22 完全结肠切除和中央血管结扎：历史和结果

结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 22 完全结肠切除和中央血管结扎：历史和结果

整体移除区域淋巴结的手术切除目前是最有希望的结肠癌治疗方法。最近在结肠癌手术中引入了具有中央血管结扎（CVL）的完整结肠切除术（CME）作为与直肠癌的全直肠系膜切除术（TME）类似的概念。这种手术技术涉及肿瘤切除术，仔细解剖沿着胚胎组织平面的结肠系膜，这导致结肠和结肠系膜标本由完整的筋膜覆盖肿瘤排列，并包含所有血管，淋巴管，淋巴结和周围软组织可能含有播散性癌细胞。随后的研究证明了CME采用CVL技术在开腹，腹腔镜甚至结肠癌机器人手术中的可行性和安全性。虽然CME与CVL手术的长期生存获益尚未得到证实，但应根据解剖学和肿瘤学背景将其视为结肠癌手术的标准外科手术。

22.1 CME和CVL的历史

完全切除结肠直肠肿瘤以及适当的血管蒂和伴随的淋巴引流是获得局部控制的技术的基石[1]。事实上，TME是直肠癌的金标准治疗方法。 TME技术基于以下原理：沿直肠系膜平面的解剖实现完整的筋膜样本，其可能包含血液和淋巴管，淋巴结和包括周围软组织的筋膜中的肿瘤细胞。一些开创性的研究报道，完全结肠切除术是肿瘤切除术后存活的潜在决定因素。 Bokey等人。 [2]强调结肠沿解剖平面的动员是影响结果的重要原则;研究人员使用标准化的技术进行结肠癌切除，该方法基于1980年解剖学平面的动员，并在调整其他已知的预后因素（在引入标准化技术之前的总生存期缩短[风险比，1.5]后发现生存得到改善; 95％置信区间，1.2-1.8]和显著缩短的结肠癌特异性存活[风险比，1.7; 95％置信区间，1.3-2.2]。

2008年，West和Quirke等人。 [3]报道了一项关于结肠癌手术切除病理分级与生存之间关系的回顾性观察研究结果。在该研究中，对399例切除的结肠癌标本进行了拍照，并根据结肠切除平面进行回顾性分析：固有肌层（n = 95,24％），intramesocolic plane（n = 177,44％）和中结肠平面（n） = 127,32％）。使用结肠平面手术（平均值±标准差，2181±895 mm2）与中肠内（2109±1273 mm2）和肌层固有平面（1447±913 mm2）相比，固有肌层以外的平均横截面组织面积显著增大手术（p = 0.0003）。使用结肠系膜的平面手术（44±21 mm）与固定肌层（30±16 mm）和肌层固有平面（21±12 mm）相比，固有肌层到结肠切除边缘的距离也显著增加手术。研究人员还注意到III期癌症患者的结肠平面手术的肿瘤学优势（风险比，0.45; 95％置信区间0.24-0.85; p = 0.014）;然而，在该研究中，他们没有考虑与主动脉相邻的高血管系统的结肠平面手术类别，因为这种类型的手术在西方国家并不常规进行。

此外，Hohenberger等人。 [4]在2009年提出了CME与CVL相结合的概念。他说，结肠系膜覆盖了内膜和顶叶包膜，这些包膜对应于从直肠系膜延伸到结肠系膜的直肠系膜。 CME涉及通过尖锐的解剖将内脏筋膜层与顶骨层进行手术分离。这种操作能够完全操作整个结肠系膜，从而在样本中包括完整的内脏筋膜层，并且安全暴露，并有助于在其起源处结扎供血血管。在该报告中，CME患者的5年局部复发率和与癌症相关的5年生存率均低于传统结肠切除术（分别为6.5％和3.5％，82.1％和89.1％）。尽管许多作者报道了接受CVL CME的结肠癌患者的结果，但由于解剖复杂性和关于筋膜结构的混淆，CME技术并不常见。最近几位研究人员试图确定多层筋膜结构的实际组成和CME的标准化命名[5]。

22.2 CME和CVL的组成部分

22.2.1 CME

类似于直肠癌中TME的概念，结肠癌中CME的概念是基于在结肠和结肠直肠层之间存在共同的胚胎平面。胚胎平面围绕左侧的乙状结肠和降结肠直至胰腺和脾脏，并且连续围绕右侧结肠直至十二指肠和胰头。在胚胎期，结肠在背侧肠系膜内发育。在原始中肠沿着肠系膜上动脉的轴线逆时针旋转270度之后，发生背侧肠系膜的折叠以及背部结肠系膜和后顶叶腹膜之间的接触。结肠的肠系膜可以在松散的连接平面上与后顶叶腹膜分开，称为Toldt筋膜。因此，中筋膜分离或逆行筋膜分离（图22.1a，b）[5]提供了一个整体平面，CME可用于去除淋巴管，血管组织和神经组织，构成一个完整的肠系膜完整的肠系膜包膜。

22.2.2 CVL

已知结肠癌中的淋巴结转移遵循供应血管。 CVL类似于东部国家的D3延长淋巴结切除术，对于去除可能隐藏在中央或顶端节点的微转移灶可能是至关重要的（图22.2）。尽管淋巴结产量可能不一定反映手术质量，但充分去除引流淋巴结已证明存活益处。还报道了淋巴结转移与收获的淋巴结总数的比率作为预后指标。由于与常规手术相比，CVL [6]或D3夹层可以获得更大的淋巴结产量，这些技术可能有助于减少跳过或微转移淋巴结的患者的局部或全身复发。


图22.1描绘（a）中筋膜分离和（b）逆转筋膜分离的示意图[5]


图22.2右半结肠切除术中心血管结扎术后的外科视图。 SMV肠系膜上静脉，SMA肠系膜上动脉

22.3足够的肠道长度

超过结肠肿瘤大于10厘米的纵向扩散很少发生（右侧结肠癌病例为1-4％，左侧结肠癌病例为0％）[7,8]。基于这一发现，一般的CME技术将有利于近端和远端肠缘的10厘米规则。使用足够的近端和远端边缘也可确保移除含有静态的结肠上的和结肠周围的节点的足够的结肠系膜。基于结肠癌的位置选择特定的外科手术。在盲肠或升结肠癌的情况下，横切结肠系膜通过结扎中间结肠血管的右分支进行横切，然后将结肠与一部分回肠末端切除距离肿瘤10cm。对于肝弯曲或近端结肠癌，结扎中间结肠血管和右胃网膜血管，并将亚幽门淋巴结与10-15 cm的大网膜一起移除[4]。一些作者描述了他们使用CVL方法修改经典CME的经验，以避免可能的发病率（没有kocherization）或获得足够的腹膜后边缘（清除Gerota筋膜背后的临床T3或T4癌症的肾前软组织）[9]。

22.4 CME和CVL的结果

22.4.1病理结果

2010年，West，Quirke和Hohenberger等人。 [10]研究了CME与CVL手术治疗结肠癌的重要性。他们收集了来自德国埃尔兰根的CVL标本的49 CME和来自英国利兹的40个标准样本。进行组织形态测量和手术平面的分级，并比较组织病理学变量。研究人员发现，与标准手术相比，德国CVE手术的CME在肿瘤与高血管束带之间的距离方面去除了更多的组织（中位数，131 mm对90 mm; p <0.0001），大肠长度（中位数，314 mm对206 mm; P <0.0001），回肠长度（中位数，83 mm对63 mm; p = 0.003）和肠系膜面积（19,657 vs. 11,829 mm2; p <0.0001）。此外，CVL手术的CME与更频繁的结肠平面切除相关（92％对40％; p <0.0001）和更大的淋巴结产量（中位数，30对18; p <0.0001）。

最近，丹麦结直肠癌组[11]报道&#8203;&#8203;了一项回顾性，基于人群的研究结果，该研究对364名CME患者和1031名非CME患者进行了研究。 CME组的切除淋巴结数量明显大于非CME组（平均值±标准差，36.5±15.9对20.9±10; p <0.0001）。此外，CME组中≥12个淋巴结的标本百分比显著高于非CME组（89％对99％; p <0.0001）。

22.4.2肿瘤学结果

癌症手术中合格的手术标本可以与更好的长期肿瘤学结果相关联。 Hohenberger等。 [4]报道结肠癌CME手术后局部5年复发率（3.6％）和癌症相关5年生存率（89.1％）优秀。同样，West等人。 [3]与非结肠切除术相比，显示了小结肠平面手术的非分层15％5年生存获益。尽管在肿瘤学结果方面连续报道了几项CME研究，但均采用开腹和腹腔镜方法，结果一直存在争议。此外，2015年对5246例患者进行了系统评价，其中包括34项研究（12篇回顾性研究，9篇前瞻性研究和13篇原始研究）[12]，与传统手术相比，CME在肿瘤周围切除的组织明显更多，淋巴结清除率最高;然而，没有观察到显著的长期存活益处。作者得出结论，CME没有明显的实际益处，因为有关重要因素的信息有限（包括排除标准，CME病例中腹腔镜转为开放入路的转换率，辅助治疗的使用，组织学特征，术后成像评估可能影响结果的沿肠系膜上/下肠蒂的剩余淋巴结，以及留在原位的残余血管的长度。

相比之下，丹麦结直肠癌组[11]的基于人群的研究报告称，与I-III期结肠癌患者的常规切除相比，CME手术与更好的无疾病生存相关;作者表明，CME术后4年无病生存率（n = 364）明显高于非CME术后（n = 1031：85.8％vs。75.9％; p = 0.001）。

2016年开放和腹腔镜CME方法（1项随机研究和7项病例系列）之间的荟萃分析[13]并未表明这些方法之间的发病率或死亡率存在任何差异。对于腹腔镜CME，存在手术时间较长的趋势（开放与腹腔镜检查：110-194分钟与133-258分钟;加权平均差异，-30.88; 95％置信区间，-62.38至0.61; p = 0.05）住院时间较短（加权平均差，2.29; 95％置信区间，-0.39至4.98; p = 0.09）。此外，总生存率无显著差异（风险比，0.85; 95％置信区间，0.69-1.06; p = 0.15），无病生存率（风险比，1.17; 95％置信区间0.95-1.44; p = 0.14），局部复发（奇数比率，1.31; 95％置信区间，0.72-2.38; p = 0.38）和远处转移（奇数比率，0.87; 95％置信区间，0.57-1.33; p = 0.52）。

22.5关于CME与CVL的争议

关于CME原则[14]的原创性，以及技术多样性，存在争议。尽管亚洲外科医生已经根据原发肿瘤的位置或局部侵袭性对结肠癌进行了D2-3淋巴结切除[15]，但这些手术最初是在2008  -  2009年[3,4]引入的[15]。用于右侧结肠癌的D3淋巴结切除术涉及解剖肠系膜上管周围的旁侧，中间和中央（或顶端）淋巴结，相当于CVL [16]。一项小型比较研究[17]试图定量测量2014年英国常规手术（19例），德国CVL（26例）和日本D3淋巴结清扫（60例）的手术标本。 CME和D3样本之间血管与血管壁的长度相似（p = 0.87），这两者都比传统手术标本长。对于CME和D3样本观察到高率的小结肠平面手术（常规手术，47.4％; CME，88.5％; D3,71.7％; p = 0.022）。因此，目前尚不清楚CME是否是一种新颖的手术，或者它是否仅仅是先前实施的技术的新术语，并且进一步的评估可以基于手术结果进行区分。

此外，尚不清楚更彻底的切除，如CME与CVL，是否与更高的发病率和死亡率相关。在系统评价[18]中，CME与CVL的总体发病率和30天死亡率分别为19.4％和3.2％，与常规手术相似。然而，在CME系列中，也观察到某些不寻常的发病率，例如乳糜漏，主要血管损伤，自主神经损伤和十二指肠或输尿管损伤[19-21]。

缺乏有效的CME完整性评估方法是另一个问题。虽然在2008年引入了三级系统（即肌层固有平面，intramesocolic平面和mesocolic平面）[3]，但由&#8203;&#8203;于对结肠平面的定义不明确而未被普遍接受，该平面被指定为中筋膜分裂或后筋膜分离，包括Toldt筋膜[5]。此外，CME对结肠癌的CME没有长期存活益处得到验证[12]。

结论

尽管存在许多争议，但根据肿瘤学的观点，应该仔细考虑用于结肠癌患者的CME与CVL。 该技术在可接受的发病率下实现了良好的肿瘤学结果，并且不逊于传统手术。 因此，很明显CME可以在没有严重技术困难的情况下进行，并且可以促进准确的解剖学解剖，从而提高切除标本的质量[22]。 一项涉及精心设计的临床试验的未来验证研究将加强建议的常规应用CME的基础，其中CVL作为结肠癌患者的标准手术。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization

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