大多角骨掌骨关节骨关节炎：两项广泛保守治疗的前瞻性试验

摘要
介绍
大多角骨掌骨（TMC）关节骨性关节炎（OA）是重要的二次功能性残疾的起源以及疼痛的抓握。在TMC OA的早期阶段经常考虑几种保守疗法来减轻疼痛，恢复功能和减缓OA的进展。它们包括按摩疗法，加热应用，第一个腹板跨度的拉伸以及TMC关节的辅助动员。然而，与其他关节炎关节一样，许多医生经常建议给予关节内皮质类固醇。本研究的目的是评估10次物理治疗与单次皮质类固醇关节内注射的效果。两种治疗都与TMC夹板有关。

方法
两组25名患者接受了物理治疗或皮质激素注射。他们被追踪了一年。评估所有患者在2个月，6个月和12个月时的疼痛，功能，力量以及研究结束时的总体满意度。

结果
通过浸润疗法，参数改善得更快，而用物理疗法治疗的患者在缓解疼痛方面表现出更长的持久性。一年的最终功能评估分数与治疗前评分相似。

结论
在TMC OA的早期阶段，皮质类固醇关节注射和物理疗法治疗可改善疼痛症状，但皮质类固醇治疗更快。尽管手部功能恢复到与治疗前类似的平均分数，但物理治疗程序与更长的疼痛缓解相关。

关键词：骨关节炎，理疗，类固醇注射，大多角骨掌骨关节

介绍
大多角骨掌骨（TMC）关节骨关节炎（OA）或拇指基底关节炎是手中第二常见的退行性关节病。1-3 中年和老年绝经后妇女受影响最大。4 原发性OA通常是特发性的，但是重复使用拇指的工作通常与TMC OA相关，5,6 并且较少与类风湿性关节炎或创伤相关。7 肥胖在手OA中的可能作用也是众所周知的，它必须包括在风险因素列表中。8,9

TMC OA通常是一种致残状态，因为疼痛和内收挛缩伴随着第一个网络空间变窄而折叠和抓握。由于拇指反对，TMC关节OA损害了第一个指射线的运动学以及整体的手部功能。不同程度的OA和疼痛强度有助于医生决定是选择保守治疗还是手术治疗。 10-12 TMC OA的保守疗法旨在缓解疼痛，同时恢复拇指力量，并且通常在患有基底关节关节炎早期阶段或关节外科手术重建之前的患者中开处方，在更晚期的关节炎阶段表示[1,10]。 TMC关节OA的管理可以以不同的方式发展，其中局部应用热，运动锻炼和肌肉加强。许多医生还建议关节内注射药物，如皮质类固醇，透明质酸或PRP。13,14 关节夹板也被提出作为TMC关节OA保守治疗的重要组成部分。15-17

本研究旨在比较两组受TMC关节OA早期治疗的患者，采用理疗或皮质类固醇关节内注射治疗。两种治疗之后都进行了一段关节夹板。作者报告临床结果，以支持和验证非手术治疗，以管理这种频繁的退行性手部疾病。

材料和方法
这是一项由2015年1月至2016年3月期间由当地伦理委员会批准的开放式试验。该研究按照国际标准进行，并按照期刊的要求进行，符合要求的道德标准。18

纳入标准
本研究考虑了患有原发性TMC关节OA且放射线摄影Eaton-Littler阶段1至2和疼痛的患者。众所周知，Eaton-Littler分类1是用于定义基底关节关节炎严重程度的放射照相评级。

患者选择基于临床评估，包括第一掌骨基部的孤立性疼痛，TMC关节压痛，阳性研磨测试结果和X线片评估，包括近期X线片记录的TMC关节的前后位和侧位视图（< 6个月前）。患有类风湿性关节炎或创伤后遗症的患者被排除在研究之外;最近接受大多角骨掌骨OA治疗的患者和先前接受过注射的受试者也被排除在外。

研究人口
患者在意大利罗马天主教大学医学院的门诊和手外科进行检查。所有潜在的候选人，受到腕骨桡侧疼痛的影响，提示TMC关节AO，由手外科医生参考和检查。如果患者符合先前规定的标准，则选择他们进行研究。一年内连续招募了69名患者。所有患者均出现疼痛的原发性TMC OA，其放射性摄影为Eaton-Littler 1期至2期。患者提出两种治疗方法：10次物理治疗，然后通过夹板进行4周关节保护，或采用皮质类固醇关节内注射，其次经过四周的夹板活动。在最初的组中，40名患者选择了物理治疗计划，29名患者选择了联合注射治疗。选择物理治疗的第一批连续25名患者作为P组被选择进行研究，选择连续第一批25名选择皮质激素注射的患者作为C组。其余患者也接受治疗，但他们未被纳入研究。 3例（P组2例，C组1例）随访失败，取而代之三例（图1）。


图1
患者入组。

在第一次检查中，在所选择的50名患者中，19名患者呈现Eaton-Littler 1期，31名患者呈现2期。在21例中，TMC关节OA影响双手，但在优势侧疼痛更强烈。 症状的发作在治疗前5至26个月（平均时间为9 +/- 22个月）。 女性在性别分布方面占优势（41名女性与9名男性）。 平均年龄为62岁+/- 6SD（范围44-76）（表I）。 所有患者签署了书面知情同意书以参与该研究。

表一
研究人群的人口统计学特征。


治疗
P组：护理计划包括10名手部治疗师的物理治疗课程，周一至周五为期两周。 物理治疗会议（每次30-40分钟）包括物理因素应用和治疗运动。 施加热量（石蜡和热敷）之后是TMC关节的被动和主动动员，按摩疗法和第一腹板跨度的拉伸。 在初次就诊期间应用了热塑性定制的拇指修饰的spica夹板（第一掌骨位于轻微外展和自由拇指掌指骨和指骨间关节）（图2）。19


图2
夹板限制TMC关节应力，同时允许MCP关节运动。

C组：患者在门诊手术中接受治疗。 手部皮肤用聚维酮碘（10％聚维酮碘）局部消毒剂溶液消毒。 患者的TMC关节拇指被手动操纵。 注射用25号针头，背侧拇趾长肌 - 拇短伸肌腱背侧。 放置针以便向下滑到第一掌骨的基部并前进以刺穿关节囊（图3）。 同一位医生（第一位作者L.R.）进行了所有注射。 注射醋酸甲基强的松龙（40 mg / 1 mL）（作者医院常用的皮质类固醇治疗这些病症）和利多卡因（10 mg）溶液直至关节充满。 然后将手放入类似的定制热塑性夹板中。


图3
TMC关节注射。

治疗后护理
指导患者保持全时夹板四周，以避免对TMC关节的机械应力并促进炎症和疼痛的解决。在这段时间之后，他们被告知需要避免的手部活动，以防止TMC关节疼痛的复发;这些包括强大的抓握，关节运动和休息之间的不平衡，手指关节暴露于振动以及在不稳定的平面中使用关节。20

功能评估
每位患者接受主观评估：1。TMC关节疼痛和活动限制为四度：a。没有痛苦或限制，b。使用时有轻微疼痛和一些限制，c。有些限制，在休息时疼痛，d。严重限制休息时疼痛; 2.通过手臂，肩膀和手部残疾问卷（DASH）在日常生活活动中发挥作用; 3.总体治疗满意度，在12个月时的范围为1至10（1 =完全不满意，10 =完全满意）。21

进行客观评估以评估关键的夹紧强度，用普雷斯顿夹点仪以千克为单位记录（图4）。


图4
普雷斯顿夹量计。

评估分四个阶段进行：治疗前，然后是2,6和12个月。同一位医生（第二位作者A.M.）负责所有这些评估。还记录了治疗后的并发症。

统计分析
最初将所有数据输入Excel数据库（Microsoft，Redmond，Washington-United States），并使用社会科学Windows统计软件包版本13.0（SPSS，Chicago，Illinois，USA）进行分析。描述性统计包括具有高斯分布的参数的平均值±标准偏差（SD）（在用直方图确认和Kolgomorov-Smirnov检验之后）。比较变量的时间（治疗前，2个月，6个月，12个月）用ANOVA进行重复测量或Kruskal-Wallis（组> 2）或Mann-Whitney（组= 2）进行非参数变量和Chi - 分类变量的方形测试或Fisher精确测试（如果单元格<5）。 p值<0.05被认为具有统计学意义。

结果
疼痛（表II，A组）

表二
结果。


P组：治疗前21名患者使用轻度疼痛，4名患者休息时疼痛和功能受限。在2至6个月之间，16名患者报告没有疼痛或限制。治疗一年后，只有一名患者在休息时抱怨疼痛，而14名患者偶尔出现轻微疼痛，导致限制有限。在10例中，一年内仍然没有疼痛：与C组相比，该值具有统计学意义（p <0.05）。

C组：治疗前18名患者报告使用轻度疼痛，7名患者报告休息时疼痛和功能受限。在两个月时，20名患者报告没有疼痛或限制。结果在6个月时减少，并且在一年时，17名患者报告由于使用疼痛而受到一些限制，6名患者抱怨休息时疼痛。

在日常生活活动中的作用（表II，B组）
P组：治疗前日常生活活动中功能性残疾的主观评估，平均DASH评分为8.2。治疗后6个月，平均DASH评分逐渐降至4.1，然后在一年时升至7.2（图5）。


图5
平均DASH。

C组：该组治疗前的平均DASH为10.8。 皮质激素注射和夹板治疗后2个月，平均DASH评分以统计学显著性方式降低（p <0.05）至3.8; 然后在治疗后六个月和一年后增加到5.3。

总体满意度为一年
P组：总体满意度平均得分为8,2。

C组：总体满意度平均得分为6.8。

夹紧强度（表II，C板）
P组：该组在6个月时的平均值从4.6公斤提高到5.8公斤，最终报告为一年5.2公斤。

C组：该组从平均值4.3千克增加到两个月后最高5.4千克，一年减少到4.8千克（图6）。


图6
平均键捏强度。

并发症
P组：未记录并发症。

C组：在6例中，记录了暂时性急性局部疼痛和炎症的发作。它们在注射后1至6小时开始并在一至两天后自发消退。患者被告知这种可能性，并被指示在必要时在关节上施加冷敷。

讨论
本研究前瞻性地比较了物理疗法治疗（包括应用热和运动疗法）对关节内皮质类固醇注射的益处。研究组由患有TMC关节早期关节炎的患者组成（伊顿阶段1-2）。治疗后两个月，两组均显示所考虑的参数（疼痛，功能，强度）有所改善，大多数患者疼痛完全缓解（P组：16/25; C组：20/25）。与治疗前临床病症和物理治疗组相比，用皮质类固醇注射治疗的C组患者显示出DASH评分的统计学显著改善（p <0.05）。

在治疗OA时，关节内皮质类固醇治疗的益处已为人所知，尽管Coblyn等[22]最近证实，膝关节OA的许多类固醇注射（每三个月进行数次注射）可能加速软骨损失。 Day等[23]报道了一项对30名患者的研究，这些患者的平均年龄与作者的研究组（61岁）相似，患有TMC骨关节炎，接受皮质类固醇浸润和临时夹板治疗。 7例伊顿1期患者中有6例出现疼痛缓解超过18个月，伊顿2-3期患者中有40％出现疼痛缓解。

在TMC退行性疾病发作及其引起的疼痛症状时，工作活动起着重要作用。此外，一些职业，如裁缝，磨坊，下水道，刺绣和需要手部位置的工作，如尖端，侧面，手掌或强力夹点，在TMC关节中引起高压模式，这通常与TMC关节中OA的发展有关6。

从功能的角度来看，物理疗法治疗在早期阶段显示不太明显的结果。然而，在最终检查中，与C组患者相比，P组（10/25）中显著更多的患者（p <0.05）表现出持续的疼痛性症状缓解。

在文献的大型系统评价中，Valdes和Marik概述了科学文献中的中等证据，16 坚持应用热疗，手部锻炼，自适应设备的有效性，使用腕掌矫形器缓解疼痛，恢复关节关节和手部功能。与关节浸润疗法相比，物理治疗师与患者一起花费的时间更长，并且这带来的治疗关系更强，可能改善了患者对确定疼痛复发的条件的认识[24,25]。在这方面，Berggreen等[26]在一项为期七年的前瞻性研究中，建议患有TMC关节OA的患者应在术前接受夹板，以及职业治疗。

这是关于TMC关节OA患者的保守治疗的许多可能性中的两个的第一项研究。在解释本研究的数据时，必须考虑两个限制：缺乏关于患者所做工作的知识以及缺乏对照组来区分矫形器的应用效果与其他疗法的效果。此外，已知连续应用矫形器以减轻疼痛症状是有效的。

结论
在该研究中获得的结果表明这两种措施都是有效的TMC OA临时治疗方法。两种手术后患者满意度均评定为良好。目标是提供一个临时的移动性和无痛的拇指，这些都是在两组中实现的。

因此，该研究表明，接受皮质类固醇注射治疗的患者平均能够迅速改善疼痛和力量，尽管这些结果是短暂的，C组患者在一年后恢复到治疗前的水平。 另一方面，通过施加热，被动和主动动员的关节炎关节，按摩疗法和拉伸治疗的患者经历了症状的逐渐改善。 然而，尽管这些P组患者的最终DASH评分与渗透治疗相似，但平均疼痛缓解持续时间更长。

参考：
Trapeziometacarpal joint osteoarthritis: a prospective trial on two widespread conservative therapies
1. Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis: staging as a rationale for treatment. Hand Clin. 1987;3:455–471. [PubMed]
2. Pellegrini D. Pathomechanics of the thumb trapeziometacarpal joint. Hand Clin. 2001;17(2):175–184. [PubMed]
3. Tomaino MM. Suspensionplasty for basal joint arthritis: why and how. Hand Clin. 2006;22(2):171–175. [PubMed]
4. Armstrong AL, Hunter JB, Davis TRC. The prevalence of degenerative arthritis of the base of the thumb in postmenopausal women. J Hand Surg. 1994;19B:340–341. [PubMed]
5. Bettinger PC, Linscheid RL, Cooney WP, 3rd, An KN. Trapezial tilt: a radiographic correlation with advanced trapeziometacarpal joint arthritis. J Hand Surg Am. 2001;26(4):692–697. [PubMed]
6. Fontana L, Neel S, Claise JM, Ughetto S, Catilina P. Osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint in women and occupational risk factors: a case-control study. J Hand Surg Am. 2007;32(4):459–465. [PubMed]
7. Turker T, Thirkannad S. Trapezio-metacarpal arthritis: The price of an opposable thumb! Indian J Plast Surg. 2011;44(2):308–316. [PMC free article] [PubMed]
8. Reyes C, Leyland KM, Peat G, Cooper C, Arden NK, Prieto-Alhambra D. Association Between Overweight and Obesity and Risk of Clinically Diagnosed Knee, Hip, and Hand Osteoarthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2016 Aug;68(8):1869–1875. [PMC free article] [PubMed]
9. Kulkarni K, Karssiens T, Kumar V, Pandit H. Obesity and osteoarthritis. Maturitas. 2016;89:22–28. [PubMed]
10. Glickel SZ. Clinical assessment of the thumb trapeziometacarpal joint. Review. Hand Clin. 2001;17(2):185–195. [PubMed]
11. Parvex PO, Egloff DV. Surgery for root arthrosis: retrospective study and search for an algorithm. Chir Main. 2001;20(5):351–361. [PubMed]
12. Rocchi L, Merolli A, Cotroneo C, Morini A, Brunelli F, Catalano F. Abductor pollicis longus hemitendon looping around the first intermetacarpal ligament as interposition following trapeziectomy: a one-year follow-up study. Orthop Trauma, Surg Res. 2011;97(7):726–733. [PubMed]
13. Frizziero A, Maffulli N, Masiero S, Frizziero L. Six-months pain relief and functional recovery after intra-articular injections with hyaluronic acid (mw 500–730 KDa) in trapeziometacarpal osteoarthritis. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jul 14;4(2):256–261. [PMC free article] [PubMed]
14. Loibl M, Lang S, Dendl LM, Nerlich M, Angele P, Gehmert S, Huber M. Leukocyte-Reduced Platelet-Rich Plasma Treatment of Basal Thumb Arthritis: A Pilot Study. Biomed Res Int. 2016;2016:9262909. [PMC free article] [PubMed]
15. Colditz JC. The biomechanics of a thumb carpometacarpal immobilization splint: design and fitting. J Hand Therapy. 2000;13:228–235. [PubMed]
16. Valdes K, Marik T. A systematic review of conservative interventions for osteoarthritis of the hand. J Hand Ther. 2010;23(4):334–350. [PubMed]
17. Wolock BS, Moore R, Weiland AJ. Arthritis of the basal joint of the thumb. A critical analysis of treatment options. J Arthropl. 1989;4(1):65–78. [PubMed]
18. Padulo J, Oliva F, Frizziero A, Maffulli N. Muscles, Ligaments and Tendons Journal - Basic principles and recommendations in clinical and field science research: 2016 update. MLTJ. 2016;6(1):1–5. [PMC free article] [PubMed]
19. Rocchi L, Merolli A, Morini A, Monteleone G, Foti C. A modified spica-splint in postoperative early-motion management of skier’s thumb lesion: a randomized clinical trial. Eur J Phys and Rehab Med. 2014 Feb;50(1):49–57. [PubMed]
20. Stamm TA, Machold KP, Smolen S, Fischer S, Redlich K, Graninger W, Ebner W, Erlacher L. Joint protection and home exercises improve hand function in patients with hand osteoarthritis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2002;47:44–49. [PubMed]
21. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG) Am J Ind Med. 1996;29(6):602–608. [PubMed]
22. Coblyn JS. Reviewing McAlindon TE, et al., Steroid Injections for Knee Osteoarthritis Might Hasten Cartilage Loss. JAMA. 2017 May 16;317:1967.
23. Day CS, Gelberman R, Patel AA, Vogt MT, Ditsios K, Boyer MI. Basal joint osteoarthritis of the thumb: a prospective trial of steroid injection and splinting. J Hand Surg Am. 2004;29(2):247–251. [PubMed]
24. Jeffels K, Foster N. Can Aspects of Physiotherapist Communication Influence Patients’ Pain Experiences? A Systematic Review. Physical Therapy Reviews. 2003;8(4):197–210.
25. Klaber Moffett JA, Richardson PH. The influence of the physiotherapist-patient relationship on pain and disability. Physiother Theory Pract. 1997;13(1):89–96.
26. Berggreen M, Joost-Davidsson A, Lindstrand J, Nylander G, Povlsen B. Reduction in the need for operation after conservative treatment of osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: a seven year prospective study. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 2001;35:415–441. [PubMed]