结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 28 结直肠癌微创手术中的安全肠吻合术

概要

在过去几十年中，结直肠癌的微创手术被认为是一种安全的手术，其具有术前准备，抗生物预防，手术技术，手术装置和术后管理的演变。它应该详细记录所执行的技术，选择的装置，以及进行吻合术的肠道条件和促进吻合术的新技术，这可能有助于减少吻合并发症的发生，例如出血，渗漏和开裂，狭窄和瘘管对患者有害，对手术和肿瘤结果有负面影响。

28.1简介

由于过去几十年的术前准备，抗生素预防，手术技术，手术设备和术后管理的演变，结直肠癌手术被认为是一种安全的手术[1]。同时，腹腔镜结直肠癌手术表现出更好的短期疗效，肿瘤安全性和开放手术的等效长期疗效[2]。在Cadière等人于2001年首次报道机器人结肠直肠手术后。 [3]，对3名患者进行了经肛门切除术，手术机器人在治疗结直肠癌方面正在获得新兴应用。机器人结肠直肠手术提供了有利的结果，失血量少，转换率和并发症发生率降低，淋巴结收获满意，而手术时间相对较长[4]。尽管如此，在开放手术或腹腔镜手术的可比事件中仍然会出现吻合并发症，如出血，渗漏，裂开，狭窄和瘘管。

28.2吻合口出血

大多数吻合口出血是自限性的，在24小时内自发停止，不需要输血或干预。它可能在前几次排便中呈现为深色血液。然而，出血偶尔会导致血液动力学不稳定，需要输血和内窥镜，血管造影，甚至手术干预以止血。

报告的出血率由Neutzling等人进行的Meta分析。是4.2％，并且出血风险与吻合或手工缝合吻合方法之间没有显著关联[5]。肠和直肠的血液供应来自肠系膜中的进食血管，并且肠系膜中的肠系膜受累可能导致出血。因此，应充分清除肠系膜，并且在手工缝合吻合之前，应通过缝线结扎来停止任何出血，这与电灼相反。在进行吻合吻合术时，应注意将吻合器的每个肢体放置在抗肠系膜侧以防止其中的肠系膜受累。最后，缝合线应足够紧，缝线间隙应合适（约3 mm）以固定缝合线。应根据构建吻合口的肠壁厚度调整钉的高度。如果订书钉高度不够高，可能会出现出血。

28.3泄漏和开裂

结直肠手术的泄漏率取决于吻合水平，低于腹膜反折（或腹膜外）的高于腹膜反折（或腹膜内）的高度（6.6％对1.5％;总体2.4％）[6]。腹膜外吻合缺乏腹膜，其具有吸收骨盆依赖性死腔内的液体积聚的能力，并且具有患者的神经支配以呈现反映吻合口漏的腹膜征。因此，结肠直肠吻合术（大多数是腹膜外的）是最危险的，并且最容易泄漏。

尽管机械性肠道准备被认为是预防结直肠手术后并发症的重要因素，但现在人们对手术技术，预防性抗生素的使用和患者护理质量的进步提出了质疑[7]。但是，必须注意的是，在使用吻合器进行结肠直肠吻合时，直肠中存在粪便可能导致直肠残端爆裂或导致吻合失败的其他问题。

在切口处进行吻合的循环始终是关键因素。血液供应不仅提供氧气，营养素和免疫成分，还提供对吻合口愈合至关重要的细胞。在直肠癌的情况下，其中左侧结肠动脉近端的下肠系膜动脉（IMA）的高位结扎是该过程的一部分，结肠近端的循环取决于来自中结肠动脉的边缘动脉。当边缘动脉狭窄且血液供应不足时，尤其是老年人或心肺病合并症患者，这可能是至关重要的。此外，全直肠系膜切除术（TME）后直肠残余的相对缺血也是一个因素，因为其血液供应仅依赖于下痔血管。

紧张是另一个应该考虑的因素。结肠直肠吻合术之间的张力不仅损害了吻合的循环，恶化了上述血液供应的危急情况，而且还产生了可能导致吻合破裂的剪切力。男性性别和肥胖与狭窄的骨盆增加了直肠切除的难度和复杂性，并且在技术上具有挑战性，与肛门边缘不到5厘米的超低吻合的显著更高的泄漏率相关[8,9]。最后，无论是手工缝合还是通过吻合器，吻合的机械强度对于使水密和气密吻合无泄漏是必不可少的。

28.3.1防止泄漏的先进方法

由于循环在吻合口漏中起重要作用，因此优化切除边缘的灌注是很重要的。 IMA的高解剖技术用于收获病理上令人满意的淋巴结并且IMA的低结扎以保持喂养结肠直肠吻合的近侧的左侧结肠动脉显示出有利的短期临床结果[10]。虽然这项研究缺乏长期结果，有关吻合口漏的病例数有限，但需要更多的大规模随机临床试验，理论上高解剖和低结扎技术可以降低直肠癌结直肠吻合口的渗漏率，尤其是直肠癌新辅助同步放化疗后的癌症患者。

荧光成像以及吲哚青绿的静脉注射是一种新技术，用于显示在左侧机器人结肠直肠癌手术期间准备在术中形成吻合的交易线的灌注，其中低灌注是上述吻合口漏的主要因素。吲哚菁绿荧光成像的使用允许外科医生决定最佳血液灌注用于横断以构建吻合的点。一项回顾性病例 - 机器人直肠癌手术的对照研究报告称，3名患者（19％）进行了近端结肠切除点的修正，但未对所有患者的远端直肠残端进行修正，以及吻合口漏的发生率吲哚青绿荧光成像组（6％）显著低于对照组（18％）[11]。

应该防止吻合之间的张力，并且在结肠直肠癌手术期间充分动员结肠以释放张力是不可避免的重要步骤以防止吻合口漏。防水和气密吻合术是接受结肠直肠手术的外科医生的基本要求;尽管如此，应考虑缝合线的间隙（约3毫米）和钉高度（太低），以防止干扰吻合口的微循环。另外，与组织厚度相反的低钉高度可能导致吻合口破裂。
 
钉线加固可能对吻合口漏有积极影响;然而，它仍然存在争议和不确定性，因为没有强大的数据可以证明这一点。纤维蛋白胶在吻合术上的应用理论上形成了密封缝线或缝钉间隙的屏障，并保护吻合口免于漏尿，特别是腹膜外吻合术，其中没有覆盖腹膜或网膜。由Kim等人进行的一项回顾性病例对照研究。结果显示，纤维蛋白胶的使用是预防直肠癌保肛手术中吻合口漏的一个独立因素，没有肿瘤学的优势[12]。各种类型的支撑材料，包括非，半和可吸收的，提供用于吻合的中和板，以释放吻合两侧之间的张力;密封缝合线的缝隙或吻合的缝合线;增加爆破压力，这是在失败发生之前施加在吻合上的内部压力;从而减少组织撕裂，出血和渗漏[13]。在胃肠手术中使用支撑材料进行钉合或缝合线加固是众所周知的，但是没有有希望证明其在结肠直肠手术中的应用。

28.3.2预测泄漏的防御方法

防御方法无法阻止但预测吻合口漏。激光多普勒血流计是一种评估血液流向结肠和直肠的方法。在动员，分开和吻合结肠和直肠之前和之后，在近端结肠侧，吻合部位和远端直肠残端处测量血流量。直肠残端灌注减少的幅度与吻合口漏有显著相关，其中无泄漏患者的直肠残端流量减少为6.2％，而吻合口漏患者为16％[14]。

术中染色测试检查结肠直肠吻合术的水密性和气密性，提供吻合口漏的客观证据。这项检查有助于外科医生做出决定，通过额外的缝合来加强吻合术和/或创建一个结肠造口术，以防止因渗漏引起的严重并发症的发生，并降低直肠癌切除术患者吻合口漏的发生率[15]。

在直肠癌手术后排出或不排出腹膜外吻合是一个争议问题。一项针对978例患者的大型观察性前瞻性研究表明，接受直肠癌低位前切除术的患者的排尿口吻合口漏显著增加[16]。另一方面，最近的一项随机临床试验（GRECCAR 5）发现，直肠癌手术后腹膜外吻合的盆腔引流对于两个研究组的临床结果没有显著益处，无论盆腔败血症的发生率，手术发病率，再次手术率，造口闭合率或住院时间[17]。尽管如此，考虑到新辅助同时放化疗和TME治疗中下三直肠癌，导致括约肌保留率更高但吻合口漏和盆腔败血症发生率更高，骨盆引流不仅可以消除体内积液。没有腹膜吸收它的死腔，避免了TME后盆腔液的潜在污染，但也检测到吻合口漏，而骨盆中的TME后没有神经支配，表现出疼痛和腹膜征，可能会使吻合口漏失效。

转移，保护或抵抗气孔不会降低吻合口漏的发生率，但会减少泄漏的严重程度和后遗症，从而降低再次手术的发生率。在任何可能在手术过程中遇到吻合口漏的情况下，创建环状结肠造口术或回肠造口术可能是有益的。此外，作者最近发现，早期闭合造口造口可增加直肠癌患者同时化放疗和低位前切除术后造口闭合相关的并发症[18]。

28.4吻合口狭窄

吻合口狭窄的临床表现是吻合水平部分或全肠梗阻。吻合口狭窄可能是前一节提到的吻合口缺血，渗漏或裂开的后遗症。其他因素，如炎症，放射[19]，恶性肿瘤的复发和吻合的吻合方法[20]，也有助于吻合口狭窄。与手工缝合法相比，缝合结肠直肠吻合术更容易发生狭窄（8％对2％）[5]，但与回肠吻合术的吻合和手工缝合方法之间没有显著差异[21]。这是因为不仅左侧结肠的相对小口径和相对形成的粪便物质，而且在盆腔内也缺乏腹膜覆盖。结直肠吻合口狭窄的发生率在男性中也大于女性，并且反映了在狭窄的骨盆空间中手术的更多技术难度[22]。有时近端结肠的直径太小而不能进行端对端的结肠直肠吻合术，并且端对端结肠直肠吻合术是预防吻合口狭窄的理想选择。

28.5瘘管

在吻合术与皮肤，泌尿生殖道，骶前空间和阴道之间可形成不同类型的瘘管。它可以类似于吻合口狭窄，吻合缺血，渗漏或开裂的后遗症，并且可以是无意中包含阴道后壁的早期并发症，甚至在吻合期间错误地将主食放置在阴道内。它还可以通过在整块切除中对局部晚期结肠直肠癌进行额外切除相邻器官，尤其是在盆腔内，例如膀胱，阴道，子宫，输卵管，卵巢，输尿管和尿道。由于解剖关系，癌症的骨盆空间越低，瘘管发生率越高。术前新辅助放射治疗是瘘管的另一个危险因素[23]。

结论

随着术前准备，抗生素预防，手术技术，手术设备，围手术期营养支持和术后管理的改进，结直肠癌患者的结直肠手术安全性得到了改善。 仍然遇到一定比例的吻合口并发症，包括出血，渗漏或开裂，狭窄和瘘管。 应用技术和技术来优化吻合术在结肠直肠癌的微创手术中是实用的和临床上有用的，以最小化吻合并发症以及增强这些患者的短期和长期结果。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization