结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 23 日本D3解剖

概要

日本结肠癌的手术实践的特点是基于阶段的淋巴结切除术，该淋巴结切除术是根据淋巴结清扫程度的长期解剖学分类标准化的。在日本结肠直肠癌分类中，淋巴结切除术的统计学程度用D数表示。术语D3适用于淋巴结切除术的类型，其中进行所有三个区域淋巴结定位（即，结肠周的，中间和主要）的完全解剖。关于肠切除的最佳范围，在距离肿瘤边缘10cm处的10cm规则或肠切除术长期以来一直用于常规临床实践。 D3解剖是cT3和cT4结肠癌以及所有患有淋巴结病的结肠癌的标准程序。根据日本的一项全国性调查，II期和III期结直肠癌患者的D3夹层率随着时间的推移从2001年的58％增加到2010年的75％; 2005年日本指南的出版可能加速了这种增长。虽然文献中经常使用术语D3解剖和完全结肠切除术，但应注意一些重要的差异，包括肠切除的范围和治疗结节外淋巴结。 2013年，一项国际前瞻性队列研究（国际前瞻性观察队列研究，针对结肠癌的最佳肠切除范围和中心自由基：T-REX研究; ClinicalTrials.gov NCT02938481）启动。通过包括T-REX研究在内的国际倡议，在不久的将来，人们非常期待标准化淋巴结切除以优化结肠癌手术。

23.1简介

全直肠系膜切除术（TME）概念的发展和采用显著降低了局部复发率和提高了生存率[1,2]。关于TME肿瘤学益处的临床证据已经使外科医生对结肠癌的质量有了意识，最近，国际上对延长手术的兴趣日益增加，包括日本D3解剖和完全结肠切除术（CME）。 。最近有关结直肠癌辅助化疗临床试验的报道显示，与西方国家相比，日本的生存率较高[3,4]。以日本采用的精心收获淋巴结的D3切片和病理实践为特征的外科手术可能是其重要原因。通过D3解剖完全去除区域淋巴结有助于通过根除未检测到的肿瘤细胞并通过提高淋巴结评估的准确性来减少癌症复发并提高存活率，这有助于适当选择需要辅助化疗的患者。

在日本，人们已经充分认识到并非所有结肠癌都需要D3解剖，并且淋巴结切除术的最佳程度根据术前和术中肿瘤分期而有所不同。日本结肠癌的外科手术可以通过基于阶段的淋巴结切除术来表征，该淋巴结切除术基于对淋巴结切除术的程度的长期解剖学分类而标准化。自1977年以来，由日本结肠直肠癌学会（JSCCR）发布的日本结直肠癌分类，现已发布第八版，在确定淋巴结位点和范围方面一直发挥着重要作用。淋巴结切除术优化结直肠癌的手术治疗。

23.2结肠癌区域淋巴结的分类

在日本结肠直肠癌分类中，来自结肠肿瘤并进行淋巴结切除术的区域淋巴结定义为周围淋巴结，中间淋巴结和主要淋巴结（表23.1，图23.1）。

表23.1基于日本结直肠癌分类的结肠癌区域淋巴结分组系统


表23.2显示了根据国家登记的淋巴结转移的发生率


SMA肠系膜上动脉，IMA肠系膜下动脉，LN淋巴结

日本（2000-2004，JSCCR）。在结肠癌中，转移的发生率在冠状淋巴结中最高，其次是中间淋巴结和主要淋巴结。根据关于D3淋巴结切除术的文献，据报道主要淋巴结转移发生率约为1-8％[5]。在接受D3淋巴结切除术治疗右侧结肠癌的患者中，跳跃转移的发生率（即没有中间节点受累的阳性主要淋巴结）据报道为1.6％[6]。

肠切除的最佳程度与作者如何定义区域性周围淋巴结密切相关，由于存在转移风险，应切除淋巴结。目前，在结肠周的区域没有区域淋巴结的标准化国际标准。根据肿瘤 - 淋巴结转移（TNM）分类，根据其临床意义，所有的周围淋巴结都被视为区域淋巴结，没有范围的定义[7]。

在日本，10厘米规则，或距肿瘤边缘10厘米的肠切除术，已被用于常规临床实践，假设这将确保不会留下阳性的周围淋巴结[8,9]。在2006年，已经引入了另一个标准，用于定义接受淋巴结切除术的区域性周围淋巴结


图23.1结肠癌区域淋巴结的分类

表23.2根据淋巴结分组系统的淋巴结转移发生率


日本结直肠癌分类为改良的10厘米规则[10]。根据这个定义，供血动脉的分布分为四种类型（图23.2），它们决定了区域淋巴结区域。更具体地，除了单个病例之外，新采用距离主要供血动脉5cm处的肠切除，其中主要供血动脉的入口位于原发性肿瘤处。如果主要供血动脉旁边的血管拱廊进入肿瘤区域10厘米以内，则认为它是主要的供血动脉。

23.3 D号的概念

在日本结肠直肠癌分类中，淋巴结切除术的解剖范围用D值表示（表23.3，图23.3）[10]。术语D3适用于淋巴结切除术的类型，其中进行所有三个区域淋巴结站（即，周缘，中间和主要）的完全解剖。

对于左侧结肠癌，划分中间淋巴结和主淋巴结站的解剖标志（即，左侧结肠动脉）允许外科医生清楚地区分D2和D3（图23.4）。另一方面，对于右侧结肠癌，没有解剖结构作为中间和主要淋巴结站之间的边界（图23.5）。关于右侧结肠癌的D2和D3解剖之间的区别，应该注意的是，在两种手术中，结肠静脉在其起源处与肠系膜上静脉（SMV）结扎。在D3程序期间，整体解剖沿SMV轴线的脂肪组织，以便在结扎喂食的结肠动脉之前实现主节点的完全切除。在D3手术期间可能暴露SMA壁的一部分，但是通常，沿着SMA的淋巴结切除术不是常规的，只要主要淋巴结没有严重受累。


图23.2根据日本结肠直肠癌分类修订的10厘米规则，第8版（2012年）的结肠癌区域性周围LNs。 在改良的10厘米规则下，根据与肿瘤的距离以及可分为四种类型（a-d）的主要供血动脉的位置确定肠切除的近端和远端水平。 这个规则确保切除所有的结肠周的

表23.3日本结肠癌和直肠癌定义的结肠癌淋巴结清扫程度分类


RX无法评估淋巴结切除术的程度

D0结肠周围淋巴结的不完全解剖

D1完全切除结肠周围淋巴结

D2完成结肠周围和中间淋巴结的解剖

D3完成所有区域淋巴结的解剖

23.4日本D3解剖的外科指征

根据阳性淋巴结的发生率和分布情况，淋巴结切除术的最佳范围根据区域内术前LNs确定，以橙色突出显示。 （a）在肿瘤附近有一条供血动脉; （b）距离肿瘤10厘米内只有一条供血动脉; （c）距肿瘤10厘米处有两条供血动脉; （d）当距离肿瘤10厘米内没有供血动脉时，最靠近肿瘤的动脉被视为其供血动脉。 LN淋巴结临床表现和关于肿瘤浸润深度和淋巴结状态的术中发现（图23.6）。在日本，D3解剖是cT3和cT4结肠癌以及所有患有淋巴结病的结肠癌的标准程序。考虑到大约1％的人群在主要淋巴结中有转移并且术前淋巴结转移的诊断准确性并不总是令人满意，日本指南允许外科医生对临床T2结肠患者进行D2或D3解剖癌症[11]。

随机对照试验证明D3解剖的生存获益和临床价值可能难以实施，目前尚无法获得。基于倾向评分的预后分析，该评分使用日本结肠癌的前瞻性注册，大规模，多中心JSCCR数据库，显示D3切除在pT3和pT4结肠癌患者中具有显著的生存优势，估计总生存率的风险比为0.8（95％置信区间，0.7至0.9）[12]。此外，尽管淋巴结切除术的预后意义在转移性结直肠癌的背景下存在争议，但多中心回顾性研究报道，D3切除的原发性肿瘤切除术可以提高生存率[13]。另一方面，使用JSCCR多中心数据库的类似分析未能证明D3解剖对pT2结肠癌患者的预后价值[14]。


图23.3分类结肠癌淋巴结清扫程度的图式


图23.4左侧结肠癌的D3淋巴结切除术

根据日本的一项全国性调查，II期和III期结直肠癌患者的D3解剖率随着时间的推移从2001年的58％增加到2010年的75％; 2005年出版的指南可能会加速这种增长[15]。

23.5日本D3解剖与CME之间的差异

                                
图. 23.5  


图. 23.6  

首先，沿着胚胎平面进行清晰的解剖学解剖，保留完整的结肠系膜内脏筋膜是CME手术的主要概念。毋庸置疑，这个概念是基于流行的TME概念引入的，其涉及沿着直肠系膜固有层的清晰解剖，如Heald等人所述。 [1,2]应该强调的是，CME手术需要近端血管结扎，但没有指明进食血管起源的解剖;因此，Hohenberger等人的原始文章。术语中央血管结扎术（CVL）与CME一起使用[16]。另一方面，日本D3解剖的概念是根据肿瘤的位置移除所有区域淋巴结站，其包括移除供血动脉（主要节点）周围的淋巴结。

其次，应该认识到在这两个程序之间切除的肠长度的差异。在日本，如前所述，要切除的肠的长度是根据哪个周围的淋巴结应该被视为区域来确定的。在这方面，CME技术更加激进，因为它包括移除超出10厘米边缘的附近血管拱廊。因此，日本D3标本明显被证明比CME标本短得多，尽管从高血管系到肠壁的距离相等，导致肠系膜数量减少[17]。

注意，在日本D3解剖的概念下，只有进入区域性周围区域的主要进食血管被认为是切除目标的重要因素。例如，对于位于中升结肠或结肠肝曲处的肿瘤，结扎中间结肠动脉（MCA）的根并在CME手术中解剖;而在D3解剖过程中，通过保留MCA和MCA的左分支去除主要淋巴结，并且在其起源处连接MCA的右分支。

第三，中央淋巴结切除术在原始CME中比在日本D3解剖中更为广泛;换言之，在针对位于结肠肝弯曲处的癌症的CME手术期间，进行胸腺外膜淋巴结（即，胰腺头部和胃网膜上）的解剖[16,18]。考虑到通过胃结肠干周围的淋巴网络传播的超结肠癌的可能性，因此在日本的专业机构中切除基底和胃网膜淋巴结是常规做法。然而，病理学证实该区域的转移很罕见;因此，今天在任何日本机构都没有常规解剖这些外膜间淋巴结。同样，作者目前不执行动员十二指肠和胰头的Kocher动作，以暴露SMA的起源，用于不侵入其他器官的肿瘤，如胰腺或十二指肠，以及有肿瘤的主要淋巴结区域以外的大量淋巴管扩张。

23.6正在进行的国际前瞻性队列研究

在日本D3解剖和CME加CVL中，被认为与良好的手术结果相关[6,19]，采用了主要淋巴结的切除。然而，研究尚未充分证实这些主要节点的切除是否应包括在中央根治性LN切除中。此外，作者目前没有关于在西方型广泛切除与日本采用的10厘米规则之间适当选择肠切除长度的有力科学证据。

2013年，一项国际前瞻性队列研究（国际前瞻性观察队列研究，针对结肠癌的最佳肠切除范围和中心自由基：T-REX研究; ClinicalTrials.gov NCT02938481）启动。本研究旨在阐明结肠癌转移性淋巴结分布的实际状况，并为结肠癌手术中中央淋巴结清扫的最佳范围和肠切除长度提供有力的证据。目前，韩国，德国，俄罗斯，立陶宛，英国和日本参与了这一领域的首次国际尝试。国际结肠癌标本的形态测量分析[20]包括在本研究中，并且相应地也将公开评估手术标本质量的临床价值。通过包括T-REX研究在内的国际倡议，在不久的将来，人们非常期待建立关于区域淋巴结定义和淋巴结切除术标准化以优化结肠癌手术的共识。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization