结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 25 CME术后病理评估和手术标本质量

概要

手术质量最近已成为结肠癌管理的重要课题。对于高质量的手术来说，整块切除和切除足够区域的结肠和结肠系膜都是必需的。通过病理评估评估手术质量，包括解剖平面的形态学评估，结肠切除的长度，肠系膜动脉与结肠的高关节血管结扎的长度，以及研究的淋巴结的数量。形态学评估是解剖平面的定性测量，平滑解剖可以有助于良好的预后。其他措施是定量的，反映结肠和结肠系膜切除的区域。足够的切除区域不仅可以导致良好的预后，还可以准确分期结肠癌。在本节中，作者讨论了手术质量与病理评估之间的关系，突出了亚洲国家D3解剖与西方国家完整的结肠切除术（CME）之间的差异。对于预测结肠癌的预后，精确估计肿瘤深度也是至关重要的。特别是，区分T4病变与T3病变至关重要，因为前者是疾病复发的潜在危险因素。但是，准确的诊断很困难。作者介绍了作者的病理检查方法，以区分这些病变。

25.1简介

结肠癌的手术质量是一个热门话题[1]。在日本，结肠癌的根治性切除是根据日本癌症结肠癌学会（JSCCR）[2]的指南进行的。在水平方向上切除的结肠和结肠系的区域由供给肿瘤的动脉和结肠系膜中的淋巴网络决定。供给肿瘤的动脉根部与根部周围的淋巴结一起沿垂直方向移除。这就是所谓的日本D3解剖。相比之下，自Hohenberger等人的研究结果发表以来，完整的结肠切除术（CME）在西方国家被认为是重要的。 [3]。 CME的概念包括形态完整的结肠系膜和足够的结肠和结肠系膜切除术。西方国家的一些回顾性研究报道，CME后的预后优于传统结肠癌手术后的预后[4,5]。现在认为有必要对西方国家的结肠癌手术治疗进行标准化，日本D3解剖因其有希望的结果而在这方面备受关注[6]。然而，CME和日本D3解剖的概念的不同之处在于CME需要更广泛的移植和更长的结肠切除。通过病理评估评估手术质量。在本节中，作者比较了CME和D3解剖之间使用的病理评估技术和标本质量。

25.2 结肠系膜的病理学评估

对结肠系膜的病理学评估通常基于四个领域：（1）解剖平面的形态学评估，（2）结肠切除的长度，（3）肠系膜动脉与结肠的高束缚血管结扎的长度，和（ 4）研究的淋巴结数（NLNS）。形态学评估反映了结肠表面和结肠表面切除的质量，而结肠切除的长度，与结肠高度关系的长度和NLNS反映了切除的结肠和结肠系统的区域。将结肠与结肠癌一起整块切除可以精确分期结肠癌并改善预后。

25.2.1解剖平面的形态学评估

根据手术标本中解剖表面的状况（图25.1）对解剖平面的形态学评估进行分类如下：

•结肠系膜的平面：优质的手术，具有完整的结肠光滑表面

•结肠内的平面：中等质量的手术，在中肠结肠中没有到达固有肌层的破坏

•肌肉固有平面：质量差的手术，暴露固有肌层

West等人。 [7]根据MRC CLASICC试验方案[8]，使用上述分类来研究解剖平面与结肠癌预后之间的关系，并且此分类已被广泛用于评估术后解剖表面。结肠癌。 West等人。报道标本中完整平滑的平面与预后良好有关。在D3解剖中常规保持平滑的解剖平面，并且术后形态学评估在日本并不常见。然而，Kobayashi等人。 [9]报道D3切除与CME之间关于标本的平面状况没有显著差异。

作者确定了两篇有关整合结肠系膜切除术效果的有趣报道。 Culligan等。 [10]报道了结肠系膜中丰富的淋巴网络。但是，高等人。 [11]发现结肠系膜与腹壁之间没有直接的淋巴连接，提示内脏筋膜可作为肿瘤细胞的屏障。他们将纳米碳黑染料注入肿瘤周围的浆膜下层，染料的残留物存在于结肠系膜中，但不存在于与结肠系膜相邻的腹壁中。他们还报道了在体外实验期间没有肿瘤细胞通过筋膜。这两份报告表明，CME或D3解剖允许在结肠癌中完全切除癌细胞。

在CME之后评估解剖平面时已经注意到一些问题。一个问题是分类是基于病理学家的主观评估。 Munkedal等人。 [12]报道病理学家对解剖平面的分级存在显著差异。另一个问题是，综合征平面中手术的良好预后是从受各种混杂因素影响的回顾性研究中推断出来的。需要一项前瞻性观察性研究，其中定义了详细的分类标准，以确定形态学分类对预后的影响。

25.2.2水平方向切除的结肠长度

为了进行高质量的手术，重要的是切除足够长度的结肠，以便移除在结肠或结肠中漂浮或扩散的癌细胞。待切除的结肠系膜区域由切除的结肠长度和结肠高位的长度估算（图25.2）。足够长度的切除结肠意味着在水平方向上有足够长度的切除的结肠系膜。据报道，肿瘤细胞可以扩散的结肠系膜中有丰富的淋巴网络;因此，必须去除结肠系膜。 “10厘米规则”传统上用于日本的结肠癌手术。该规则建议切除肿瘤的近端和远端10cm的结肠。在第7版日本结肠直肠癌分类中，对应于英文版的第2版[13]，要切除的结肠长度由供给肿瘤的动脉决定。 CME切除结肠的长度往往比D3解剖更长[9]，但似乎没有定义CME中切除的结肠的强制性长度。因此，尚不清楚需要移除多长的结肠以提高亚洲和西方国家的生存率。 JSCCR正在进行一项前瞻性观察性研究，以澄清应切除的结肠的适当长度（Clinicaltrials.gov identifier，NCT02938481）。


图. 25.1


图25.2对结肠系膜切除区域的评估。 （a）与结肠的高关系长度。 （b）切除结肠的长度

25.2.3结肠高位的长度：垂直方向切除

在西方国家，使用与结肠高关系的长度来评估在垂直方向上切除的结构区域。然而，在D3解剖中，垂直方向上的结肠系膜的顶部对应于供给肿瘤的动脉的根部。因此，要切除的结肠的长度由血管解剖结构确定，并且在日本不常规测量。有趣的是，Kobayashi等人。 [9]报道D3解剖中与结肠高关系的长度与CME相似。

D3解剖需要切除供血动脉的根部和顶端淋巴结。这不仅有助于准确评估淋巴结转移，而且有助于更好的预后。 Kawada等。 [14]研究了心尖淋巴结转移对癌症特异性死亡的预后影响。基于第七版TNM分类的顶端淋巴结转移和它们的预后模型的组合提高了III期结肠癌预后的辨别能力。此外，Kotake等人。 [15]报道接受D3解剖的患者预后好于接受D2解剖的患者。 Kotake等。对JSCCR数据库中确定的3425例pT3或pT4结肠癌患者进行了回顾性倾向匹配分析。在该研究中，接受D3切除的患者的总体存活率显著提高（风险比0.814,95％置信区间0.734-0.904），因此D3解剖现在是日本cT3或cT4结肠癌的标准治疗。一项随机对照试验比较了D3切片（CME加中心血管结扎）与D2切除术的预后，目前正在中国进行[16]。

25.2.4研究的淋巴结数量

小NLNS被认为是结肠癌复发和预后不良的危险因素。 NLNS反映了切除的结肠系膜区域和淋巴结评估的准确性。如前所述，结肠和结肠系膜切除不充分会增加肿瘤复发的风险，因为肿瘤细胞可能残留在未切除的结肠系膜中。

淋巴结评估的准确性已经争论了很长时间[17]。对淋巴结的评估不充分可能具有阶段迁移效应，并且使患者有机会接受辅助化学疗法的高风险。在日本，在用福尔马林固定之前，外科医生经常从原始样本中检索淋巴结，这与西方国家使用的淋巴结采集程序不同。

在II期结肠癌中，小NLNS被认为与预后不良密切相关。 Caplin等。 [18]报道了小型NLNS对结肠癌患者生存的影响，并确定NLNS <6是预后不良的因素。从那时起，已经报道了各种截止值。美国临床肿瘤学会建议准确分期需要> 12个淋巴结，NLNS <6的患者应考虑辅助化疗[19]。根据欧洲肿瘤内科学会的报告，NLNS <12是复发的危险因素[20]。与JSCCR指南[2]一样，这些建议也表明NLNS <12是疾病复发的风险因素。

淋巴结比率（LNR），即转移淋巴结与NLNS的比率，被认为是III期结肠癌的重要预后指标。伯杰等人。 [21]报道，LNR降低可提高5年总生存率，无病生存率和癌症特异性生存率。

许多报告强调了小型NLNS /高LNR与预后不良之间的关联。然而，据报道NLNS受许多临床病理因素的影响，包括年龄，性别，肥胖，肿瘤位置，手术方法，肿瘤浸润深度，分化和检查程序。在这些因素中，大多数报告都提到了患者年龄与NLNS之间的关联，NLNS的预后影响在老年患者和年轻患者之间可能不同[22]。已经提出了几种NLNS的截止值，范围从6到40，并且尚未达成共识。然而，NLNS <6是研究中常见的不良预后因素，截止值12是II期结肠癌的代表性[19,20]。作者的数据包括在2001年至2008年间手术治疗的177例II期结肠癌患者，显示NLNS <12和NLNS≥12之间无复发生存率（RFS）和癌症复发率的显著差异（图25.3） 。 NLNS <12的患者的5年复发率和RFS率分别为0.34和0.53，NLNS≥12的患者（P值均<0.001）分别为0.08和0.81。

25.3肿瘤深度的病理学评估

对肿瘤深度的精确评估对于预测预后也是重要的，并且区分T4a病变与T3病变尤其重要。
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根据TNM分类，T4a病变患者的预后较T3患者差[23]。在亚洲国家也发现了同样的模式[24]。作者的数据包括2001年至2008年间治疗的302例T3或T4a结肠癌I-III期患者，显示T3患者和那些患有T3疾病的患者的RFS（P = 0.011）和癌症复发率（P = 0.001）存在显著差异。患有T4a疾病（图25.4）。 T3疾病患者的5年RFS和复发率分别为0.74和0.17，T4a疾病患者为0.57和0.38。

然而，难以准确地诊断T3或T4病变。在这里，作者介绍了患有T4a乙状结肠癌的患者。在作者的机构，为了获得精确的诊断，肿瘤通常切开5毫米，切除的节段


图25.3 NLNS <12且NLNS≥12的患者无复发生存和癌症复发


图25.4 T3和T4a病患者的无复发生存和癌症复发


图25.5（a）将肿瘤切成5mm切片。 （b）切片肿瘤标本按顺序排列，肉眼观察，然后用显微镜检查。 （c）可以看到肿瘤细胞首先在宏观上侵入所研究的浆膜，然后在显微镜下（图25.5a-c）。 在作者的患者中，可以看到肿瘤侵入图25.5b所示的第四个标本中的结肠浆膜。 如果确定肿瘤深度有困难，作者使用维多利亚蓝和苏木精生长素进行双重染色以鉴定结肠浆膜。 图25.5d中的箭头表示结肠浆膜中的染色弹性纤维，证实肿瘤细胞已侵入浆膜。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization