结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 21 结肠癌的淋巴扩散

概要

对于结肠癌的手术治疗，必须具备良好的淋巴系统知识，因为结肠的淋巴引流年龄是结肠肿瘤病理学的核心主题。

本章介绍了作者对结肠淋巴管解剖学和生物学的理解的最新进展。解剖部分描述了美国癌症联合委员会的血管解剖学，区域淋巴结的分类和定义，以及淋巴结分期系统。淋巴流动，淋巴系统的作用以及癌症进展中的机制在生物学领域中得到了解决。此外，一些正在进行的辩论，如中肠外淋巴结，跳跃转移和前哨淋巴结，在生物学范围内。

对结肠淋巴系统的彻底审查将作为有效手术治疗的基础，本书将在其他地方讨论。

21.1结肠淋巴管的解剖学

了解淋巴引流年龄对于计划结肠癌的手术治疗至关重要。结肠的淋巴引流遵循其血管供应。因此，简要回顾结肠血管供应和淋巴引流的解剖结构可以为结肠肿瘤病理学的讨论提供框架。因为结肠来自中肠和后肠，其三条主要动脉包括回肠动脉和中间结肠动脉，两者均来自肠系膜上动脉和来自主动脉的肠系膜下动脉。这三条主要动脉的分支形成了边缘弓，最终供给结肠[1]。

肠系膜上动脉供应来自中肠的结肠部分（盲肠，阑尾，升结肠，右侧横结肠的三分之二），而肠系膜下动脉供应来自后肠的部分（左侧三分之一）横结肠，降结肠，乙状结肠，直肠和上肛管）。这些动脉的未命名分支在它们供应的结肠部分的肌肉层之间分支，并且在最终终止于肠壁的圆形平滑肌层之前作为附肢网膜的分支继续细分。结肠的大部分静脉引流通过肝门静脉通过上肠系膜静脉和下肠系膜静脉发生，尽管直肠的一小部分通过中直肠静脉和下直肠排入髂内静脉和阴部静脉。静脉分别为[1]。与大多数淋巴引流反映静脉循环的解剖结构相比，结肠的淋巴引流路径很大程度上反映了动脉循环的淋巴引流路径。盲肠的淋巴管以及上行和近端横结肠的淋巴管排入与肠系膜上动脉相关的淋巴结，而远端横切和乙状结肠的血管以及来自直肠的血管排入与下肠道 - 动脉相关的节点[1]。
 
21.1.1结肠淋巴结的分类

结肠淋巴结由Jamieson和Dobson [2]方便地分为四组：骨性淋巴结，旁分泌，中间和主要（主要）节点（图21.1）。 Epicolic节点是腹膜下的结肠浆膜表面和网膜门附近的微小结节。在年轻受试者中，上皮的腺体非常多，但在老年患者中数量减少。它们在乙状结肠中特别丰富，尽管它们可以在大肠的任何部位发现。 Paracolic节点位于上升和下降结肠的内侧边界的拱廊以及沿着边缘动脉的横向和乙状结肠的肠系膜边界。认为paracolic节点是最重要的结肠节点并且被认为具有最多数量的过滤器。 Hashiguchi等。 [3]报道，在大约23％的患者中，在距离肿瘤5至10厘米处观察到了伴有淋巴结和伴有淋巴结的淋巴结，而另一些则报道了距离肿瘤超过10厘米的受累的淋巴结和淋巴结。肿瘤仅发生在1-2％的患者[4,5]。中间节点位于回肠结肠，右绞痛，中腹绞痛，左绞痛，乙状结肠和上直肠动脉[1]。最后，主要（主要）节点沿着上肠系膜动脉和下肠系膜动脉的主干填充，并且排出到这些血管的起源处的主动脉旁节点。然后淋巴通过节间的主动脉链排出到小池。结肠直肠癌分期系统基于这些各种淋巴结组的新塑性受累。


图21.1结肠和直肠淋巴结的分类（来自Sabiston手术教科书.Ed20.p1322）

日本癌症结肠癌学会（JSCCR）[6]对淋巴结进行了分类，如图21.2和表21.1所示。

21.1.2 N期结肠癌

美国癌症联合委员会（AJCC）肿瘤/淋巴结/转移（TNM）分类和结肠癌分期系统是目前的全球分期系统。 N期根据区域淋巴结转移的数量来决定。

NX区域淋巴结无法评估
        
N0无区域淋巴结转移
        
N1转移在1-3个区域淋巴结中
        
N1a转移在1个区域淋巴结
        
N1b在2-3个区域淋巴结转移
        
N1c肿瘤沉积在浆膜下，肠系膜或非腹膜化的结肠周的或直肠周的组织，没有区域淋巴结转移
        
N2在4个或更多淋巴结中转移
        
N2a转移在4-6个区域淋巴结中
        
N2b在7个或更多区域淋巴结中转移


图21。2日本淋巴结站的分类。 D1-D4由颜色定义：D1 =红色; D2 =蓝色; D3 =绿色; 和D4 =黑色（结肠和直肠疾病。2016; 59：1209-21，Wolters Kluwer）

表21.1淋巴结清扫的位置和解剖的定义淋巴结清扫的程度（JSCCR，图21.1）

D1沿相关结肠段的边缘动脉沿结肠和旁淋巴结淋巴结完全解剖，沿肿瘤供血动脉无解剖或不完全解剖

D2沿肿瘤供血动脉完全解剖D1和中间淋巴结（从最后乙状结肠动脉起源到左结肠动脉起源的回肠，右结肠，中结肠，左结肠，乙状结肠或肠系膜下动脉）

D3完全解剖D1至D2和中央淋巴结，用于沿主动脉和左侧结肠动脉之间的肠系膜下动脉的左侧肿瘤，以及用于右侧包括中间横突肿瘤，沿肠系膜上静脉和侧脑室的淋巴结肠系膜上动脉

D4完成D1至D3并沿主动脉和下腔静脉或肠系膜上动脉/肠系膜上静脉中央至中间结肠动脉起源

淋巴结转移部位的替代定义（JSCCR）

n [1]（+）D1区域的淋巴结转移，但在肿瘤边缘近端或远端5cm内

n [2]（+）D1区域中的淋巴结转移>肿瘤边缘近端或远端5cm或D2区域

n [3]（+）D3区域的淋巴结转移

n [4]（+）D4区域的淋巴结转移（被认为是远处转移）

后缀+和 - 添加到D区指定是指由病理学家报告的淋巴结转移的状态。 添加到D2的后缀（p）和（c）是指D2的外周和中央部分，其中一些研究中的D2p包括在常规切除的样本中JSCCR日本癌症结肠癌和直肠结肠癌。

21.1.3区域淋巴结的定义

区域淋巴结的具体定义根据原发癌的亚位点而变化。

结肠直肠亚区域区域淋巴结组的定义[7]

盲肠：前盲肠，后盲肠，回肠结肠，右结肠

升结肠：回肠结肠，右结肠，中结肠

肝曲：中结肠，右结肠

横结肠：中结肠

脾弯曲：中结肠，左结肠，肠系膜下

下行结肠：左结肠，肠系膜下，乙状结肠

乙状结肠：下肠系膜，上直肠乙状结肠，乙状结肠肠系膜

直肠乙状结肠：直肠周围，左结肠，乙状结肠肠系膜，乙状结肠，肠系膜下，上直肠，中直肠

肿瘤沉积物是沉积在结肠周围的和直肠周的脂肪中的腺癌的离散结节。 据报道，它的存在是一个重要的预后因素[8-12]。 虽然肿瘤沉积是以与周围结构相关的各种形式建立的，包括静脉，淋巴管和神经，或者它可以在结节中显示为结节状或分散在[1]中，它包含在N期，并被视为阳性淋巴结。 上述AJCC系统。

21.2结肠癌淋巴传播的生物学

21.2.1结肠癌的淋巴扩散

结肠的淋巴流动始于固有层下部沿着肌层粘膜的淋巴管和淋巴滤泡网络，但在粘膜下层和肌肉壁中变得更加丰富[14]。结肠的粘膜下和浆膜下层具有丰富的淋巴丛网络，其排出淋巴通道和淋巴结的外壁系统[14]。任何逆行流动都被许多半月瓣阻滞。尽管在肌层粘膜上方的固有层中存在一些淋巴通道，但已知局限于固有层的癌不是转移大小的。在此基础上，术语“浸润性癌”仅在恶性细胞通过粘膜肌层侵入时使用[14]。

在粘膜下层表面部分浸润期间，淋巴细胞扩散非常罕见，发生率低于5％。在粘膜下层和固有肌层较深部分的浸润过程中，淋巴细胞扩散在15-20％的时间内出现，并且当肿瘤浸润到肿瘤时会更加频繁[14]。

21.2.2淋巴系统在癌症进展中的作用

淋巴管系统和淋巴结被认为是癌细胞传统和传统的通路和空间;然而，现在已经很清楚，淋巴管对癌症传播有很多作用[15]。在Kari等人之后。据报道淋巴管生成被癌细胞用于传播[16]，许多研究报道，肿瘤诱导淋巴管生成促进转移扩散[17-19]。特别是，许多实验室的工作报道，血管内皮生长因子-C（VEGF-C）是淋巴管生成的主要调节因子，其水平与淋巴结转移相关[20-24]。足够的新生成的淋巴管为肿瘤细胞的出口创造了更多的机会，使更多的肿瘤细胞能够响应淋巴内皮细胞衍生的趋化因子并迁移到淋巴管中[15]。最近的发现报道淋巴管内皮细胞也可以调节适应性免疫反应并介导免疫抑制，从而参与癌症免疫抑制[25-27]。

21.2.3淋巴转移的机制

迄今为止，淋巴结转移的机制尚不清楚。认为存在优先进入淋巴系统的肿瘤细胞;然而，尚不清楚什么样的特定偏好决定肿瘤细胞进入淋巴管或血管并存活。已知VEFG-C介导的信号传导对于通过刺激淋巴管内皮细胞的增殖来重建转移细胞到达之前淋巴结的微环境是重要的[28]。

关于上皮癌淋巴扩散的理论已经在两种不同的模型中解释，即逐步模型和平行扩散模型。由Halsted开创的逐步模型假设结节转移时间位于远处转移之前，并且静态淋巴结被视为远处转移的临时“屏障”或“孵化器”。因此，转移性淋巴结将通过淋巴管道和/或进入体循环来播种癌细胞[29]。在实践中，这种模型有点真实。任何消除最大数量的淋巴结的努力都可以防止肿瘤进一步扩散，并可以导致相对更好的肿瘤学结果。完全切除肠系膜包膜的概念，即所谓的完全系膜切除术（CME），是基于该模型。该理论的支持者期望CME的标准采用将导致结肠癌的存活率提高。 Hohenberger等。 [30]  - 证明CME的常规应用可以产生良好的肿瘤学结果，其中5年癌症特异性存活率在II期为91.4％，在III期结肠癌中为70.2％。然而，CME方法的生存获益尚未在比较前瞻性试验中得到验证，因此仍然存在争议。

Fisher提出的平行扩散模型解释了远期转移在癌症的自然史中很早就发生[31]。在平行传播模型中，淋巴传播被视为生物行为及其恶性潜能的标志。从这个角度来看，任何尽可能去除淋巴结的努力都不会影响生存结果。有一些证据支持结肠癌中平行传播模型的概念。在结肠癌的每个阶段都发现了结肠癌患者外周血中的循环肿瘤细胞[32]。在最近的一项荟萃​​分析中，发现区域淋巴结中肿瘤细胞的分子检测可预测淋巴结受累的结肠癌患者的肿瘤复发和更差的生存[33]。遗传分析还显示，原发性结肠癌细胞，播散性肿瘤细胞和填充已确定转移的细胞之间存在显著差异，这表明早期传播克隆的遗传早期阶段[34]。此外，一些研究者已经表明，肠系膜根部的转移淋巴结与全身复发有关，手术切除这些淋巴结不太可能影响生存[35]。

总之，结肠癌的淋巴扩散是随机的而不是逐步的现象，可能发生在结肠癌的早期阶段。

21.2.4胃结肠和脾结肠韧带淋巴结转移

已经确定了将横结肠和结肠系膜连接到大网膜和胰腺的淋巴途径[36]。一些研究[37-40]报道了在甲状旁腺和胃网膜淋巴结中的转移。这些发现表明，沿着胃十二指肠动脉的淋巴结可能涉及从升结肠的远端部分到脾弯曲的近端部分的肿瘤。 Podesta等。 [41]还报道了脾脏淋巴结，胰腺尾部淋巴结以及脾曲中肿瘤的脾细胞/胃结肠韧带。这是这些结构之间胚胎融合的结果，胃结肠韧带淋巴结（幽门下和胃网膜淋巴结）是通常被认为是结肠外的淋巴结的潜在位置，这些区域的肿瘤组织被认为是远处转移。

Watanabe等。使用腹腔镜实时吲哚青绿荧光成像评估脾曲结肠癌中的淋巴流动模式，并提示肠系膜下静脉区根部的淋巴结清扫是重要的，可能没有必要连接左侧分支中间结肠动脉和左结肠动脉，至少在没有广泛淋巴结转移的情况下[42]。

21.2.5跳过转移

很大比例的淋巴结转移发生在中央或顶端淋巴结转移，没有在介入的旁路或中间淋巴结中发现转移，即所谓的跳跃性病变[43-45]。跳跃转移的存在理论上支持D3解剖完全结肠切除的概念，以最小化手术后的淋巴侵袭。然而，其真实发病率尚未确定。据报道D3中跳跃性转移的风险为18％，但似乎依赖于阳性淋巴结检测的方法[39]。 Pusztaszeri等。 [46]报道345例患者中7.8％的肿瘤边缘5~10 cm处有阳性淋巴结，其中2％为肿瘤内不到5 cm的D1阴性淋巴结，表明内部有跳跃性转移的发生D1（横向）。完整的结肠切除术和延长淋巴结切除术应包括这些跳跃性病变，并且这些技术的拥护者假设这与肝脏或其他远处转移瘤切除术相似，就肿瘤学益处而言。

21.2.6 Sentinel淋巴结

尽管前哨淋巴结活检是治疗某些恶性肿瘤如乳腺癌或黑色素瘤的标准方法，但其临床作用在结肠癌中仍存在争议。由于未检测到的转移性淋巴结可能导致低估并因此排除辅助化疗的可能益处，因此许多研究正在尝试改进手术和病理技术以进行更精确的诊断，包括前哨淋巴结定位。它可以检测和切除更多恶性淋巴结或避免不必要的广泛切除[47]。目前，使用吲哚菁绿的近红外荧光成像的内窥镜纹身改善了其在腹腔镜切除术中的可见性[48]。塞古拉等人。据报道，通过传统技术分析N0患者的体外前哨淋巴结定位和亚甲蓝染色14％的分期为N0 [49]。 Pouw等人。证明离体磁性前哨淋巴结定位是一种可行的技术，用于常规临床实践，提高结直肠癌患者的淋巴结分期准确性[50]。 Weixler等。使用异硫氰蓝和吲哚青绿进行前哨淋巴结定位，并证明了两种技术检测分离的肿瘤细胞和淋巴结微转移的高诊断准确性（图21.3）[51]。

图21.3腹腔镜结肠切除术中的淋巴映射。结肠已经通过小切口切开术进行了体外传递，并且可以看到原发肿瘤，淋巴管通道和前哨淋巴结（均被蓝色染料染色）[52]。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization