结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 26 腹腔镜结肠癌手术：原则和陷阱

概要

基于积累的证据，腹腔镜结肠癌切除术已成为开放手术的成功替代方案。腹腔镜技术显著降低术后发病率和死亡率，肿瘤学结果并不逊于开放性技术。在完整的结肠切除术时代，重新评估了腹腔镜技术的可行性，并且正在讨论几个技术因素。在包括韩国，日本和中国在内的亚洲国家，沿着胚胎平面和中央血管结扎的精确解剖被认为是结肠癌手术的标准程序，甚至在腹腔镜手术中也是如此。随着腹腔镜完全结肠切除术的积累，亚洲国家腹腔镜结肠癌手术的渗透率高于西方国家，结肠癌切除术的质量越来越好。同时，程序的标准化对于提高腹腔镜结肠癌手术的质量和教育受训者非常重要。在腹腔镜结肠癌切除的手术细节中，从准备和手术细节的角度来看，根据结肠癌的解剖位置存在一些差异。

26.1简介

微创手术技术已经影响了结肠癌的治疗。应用腹腔镜技术后，术后发病率和死亡率显著下降[1]。已经证明，腹腔镜结肠癌手术的肿瘤学结果并不逊于开腹手术[2-5]。腹腔镜结肠癌手术的基本原理与开放手术没有区别，无论是制作良好的手术视野，有效的牵引和反作用，沿着手术平面的精细切除等。然而，区分腹腔镜结肠的因素至关重要。从其他手术方法的癌症手术可以理解其成功。

26.2支持腹腔镜结肠癌手术的现有证据

自从第一次腹腔镜结肠切除术于1991年完成[6]以来，腹腔镜技术经常应用于结肠癌手术。在腹腔镜结肠癌手术的早期阶段，建议对腹腔镜结肠癌手术格外小心，因为肿瘤学结果的安全性尚未得到证实。 2002年，通过一项单一研究所的前瞻性随机临床试验，首次证实了腹腔镜结肠癌手术的肿瘤学安全性[7]。随后，随访了几项随机临床试验的结果，这也证明了腹腔镜结肠癌手术的肿瘤学安全性[2-5,8]。

与此同时，腹腔镜结肠癌手术的好处在短期结果中得到证实。腹腔镜技术与减少术后并发症，更快恢复肠蠕动，减少术后疼痛和降低平均住院时间有关[1,7,9-11]。

26.3具体考虑：阻塞结肠癌，联合切除术

阻塞结肠癌的管理非常具有挑战性，特别是在腹腔镜结肠手术中。阻塞性结肠癌的腹腔镜管理选择与开腹式剖腹手术没有区别。然而，由于肠道膨胀，很难在腹腔镜手术中获得工作空间。有限的工作空间可能导致较差的肿瘤学结果和术后发病率增加[12]。自膨式支架在阻塞结肠中作为手术桥梁的应用可能是另一种选择[13-15]。缓解阻塞后，腹腔镜手术可以像普通结肠癌一样进行[16]。腹腔镜技术在阻塞结肠癌中的应用应注意不要出现其他问题。基于阻塞，准备和患者状况的治疗结果的患者选择是腹腔镜手术成功的关键。

T4结肠癌的联合切除对于应用腹腔镜技术也具有挑战性[17,18]。腹腔镜技术在联合切除术中没有共同的标准。这取决于外科医生的经验和能力以及手术团队的经验。即使在经验丰富的手术团队中，也必须进行强化的术前讨论，详细设计联合切除，重建计划和患者的实际利益。

26.4完全Mesocolic切除时代的可行性，技术考虑

结肠癌完全结肠切除的主要概念包括沿胚胎发育的手术平面和中央血管结扎的急剧解剖[19]。尽管腹腔镜结肠癌手术的可行性和安全性已经在几项临床试验中得到证实，但腹腔镜结肠癌手术的技术细节和质量尚未得到彻底评估。在以往的研究中，与开放技术相比，研究的主要目的是证明腹腔镜技术的非劣效性。这些研究都没有包括外科手术本身的标准化。上面提到的成功的腹腔镜结肠癌手术试验的唯一入选标准是外科医生的病例数;没有对外科医生淋巴结清扫质量的评估过程。在完全结肠切除术的时代，已经提出了重新评估腹腔镜技术用于完全结肠切除术的可行性[20,21]。完整结肠切除术的质量被认为是重要的预后因素之一[22,23]，因此在评估腹腔镜结肠癌手术的有效性时必须考虑结肠癌切除的质量。

26.4.1患者的位置

对于腹腔镜手术，患者进行开放手术的方式没有改变。然而，在腹腔镜结肠癌切除术中，患者应该牢固地固定在桌子上，因为在手术期间可以改变患者的位置以便暴露目标解剖结构。患者的腹腔镜结肠癌手术的位置取决于肿瘤的解剖位置和手术医生的偏好。我个人更喜欢所有腹腔镜结肠癌手术的截石位置，因为它允许外科医生将自己置于患者的腿之间。

26.4.2如何制作手术野

目标解剖结构的良好暴露对于成功的手术是至关重要的。在腹腔镜结肠癌手术中，制作手术区域的关键部分是从手术区域移除小肠。在左侧结肠癌手术中，理想情况下，从Treitz韧带到骶骨海岬的结肠肠系膜的根部应暴露用于中央淋巴结清扫。

26.4.3平面解剖

完整的结肠切除术的基本组成部分是沿着胚胎发育的手术平面的清晰解剖。很好地证明，在不破坏内脏筋膜的情况下完全切除带有结肠系膜的淋巴结是改善结肠癌肿瘤学结果的关键因素[19]。同时，保留筋膜覆盖的基本腹膜后结构也很重要，以免输尿管和性腺血管受伤，并避免腹膜后结构不必要的出血。

在腹腔镜结肠癌手术中，锐利平面解剖的基本技能与开放手术完全相同：有效牵引和反作用以及逐点锐利解剖。选择平面剖面仪器是腹腔镜手术的考虑因素。带钩，刮刀或剪刀（热剪）的单极装置是一种流行的平面解剖仪器。随着技术的发展，基于能量的装置适用于平面解剖，通常是基于超声波能量的仪器。腹腔镜结肠癌手术中基于能量的装置的改进可以减少乳糜漏，减少解剖平面上的出血，并促进完整的平面解剖[24]。

平面解剖的起点是腹腔镜结肠癌手术的主要讨论要点之一，即内侧到外侧夹层，侧向内侧夹层，下方入路等。如果作者保持肿瘤学原理，模式解剖对肿瘤学结果没有影响。然而，基于对精确解剖结构的精确理解而对自己的程序进行标准化对于成功的平面解剖是至关重要的。还应考虑成功的可能性。

26.4.4中央血管结扎

中央血管结扎是完全切除结肠切除区域淋巴结的另一个重要组成部分，这是结肠癌根治性切除的重要组成部分。根据结肠癌的解剖位置，相应的进入血管应在其起源处结扎。为了腹腔镜中央血管结扎的安全性，第一步是完全暴露进食血管来源的近端部分。很难说完全暴露供血管的近端部分可以改善预防性淋巴结清扫中的肿瘤学结果。然而，从技术角度来看，在喂食血管结扎之前对血管的近端部分和起源的完全暴露对于安全手术是重要的。

与平面解剖的情况一样，用于中央血管结扎的器械的选择可以是讨论点。使用单极钩或刮刀进行解剖并使用手术夹进行血管结扎是中央血管结扎的传统方式。随着技术的发展，基于能量的装置的应用支持腹腔镜结肠癌手术的进步。从基本技术角度来看，基于能量的设备可以分为基于双极能量的设备和基于超声波能量的设备。目前基于能量的装置可以在没有机械夹的情况下连接直径达7毫米的血管[25]。这意味着在结肠癌手术期间的所有血管理论上可以在不应用手术夹的情况下被结扎和分开。根据理论指南，一些外科医生在日常实践中不使用手术夹，但大多数结直肠外科医生更喜欢在患者身边使用手术夹以尽量减少潜在的出血风险。作者应该了解先进工具的作用方式;否则，可能会出现意外的并发症。

根据手术团队的位置决定。改良的截石位置为手术团队的位置提供了多种选择。在腹腔镜右半结肠切除术期间，外科医生可以在患者的左侧或患者的腿之间，这适合于每个手术。温和的头低脚高位置可以帮助网膜和横结肠向上移位。此外，左侧倾斜位置将小肠移至左侧腹腔和骨盆，这有助于中肠淋巴结切除上消化道血管。

26.4.5保持血流与淋巴结解剖

对于完整的区域性淋巴结切除术，应结扎血管。起源的血管结扎被认为是完整的区域性淋巴结切除术的必然过程。然而，血管结扎的潜在问题源于血流的恶化。从技术角度来看，可以通过保持血流来完成完整的区域性淋巴结切除术。作为肠系膜下动脉高位结扎与低位结扎的问题的解决方案，在完全去除带有肠系膜下动脉周围的脂肪组织的淋巴结后，可以保留左侧结肠动脉。关于这一程序的安全性仍存在争议。该技术的潜在问题涉及肿瘤学安全性，因为在手术过程中可以打开带有组织的淋巴结。这是一个需要进一步研究澄清的问题。

26.5腹腔镜右半结肠切除术

26.5.1位置

患者的位置，无论是仰卧位还是改良的截石位，都应该是。

26.5.2结肠操作

关于结肠癌手术序列的一种方法是侧向 - 内侧入路，这意味着结肠操作是中央血管结扎前的第一步。相比之下，在内侧到外侧的方法中，中央血管结扎是手术的第一步，它涉及持续解剖结肠肠系膜和右侧结肠的动员。肿瘤和手术结果没有差异。

解剖的首选方法是将次要方法作为侧向 - 内侧方法的相同概念，这意味着解剖是通过操作盲肠开始的。将盲肠和末端回肠动员作为手术的第一步是识别顶骨筋膜和结肠肠系膜之间的手术平面的相对好的方法。阑尾或盲肠用于助手牵引，外科医生左手通过抓住顶叶腹膜产生的反作用提供了良好的手术视野，便于识别正确的手术平面（图26.1）。在进行腹膜切口后，应继续精确解剖至十二指肠，同时保留右输尿管和性腺血管（图26.2）。劣质第一种方法的优点是可以最小化输尿管或性腺血管受伤的机会，因为这些结构在血管解剖之前已经与结肠肠系膜分离。此外，根据我的经验，可以减少识别确切手术部位所花费的时间。


图26.1下方法的准备。 解剖是从操作盲肠开始的。 阑尾或盲肠用于助手牵引，并通过抓住顶叶腹膜与外科医生的左手产生反牵引


图26.2保留右侧输尿管和性腺血管。将回肠缩回至上方以使肠系膜附着物暴露于腹膜后;右侧输尿管和性腺血管可视化

26.5.3中央血管结扎

在腹腔镜右半结肠切除术中，回肠结肠血管蒂是开始血管解剖的解剖学标志。由助手创建的向右，向下方向的牵引可以帮助识别回肠结肠和肠系膜上血管的位置。如果在血管切除之前动员了盲肠及其肠系膜，则对回肠结肠血管的识别变得更容易。在腹腔镜手术中，具有解剖学标志 - 不仅用于识别血管解剖结构，而且用于整个手术 - 对于跟踪正确的解剖方向并最小化出错的可能性是重要的。我个人偏爱外科医生的中央淋巴结清扫位置是在患者的腿之间，图像继续朝着镰状韧带的方向移动。


图26.3回肠蒂的淋巴结切除术。回肠动脉（ICA）从肠系膜上动脉（SMA）分支

中央血管结扎的第一步是完全暴露肠系膜上静脉和相应血管的起源。为了中心血管结扎的安全性，应避免结扎由脂肪组织包围的血管。在沿着肠系膜上静脉的假想线进行腹膜切口后，需要逐层解剖以识别肠系膜上静脉。血管解剖主要集中在肠系膜上静脉的右侧，因为从完全区域性淋巴结切除术及其肿瘤学结果的观点来看，对肠系膜上动脉的淋巴结清扫没有达成共识。在肠系膜上静脉的右边缘确定回肠结肠动脉和静脉的起源，并将两个血管结扎并安全分开（图26.3）。确定了对肠系膜上管和中肠动脉的进一步解剖。在肝硬化性癌症的情况下，从完全区域性淋巴结切除术的观点来看，在中肠动脉起源周围的淋巴结清扫是重要的。然而，作者不必将中肠动脉作为常规手术来结扎。考虑到切除边缘和中央淋巴引流，只能结扎中 - 结肠动脉的右侧分支（图26.4）。


图26.4中间结肠血管左右分支的识别。 中结肠蒂使用两个收缩点向前抬起


图26.5右胃网膜血管的鉴定，用于指导胃结肠韧带的分离。必须保留沿胰腺表面的右胃网膜静脉（RGEV）。 ASPDV前十二指肠上段静脉，SMV肠系膜上静脉，MCV中间结肠静脉

胃结肠韧带的分离是一个有争议的话题。关于沿右侧胃网膜血管的解剖及其起源的争论一直存在。到目前为止，没有具体证据支持沿右侧胃网膜血管的淋巴结清扫。然而，它们可能是分离胃结肠韧带的良好指导（图26.5）。

26.5.4标本提取

解剖完成后，取出标本，进行吻合术。通过脐上相机端口伤口的扩展，可以提取标本，并以常规方式进行体外吻合。在体外吻合的情况下，需要格外小心以防止末端回肠肠系膜的旋转。因此，一些外科医生更喜欢体内吻合术，但这种技术可以在克服手术学习曲线后应用。

26.6腹腔镜乙状结肠切除术

26.6.1位置

陡峭的头低脚高位和右侧倾斜位置是从骨盆和手术区域移除小肠的第一步。为了患者的安全，将患者固定在桌子上的胸带可能是有用的。完全暴露手术区域对于确保手术质量至关重要。对于乙状结肠切除术，需要从Treitz韧带到骶骨岬的解剖学暴露。制作手术区域的技术提示是使图像在其轴线上翻转小肠，而不是聚焦在小肠本身上。通过关注小肠系膜，整个小肠可以移动到腹腔的右侧。此外，手术纱布可以为作者提供额外的帮助。当手术纱布用于暴露时，应将其应用于小肠本身，而不是在肠系膜上，以便有效暴露。

26.6.2操作结肠

同样，操作顺序是传统的争用点。横向 - 内侧入路与结肠癌切除的内侧 - 外侧入路的有效性是争论的问题。

解剖的首选方法是侧向入路。侧向进近更方便，因为重力可以在右侧位置提供自然牵引力。在阻塞或病态肥胖患者的情况下，乙状结肠本身可用作牵开器以移除小肠。结肠的操作开始于乙状结肠从左侧腹壁的自然粘附的脱离。乙状结肠 - 下行交界处是识别胚胎平面的首选位置，因为开发手术平面是相对容易的。当正确的手术平面发展时，可以沿着Gerota筋膜和降结肠之间的手术平面继续解剖（图26.6）。脾曲操作是在考虑癌症切除后吻合术的肠长度之后经历的可选程序。在脾曲操作的情况下，沿着胚胎平面的精确解剖对于进入较小的囊也是重要的（图26.7）。结肠，大网膜和Gerota筋膜之间发生了自然融合，但融合程度和结肠位置存在很大差异。脾曲操作是从Gerota筋膜操作降结肠的连续过程。通过沿着胚胎平面的精确解剖，在脾弯曲之前，当然会发现大网膜对结肠的粘附。从这一点开始，大网膜应该从结肠上脱落，然后作者就可以自然地进入小囊。通过从胰腺下缘分离结肠肠系膜和从网状横结肠分离网膜，可以实现脾曲的完全操作。


图26.6 Gerota筋膜与降结肠之间的侧向夹层。 Toldt的白线被切开，并且解剖开始于结肠系膜和腹膜后的无血管平面


图26.7脾曲操作。解剖结肠，网膜和Gerota筋膜之间的自然融合后进入小囊

26.6.3中央血管结扎

中央血管结扎是完整的结肠切除术的基本组成部分之一。在腹膜后结构上的乙状结肠附着物的内侧上进行腹膜切口是中央血管结扎的第一步。开始内侧间隙的两个优选部位是Treitz韧带和骶骨岬区域的肠系膜下静脉的内侧部分。在助手抬起肠系膜下静脉后，在肠系膜下静脉和Treitz韧带之间进行腹膜切口，沿着无血管空间继续精确解剖，这是结肠肠系膜和Gerota筋膜之间的解剖平面。进一步解剖最终将其连接到先前的解剖区域。

骶骨岬区也是开始医学解剖的好地方。在助手抬起乙状结肠肠系膜后，腹部切口与外科医生的左手进行反作用。如果在正确的位置进行腹膜切口，则会注意到腹膜下的空气吹入。之后，通过空气渗透，可以沿着发达的空间继续进一步解剖。在血管周围解剖之前，完全动员肠系膜下动脉蒂对于完全切除带有组织的淋巴结和患者的安全至关重要。内部肠系膜动脉和主动脉之间的空间解剖非常棘手，因为很难确定精确的手术平面和淋巴管，主动脉周围的神经纤维沿着肠系膜下动脉向上运动。

在乙状结肠癌手术中，肠系膜下动脉结扎的水平是高位结扎与低位结扎的争论点，直肠癌手术也是如此。高位结扎是指在主动脉分叉水平下结扎肠系膜下动脉。高位结扎的主要思想是完整的区域性淋巴结切除术[26]。相反，低位结扎是指在左肠绞痛动脉与肠系膜下动脉分叉后结扎动脉。低位结扎的想法是基于数据显示，根据动脉结扎水平和保持血液流向左侧结肠动脉以改善吻合口近端肠灌注的努力没有统计学上的显著差异[27];甚至传统的低位结扎概念也不能清除肠系膜下动脉周围组织的淋巴结。

然而，在完全去除带有肠系膜下动脉周围组织的淋巴结后，可以进行低位连接。在动员肠系膜下动脉的血管蒂后，在左侧结肠动脉的分叉水平开始血管周围切开并继续到肠系膜下动脉的起源。通过进一步解剖，确定所有命名的血管 - 肠系膜下动脉，左侧结肠动脉，乙状结肠动脉和肠系膜下静脉。然后将乙状结肠动脉和肠系膜下静脉结扎并分开，保留左侧结肠动脉，完全去除带有脂肪组织的区域淋巴结（图26.8）。完全解剖带有淋巴结的组织后的血管结扎还具有每个血管的可靠结扎和最小化由左侧结肠动脉上的血管异常引起的事故的可能性的益处。

26.6.4标本提取

通常，在用腹腔镜线性吻合器切割癌症的远端结肠后，提取样本以用于癌症的移除和用于吻合的准备。可以根据外科医生的偏好来确定提取部位。从美容和技术问题的角度来看，用于标本提取的Pfannenstiel切口有几个好处。与中线切口相比，Pfannenstiel切口后切口疝的发生率较低。此外，在乙状结肠中切除肿瘤后，可以在直视下进行端对端吻合术。因此，可以减少手术时间，因为作者不必再次制作气腹用于吻合术。

26.7腹腔镜左半结肠切除术

26.7.1位置

头低脚高和右侧倾斜位置有助于从手术区域移除小肠。与乙状结肠癌手术一样，从Treitz韧带到骶骨岬的肠系膜暴露是必不可少的。


图26.8左结肠血管。 IMA下肠 - 肠动脉，IMV肠系膜下静脉，SA乙状结肠动脉

26.7.2操作结肠

对于左半结肠切除术，脾曲的完全操作是必不可少的步骤。 即使在脾曲癌的情况下，也应动员整个降结肠以获得足够长度的吻合。 降结肠的操作与乙状结肠癌手术完全相同。 然而，在脾曲时，应考虑网膜的切除边缘。 在进入小囊后，考虑切除边缘将大网膜分开。

26.7.3中央血管结扎

由于目前还没有达成共识，因此很难讨论脾脏曲癌的中央血管结扎。 淋巴结清扫的范围是进一步研究的问题。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization