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[病历讨论] 结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 24 JCOG0404

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发表于 2019-3-14 10:21:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概要

尽管已经提出腹腔镜手术与开放手术相比的益处,但是接受腹腔镜手术治疗需要日本D3解剖的结肠癌的患者的长期存活仍不清楚。进行了一项随机对照试验,以确定腹腔镜手术对开放手术的非劣效性。就II期或III期结肠癌患者的总生存率而言,腹腔镜D3手术并非不如开放式D3手术。然而,由于两组的总体生存率相似且优于预期,腹腔镜D3手术可能是经验丰富的设施中II期或III期结肠癌患者的可接受治疗选择,只要考虑到关注患者的情况。腹腔镜手术的临床劣势。

24.1现在总是由过去决定

现代外科医学的建立是几百年来积累的观察和实验的结果。 Halsted [1]称之为“激进”手术的概念,通过将局部复发作为不完全手术的指标,为癌症手术领域做出了贡献。他认为切除复发风险的组织没有足够的边缘,因为美容原因(即女性的外表)是“错误的善意”[2]。

24.2淋巴结清扫理论

然而,Halsted没有触及淋巴流的概念,而对于结直肠癌,Miles [3]和Moynihan [4]于1908年开始进行根治性手术.Miles将直肠切除的主要目标定为淋巴结清扫术来自病变的方向:向上,向下和横向。相比之下,Moynihan [4]认为癌症手术意味着淋巴系统本身的切除,并提出了肿瘤供血动脉的高位结扎。作为基于对淋巴流动理解的实践,这两种手术都在癌症手术史上留下了重要的足迹。即便在今天,100多年后,日本外科医生根据淋巴流理论进行淋巴结清扫术。

24.3结直肠癌外科治疗标准

结直肠癌的外科治疗标准是结肠直肠切除术和淋巴结清扫术。在日本,根据日本结肠直肠癌学会提出的“日本结直肠癌分类”[5]和“结直肠癌治疗指南”[6],“D3淋巴结清扫术”已作为标准治疗进行,并在全球范围内展示了最高水平的结果[7]。这个过程主要涉及“通过用筋膜包围它们并将它们沿胚胎筋膜分开来整体切除肠道与肿瘤及其淋巴流周围的淋巴结。”开放手术已成为结直肠癌的标准程序。 [8]。

24.4最小化的进展

近年来,与Halsted的手术相比,癌症手术已经取得了显著的进步,外科手术本身已朝着最小化方向发展。广泛提倡尽可能减少对患者身体的物理创伤的微创治疗,并且用于结肠直肠癌的腹腔镜手术是这种治疗的主要实例。因为腹腔镜手术能够在扩大的视野下显现显微切割,最小化腹壁损伤,以及在体腔内的生理环境中操作,所以在过去的25年中,它作为一种危害较小的手术已经变得普遍。

在美国和欧洲,结肠癌腹腔镜手术被认为是一种标准治疗方法,并且比开放手术具有一些益处,包括减轻疼痛,改善术后肺功能,减少术后肠梗阻,改善伤口感染发生率,恢复更快,以及住院时间短。除了这些短期结果外,腹腔镜结肠癌手术后的长期结果与开放手术后的结果相当,正如几项随机对照试验(RCTs)[9-14]所证明的那样。

自从日本的保险公司(即截至2002年)开展了针对晚期癌症的腹腔镜手术以来,超过60%的晚期结直肠癌手术已经通过腹腔镜进行[15]。在治疗结果方面,欧洲和美国的几项大规模随机对照试验(COST试验[9,10],CLASICC试验[11,12]和COLOR试验[13,14])均无显著差异晚期癌症患者腹腔镜手术与开腹手术的生存率和复发率这些结果可能有助于日本腹腔镜手术的迅速普及。然而,这些试验是在美国和欧洲建立现行标准程序之前进行的,即完全用中央血管结扎进行的结肠切除术。这些试验也有一些局限性:病理分期为0-I的肿瘤患者的前部分很高(21-37%);一些试验中包括直肠癌;并没有明确淋巴结清扫的程度[9-14]。在CLASICC试验[11,12]中,该试验在27个设施进行,包括32名英国外科医生,794名结直肠癌患者被登记并随机分配到腹腔镜手术或开放手术,比例为2:1。当英国临床病理学家Philip Quirke随机提取162个切除的标本并使用他们自己的量表分析前面提到的CME和CVL的程度时,75%接受D0-D1手术,25%接受D2,并且没有D3病例手术(个人通讯,2011年7月)。

日本使用的D3解剖技术强调解剖淋巴结清扫,定义为肿瘤供血动脉根部淋巴结的解剖和待切除的大肠的纵向长度。相比之下,完整的结肠切除技术强调保留手术切除和中央血管结扎的解剖平面。虽然这两个概念不同,但淋巴结清扫的目的和程度是相似的。从理论上讲,鉴于相同的基本原则,这些技术的结果应该是等价的[16]。

日本临床肿瘤学组(JCOG)0404试验是一项RCT,旨在评估通过腹腔镜途径进行的D3切除是否在整体存活方面不是通过开放途径进行相同的解剖[17]。为了克服先前试验的局限性,研究人群仅限于临床II / III期结肠癌患者。此外,该方案中规定了详细的外科手术程序。所有患者都必须进行D3切除,必要时可以进行额外的淋巴结清扫。该试验的短期结果表明腹腔镜结肠癌手术比开放手术更有益[18]。

24.4.1 JCOG0404的短期结果

JCOG0404始于2004年,比欧洲和美国晚了10年。该试验涉及30名经验丰富且经过认证的外科医生。资格标准包括以下内容:组织病理学诊断为结肠直肠癌的患者;肿瘤位于盲肠,升结肠,乙状结肠或直肠乙状结肠; T3或T4不侵入其他器官;淋巴结转移分为N0-N2和M0;肿瘤大小≤8厘米;年龄在20到75岁之间。在手术前将患者随机分配到开放手术(OP)组或腹腔镜手术(LAP)组。当通过切除标本的组织学检查确认病理性III期癌症时,辅助性化学疗法作为罗斯威尔公园纪念研究所的三个疗程[8]氟尿嘧啶方案[19](通过推注静脉内输注500 mg / m2)进行。第1,8,15,22,29和36天和甲酰四氢叶酸(250mg / m 2,在第1,8,15,22,29和36天静脉滴注2小时)。主要结局指标是总生存期(OS),试验所需的患者数量为1050。

ASCO2012报告了该试验的短期结果。从2004年10月到2009年3月,1057名患者被分配到OP组(n = 528)或LAP组(n = 529)(图24.1;表24.1)。 LAP组中有29名患者转为OP组(5.4%:技术原因,2.3%;开放手术适应症,2.8%;并发症,0.4%)。从LAP到OP的5.4%转化率约为国外临床试验中观察到的率的1/4 [18]。虽然与OP组相比,LAP组出血量较少(中位数,30 mL vs 85 mL; p <0.0001),LAP组手术时间延长52 min(中位数,211 min vs 159 min; p <0.0001;表24.2,24.3和24.4)。根据解剖淋巴结的数量评估,两组在根治性夹层的程度上没有显著差异(p = 0.41)。在术后过程中,与OP组相比,LAP组的胃肠功能恢复更快,住院时间更短(两者中p <0.0001)。 LAP组伤口相关并发症的发生率显著降低(p = 0.007)。此外,两组之间其他并发症和院内死亡率的发生率无显著差异。这些结果表明腹腔镜完全结肠切除治疗II / III期结直肠癌可以安全地进行,腹腔镜和开放手术之间的根治性切除程度没有差异。在该试验中,使用手术视野的照片进行质量控制,并且通过中心评估的结果显示99%的受试者经历了D3 [20]。此时,如果在2014年完成的JCOG0404的初步分析中证实了对OS的非劣效性,则LAP被认为是结直肠癌的新标准治疗方法[18]。

24.4.2新程序需要仔细和公平的评估

在收集了1057名患者的数据后,该试验的最终分析于2014年8月进行,具体如下:

1.jpg
图. 24.1

表24.1患者特征(n = 1057)
t1.jpg

表24.2操作细节
t2.jpg

表24.3病理结果        
t3.jpg

表24.4晚期并发症(2-4级)
t4.jpg

&#8226;如果没有证明非劣效性......

&#160;由于零假设“腹腔镜手术的效果不如开放手术的效果高于非劣效性边缘”不能被拒绝,开放手术仍将是标准手术。

&#8226;如果证明非劣效性......

&#160;由于本研究中腹腔镜手术假设的微创性与预期结果没有显著差异[18],腹腔镜手术将取代开放手术并成为标准手术。

24.4.3 JCOG0404的主要结果

该试验的长期结果发表在2015年胃肠癌研讨会(ASCO-GI 2015)[21]。 OP组发生两例与治疗相关的死亡;一名患者在手术后7天死亡(可能是由于心肌梗塞),另一名患者在术后化疗期间死于发热性中性粒细胞减少,肺炎,腹泻和胃肠道出血。一名患者在住院期间死亡,因此被排除在不良事件分析之外。 2-4级晚期并发症的发生率为11.3%(OP为12.5%,LAP为10.1%)。晚期并发症包括便秘(OP为6.0%,LAP为4.4%),腹泻(OP为2.9%,LAP为2.7%),麻痹性肠梗阻(OP为1.2%,LAP为1.7%),小肠梗阻(3.1%) OP中,LAP为2.1%)。

随机化后所有患者的中位随访时间为72.8个月(IQR 61.1-72.8)。在2014年3月27日的最后一次随访时,1057名患者中有128名(12%)死亡(OP组528名患者中有62名(12%),LAP患者中529名患者中有66名(12%)组)。 60名患者(OP患者36名,LAP组28名患者)在入组后5年内失访。 OP组的5年总生存率为90.4%(95%CI,87.5-92.6),91.8%(89.1-)

93.8)在LAP小组中。 LAP与OP的总生存率的风险比(HR)为1.06(90%CI,0.79-1.41;单侧p为非劣效性= 0.073;图24.2);腹腔镜手术并不逊于开放手术。在1045名接受手术的患者的敏感性分析中,腹腔镜手术与开腹手术的总体生存率为1.03(0.77-1.38,单侧p为非劣效性= 0.057)。无复发生存率如图24.3所示; 1057例患者中有228例(22%)复发或死亡(OP组528例患者中111例(21%),LAP组529例患者中117例(22%))。五年复发 -

随机化后数年

3.jpg
图24.3 RFS
OP组的自由生存率为80%(95%CI:76.0-82.9),LAP组为79%(75.6-82.6)。腹腔镜手术与开腹手术无复发生存率的HR为1.07(95%CI:0.82-1.38)。 OP组520例患者中有89例(17%),LAP组101例(19%)患者在R0切除后复发。在这些患者中,OP组39例(44%)和LAP组40例(40%)肝转移,OP组10例(11%),LAP组16例(16%)有腹膜转移, OP组31例(35%),LAP组33例(33%)肺转移,OP组12例(13%),LAP组15例(15%)有淋巴结转移。对性别进行亚组分析(男性gery。事件数量不足,因为两组的治疗结果均比预期好10%以上,自10年前试验开始以来复发和转移手术进一步发展。

24.4.4进行腹腔镜手术时要考虑的患者因素,肿瘤因素和设施因素

在JCOG0404复发模式的亚组分析中,在调整患者特征后,在pT4,pN2或BMI> 25的患者亚组中,与OP组相比,LAP组的OS和RFS均显著降低。关于腹腔镜手术,手术期间使用镊子和气腹进行手术可能会影响长期外出

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图24.4总生存的亚组分析

24.5开放手术会存活吗?

它目前是个性化医疗的时代,外科癌症治疗也必须针对个别患者量身定制。随着手术适应症的数量增加以及化疗的显著进步,对外科医生的需求也在增加。腹腔镜手术是一种创新手术,毫无疑问,它已经带来了结肠直肠癌手术的重大变化。无论JCOG0404的结果如何,腹腔镜手术的进展都不会停止。由于腹腔镜手术和开放手术都是必要的手术,因此都不应排除。相反,外科医生应该找到将两者纳入治疗计划的方法。

24.6结肠癌手术的未来

尽管JCOG 0404的总体结果表明开放手术应该是结直肠癌的标准治疗方法,但腹腔镜手术应该被认为是基于OS和RFS结果的可行替代方案。在手术前应向患者正确解释两种手术的优缺点。即使腹腔镜手术取代开放手术并成为未来的标准治疗方法,这也可能与Halsted [2]描述的“错误的善意”相对应,而没有微创的实际临床益处。实际上,与非劣效性边缘相比,微创(出血少55毫升,住院时间缩短1天)没有实际的临床益处(缝合失败/肠梗阻无差异,手术时间延长约1小时) ,术中器官损害加倍)[21]。在JCOG0404之后,需要制定优先考虑患者利益的策略,以及在考虑结肠癌患者的治愈性手术时对每个程序的限制的认识。

参考:Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization
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