结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 20 基于胚胎平面和血管变异的解剖学基础

概要

结肠癌手术的主要技术难点之一来自于胚胎发育过程中结肠系膜与十二指肠，胰腺和大网膜的融合。另一个困难是由于供血动脉和引流静脉的固有变化。从技术方面来说，了解胚胎平面有助于成功完成结肠切除术（CME），血管变异知识有助于安全和适当的中央血管结扎（CVL）。对于CME，建议在Toldt融合筋膜和腹膜下筋膜之间进行解剖平面，以确保保持整个结肠系膜的完整性。对于右侧结肠癌手术中的CVL，由于其解剖复杂性和血管变异，应对上肠系膜静脉及其分支（例如Henle的胃结肠干和中间绞痛静脉）进行全面治疗。

20.1背景

直肠癌全直肠系膜切除术（TME）已被确定为减少局部复发的最佳方法[1]。同样，人们一直主张采用中央血管结扎术（CVL）完成结肠切除术（CME）作为结肠癌手术的标准程序[2,3]。 CME的概念是肿瘤的整体移除以及足够长度的结肠，区域淋巴结，淋巴管和结肠系膜内的脂肪组织。为了完成CME，需要在胚胎解剖学平面之后进行尖锐的解剖[4]，以便动员结肠和结肠系膜。应将肿瘤的供血动脉结扎并在根部切断，以完全切除区域血管。这一概念在亚洲外科医生中被公认为D3解剖[5]，在日本结肠直肠癌分类[6]中有所描述，并被推荐用于日本结肠直肠癌学会（JSCCR）2016年指南治疗结直肠癌[7]。

D3样本与CME样本的比较表明，两种方法都提供了足够高的成功的结肠平面手术率和从高血管束带到肠壁的长距离[8]。为了实现有效的结肠癌手术，必须了解基于胚胎学的解剖学。结肠癌手术表现的主要技术难点之一来自于胚胎发育过程中结肠系膜与十二指肠，胰腺和大网膜的融合。另一个困难是由于供血动脉和引流静脉的固有变化。从技术方面来说，了解胚胎平面有助于实现成功的CME，血管变异的知识有助于安全和适当的CVL。

20.2胚胎平面

有许多关于筋膜成分的出版物，这些出版物中用于筋膜的名称并不一致，其变化符合作者的专业。例如，关于泌尿科的出版物通常将腹膜下筋膜称为“肾筋膜”。这里我使用了根据Mike和Kano [9]的筋膜名称，他们提出了腹腔镜结肠直肠手术筋膜成分的明确定义和解释。

20.3胚胎发育

原始肠道在妊娠第四周形成。侧面的腹侧折叠形成中肠，并且颅尾和尾端形成前肠和后肠。在随后的妊娠周，前肠，中肠和后肠通过背部肠系膜悬挂在腹壁[10]。在接下来的几周内，中肠成为主要肠道环，并围绕肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）逆时针旋转270°，直至第3个月[9]。胃肠道的一些部分在发育期间邻近体壁发展，并且背部肠系膜结合到体壁中，使得器官次要腹膜后。这些二次腹膜器官如十二指肠，胰腺，升结肠和降结肠在用于结肠癌的外科手术中特别重要。

Toldt右侧融合筋膜是由升结肠及其肠系膜与腹膜后的融合形成的，而Toldt左侧融合筋膜是由下行结肠及其肠系膜与腹膜后的融合形成的。肠道的胚胎旋转和融合筋膜的形成如图20.1所示。融合筋膜内部不能在外科手术中解剖。

中央区域（胰十二指肠部分）要复杂得多。首先，十二指肠第二部分的肠系膜附着于顶膜腹膜，因此形成Treitz后胰腺筋膜。然后，升结肠及其肠系膜覆盖胰十二指肠区域的头部并形成Toldt和前胰筋膜的右融合筋膜。因此，十二指肠的第二部分和胰头的腹侧被前部的平底筋膜覆盖，而它们的背侧被后胰腺筋膜覆盖[9]。由于Toldt右侧融合筋膜在胰十二指肠部分分离成这两个平面，因此很难确定适当的解剖平面来进行CME。结直肠癌手术的基本概念是严格地将整个结肠系膜从腹膜后平面分离，保持其完整性。手术期间对筋膜的识别导致沿右侧平面的正确方向。


图20.1 Toldt胚胎旋转和筋膜的形成

20.4解剖平面的选择

为避免不必要的出血和肿瘤暴露，应根据胚胎筋膜解剖结构进行结肠癌的外科手术。 West等人。 [4]根据任何可识别的结肠缺陷的存在和程度，提出了结肠手术的分级系统。分级包括在小结肠平面中解剖（当存在完整的结肠系膜时），结肠内平面（当存在不显露固有肌层的显著的小肠结肠缺损时），或固有肌层平面（当暴露区域的显著和广泛缺陷时）观察固有肌层的情况）。最终的分级基于最贫困的区域，无论其与肿瘤区域的关系如何[4]。在整个胚胎发育过程中，结肠周围有筋膜和复杂层的融合。如果解剖平面靠近结肠和结肠系膜发展，则有更大的机会发生显著的结肠缺陷和/或观察到结肠的固有肌层。因此应选择适当的解剖平面。

20.5右侧的筋膜构成

关于解剖平面的结肠病

结肠右侧的筋膜组成如图20.2a-c所示。尾侧很简单，由于肠的胚胎旋转，颅胰十二指肠部分更复杂。

对于CME，建议在Toldt右侧融合筋膜和腹膜下筋膜之间进行解剖平面，以确保保留整个结肠系膜的完整性。在这种情况下，手术开始于在回肠末端的肠系膜底部切开腹膜，然后头部进行到右侧结肠的下部，在Toldt的融合筋膜和副纹状筋膜之间解剖。解剖应该在内侧进行到十二指肠的第二部分。

当采取这个解剖平面时，当解剖到达十二指肠的第二或第三部分时，应该通过切开Toldt融合筋膜或后胰腺筋膜来有意地移动平面，因为Toldt右侧融合筋膜分成两个平面，背侧成为Treitz后胰筋膜（图20.1b）。如果原始的解剖平面（在Toldt融合筋膜和腹膜下筋膜之间）继续头部，则切口可以朝向十二指肠和胰腺的背侧进行。解剖应该沿着十二指肠第二部分的腹侧和内侧面继续进行。通过分割较大的网膜将横结肠系膜与胰腺和胃网膜静脉分开。通过取这个平面，沿着腹膜下筋膜的外侧和十二指肠和胰腺的表面进行解剖。这被认为是整块结肠癌切除的理想平面。结肠右侧的理想解剖平面如图20.2a-c所示。 CME和CVL后的胰十二指肠部分和手术干线如图20.3a所示。


图20.2（a）右侧结肠尾部的剖面。解剖平面应位于Toldt右侧融合筋膜和腹膜下筋膜（红色虚线）之间。 （b）结肠右侧颅部的解剖平面。理想的解剖平面位于Toldt右侧融合筋膜和腹膜下筋膜之间，然后在前胰筋膜和十二指肠之间腹侧移位（红色虚线）。在用于腹腔镜右半结肠切除术的中位方法中，通常选择较浅的解剖平面（棕色虚线）。 （c）结肠右侧解剖平面的矢状面图。理想的解剖平面在Toldt右侧融合筋膜和腹膜下筋膜之间的回肠末端开始，然后在前胰筋膜和十二指肠之间腹侧移位（红色虚线）。在用于腹腔镜右半结肠切除术的中位方法中，解剖通常在回肠血管下方开始并继续沿着较浅的解剖平面（褐色虚线）解剖Toldt融合筋膜的腹侧平面。

在腹腔镜手术的内侧入路中存在选择下 - 下解剖平面的趋势。在这种情况下，通过抬起回肠结肠血管开始解剖，然后通过解剖Toldt融合筋膜的腹侧平面继续进行解剖。该解剖的平面在肠系膜内进行，使融合筋膜与腹膜后膜保持一致。使用这个平面，十二指肠和胰腺自动留在解剖层的背侧。然而，当解剖接近升结肠或横结肠时，难以分离融合筋膜和结肠。因此，解剖平面最终移动到融合筋膜和腹膜下筋膜之间的平面。这个解剖平面可能不适合维持整个结肠系膜的完整性。腹膜透视图显示腹膜下筋膜，Toldt右侧融合筋膜和结肠系膜，如图20.3b所示。


图20.3（a）开放性右半结肠切除术后CME和CVL后胰十二指肠部分的视图。十二指肠和胰头暴露在没有筋膜的情况下。 （b）腹腔镜下观察到的腹膜下筋膜，Toldt右侧融合筋膜和右侧结肠颅部的结肠系膜之间的关系

20.6关于解剖平面的左侧结肠的筋膜组成

尽管由于Toldt左侧融合筋膜的形成，降结肠失去其活动性，但乙状结肠保持一定程度的活动性，其在个体之间变化。当进行乙状结肠切除术时，侧向入路对于开放手术是常见的，并且腹腔镜手术通常采用内侧入路。

无论哪种方式，都应在Toldt左侧融合筋膜和腹膜下筋膜之间进行解剖，以充分调动结肠左侧。融合筋膜和腹膜下筋膜之间的解剖平面如图20.4所示。

由于腹膜下筋膜继续到直肠筋膜固定层，因此应在内侧入路中确定这种“筋膜固有层”。腹膜后切口和融合筋膜与腹膜下筋膜之间的夹层应向头部延伸，然后向左侧延伸，左侧输尿管和性腺血管留在腹膜下筋膜下。在从内侧充分解剖后，应通过切割Toldt白线开始侧向入路。通过切除融合筋膜与结肠系膜来保持完整性（图20.5）。

对于患有脾曲癌症的患者，选择左半结肠切除术作为标准手术。在这种情况下，融合筋膜和腹膜下筋膜之间的解剖向头部延伸至胰腺。当腹膜下筋膜继续到胰腺的背侧时，解剖平面应在胰腺的下缘处向腹侧移位。这种转变在脂肪患者中相对困难。


图20.4左侧结肠尾部的剖分平面。 解剖平面应位于Toldt左侧融合筋膜与腹膜下筋膜（红色虚线）之间


图20.5腹腔镜乙状结肠切除术中位入路时乙状结肠尾部的剖分平面。在Toldt左融合筋膜和腹膜下筋膜之间进行解剖

在肠系膜下动脉（IMA）或中间结肠动脉（MCA）的CVL后吻合口漏。了解潜在的血管变异对于安全有效地结扎供血动脉和引流静脉至关重要。在考虑肠切除的最佳边缘和吻合重建的血液供应时，这也很重要。

20.8右侧结肠

肠系膜下静脉（IMV），在结肠癌手术的情况下被称为“手术躯干”，应该暴露于CVL并去除动脉根部的区域淋巴结。外科躯干的典型外观如图20.6所示。然而，右侧结肠有许多变化。

20.7血管变异

20.8.1动脉
 
与直肠相比，结肠中存在大量血管变异。由于近端三分之二的横结肠来自中肠，而横结肠的远端三分之一来自后肠，所以这两部分结肠之间的供血和排血途径明显分开。 。右侧结肠和左侧结肠之间的连接有时是松散的，并且成为右侧结肠由SMA提供的原因。 SMA有三个主要分支：回肠动脉（ICA），右侧结肠动脉（RCA）和MCA。 ICA总是直接来自SMA并且一直存在。相比之下，RCA更少发生于SMA，可能来自ICA或MCA。在沿手术躯干进行解剖时，应考虑RCA的这种变化。 MCA通常直接来自SMA，分为两个（右和左）分支或三个分支（右，左和附件）。在某些情况下，右侧MCA和左侧MCA分别直接来自SMA，导致MCA缺失。 RCA和MCA的解剖变异与发生率的关系如图20.7所示[11]。这些发病率与尸体最近的数据基本一致[12,13]。


图20.6手术躯干周围血管的典型外观。 SMA肠系膜上动脉，MCA中肠动脉，RCA右肠动脉，ICA回肠动脉，SMV肠系膜上静脉，MCV中结肠静脉，RCV右肠静脉，ICV回肠结肠静脉，Henle GTH胃结肠干


图20.7右侧结肠和中结肠动脉的变化。来自SMA的I型，RCA和MCA（30％）。 II型，RCA，MCA和附件（a）来自SMA的MCA（8％）。

来自MCA的III型，RCA（52％）。来自ICA的IV型，RCA（8％）。 V型，无RCA（2％）[11]

20.8.2静脉

执行CVL有可能伤害静脉。腹腔镜手术治疗右侧结肠癌时的静脉损伤可能导致大量出血，并且是转为开放手术的主要原因之一。当CVL血管暴露时，无意中造成血管损伤的风险会增加。由于其解剖复杂性和血管变异，应仔细治疗SMV及其分支，如Henle（GTH）的胃结肠干（GTH）和中间绞痛（MCV）。

GTH的意外变化是导致结肠癌手术期间严重出血发生率的因素之一[14]。 Alsabilah等人。 [15]报道他们的术中图表右结肠动静脉解剖。他们提出了五种基于右结肠静脉支流的GTH：I型，无静脉支流（58.1％）; II型，仅限RCV（16.1％）; III型，RCV及附件（a）MCV（8.1％）; IV型，RCV和MCV（3.2％）;和V型，仅MCV（3.2％）（图20.8）[15]。

ICA和SMV的关系对于ICA的中央血管结扎是重要的。一些研究指出，ICA以相似的发生率向前或向后通过SMV [16]。当ICA向后通过SMV时，对于腹腔镜手术来说，从SMA根部结扎ICA要困难得多，并且结扎在SMV的左侧进行。 ICA通过SMV的患者所需的D3淋巴结清扫水平是一个未解决的问题。

20.9左侧结肠

对于左侧结肠癌，中央血管是IMA和IMV。 然而，IMA通常被保留用于下行结肠癌手术，而左侧结肠动脉（LCA）通常被保留用于乙状结肠或直肠癌手术。 在这种情况下，喂食动脉的变化更为重要。

20.9.1动脉

IMA起源于腹主动脉。 主要分支是LCA和上直肠动脉（SRA）。 两个或多个乙状结肠分支起源于LCA或SRA。 IMA变化的模式如图20.9所示[11]。 从IMA的原点到LCA的分支或第一S形分支（S1）的距离在个体之间也有很大差异。 当不进行CVL时，这些变化尤为重要，并且LCA或S1有意为早期癌症患者或并发症高风险患者预先服用。


图20.8亨利（GTH）胃结肠干的变异。 I型，无静脉支流（58.1％）。 II型，仅限RCV（16.1％）。 III型，RCV和aMCV（8.1％）。 IV型，RCV和MCV（3.2％）。 V型，仅MCV（3.2％）[15]


图20.9左侧结肠动脉的变化。 I型，IMA的孤立差异（56％）。 II型，与IMA的S1共同差异（38％）。 III型，小弓形成（6％）[11]


图20.10Riolan弓的变化。 Riolan弓可能与连接SMA和IMA的边缘动脉相同。否则，Riolan的弓可能代表罕见的动脉，将MCA连接到上行左侧结肠动脉（ALCA）或SMA连接到ALCA
 
20.9.2静脉

左侧结肠也显示出引流静脉的变化，但这些变化通常不是严重出血的原因，因此在临床上不太重要。

20.10 Riolan弓

当IMA被连接并在根处切割作为CVL程序时，SMA和IMA的连接是重要的。术语“Riolan's 弓”通常用作连接SMA和IMA的动脉名称，但Riolan的弓可能与连接SMA和IMA的边缘动脉相同。否则，Riolan的拱可能代表连接MCA和升LCA的罕见动脉。有人提出，在结扎IMA后，边缘动脉通常足以进行左侧结肠循环。然而，在SMA，IMA和/或腹腔干的慢性动脉粥样硬化阻塞性疾病中，左侧横结肠水平的边缘动脉与上行LCA的连接可能是重要的[17]。因此，如果确定了肥厚性上行LCA，建议应避免结扎IMA。Riolan弓如图20.10所示。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization