结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 19 手术治疗后直肠癌患者的功能结果

概要

功能结果在直肠癌患者的治疗中具有临床重要性，因为它们为临床医生提供了判断患者状态的重要信息。生活质量取决于患者的功能状态;这两个术语通常是医疗保健的同义词。直肠癌本身及其治疗会影响生活的功能或质量。临床医生必须管理患者的生活质量以及患者对疾病症状和不良反应的担忧。由于生活质量分量表的统计学显著差异可能在临床上不重要，因此确定哪些差异与临床相关至关重要。此外，在解释纵向研究中的生活质量时，应考虑应对转换现象。尽管术前放化疗已将治疗范式转变为器官保存，但与无放疗相比，其对生活质量的影响存在争议。与开放手术相比，微创手术对生活质量可能具有临床益处，但没有随机对照试验证明腹腔镜，机器人辅助或经肛门全直肠系膜切除术对生活质量的影响是否优异。保留括约肌的手术似乎并不优于永久性造口。直肠癌患者通常患有术后肠功能障碍和性功能障碍，但作者缺乏预防这些功能障碍的有效工具。因此，患者应在接受手术前获得有关术后功能障碍的信息。需要做更多的工作来开发预防与直肠癌治疗相关的术后功能障碍的工具，并管理直肠癌患者的生活质量。

19.1简介

在过去的三十年中，直肠癌的多模式治疗改善了其局部控制和长期的癌症逻辑结果。由于外科医生的手工艺和术前化放疗，肛门括约肌在约84％的直肠癌患者中得以保留[1]。

然而，高达90％的进行括约肌保留手术（SPS）的患者的排便习惯发生变化，包括肠频率变化，大便失禁，急迫性或排尿功能障碍;这被称为低前切除综合征（LARS）[2,3]。虽然治疗范式已经转向器官保存和癌症控制，已经在选定的晚期直肠癌患者中进行了试验，但生活质量（QoL）仍然是一个有争议的问题[2,3]。术前放化疗还与患者的QoL以及肠和性尿功能的不良反应和负面影响相关[4]。患者报告的结果，如QoL，现在被认为是评估直肠癌干预措施的关键结果[5]。

先前对直肠癌患者QoL的研究存在许多局限性。由于若干原因[6]，这些研究的结果难以解释，包括缺乏前瞻性队列研究，肿瘤位置的异质性，用于评估QoL的不同仪器，以及由多次检测引起的潜在伪影。此外，之前的研究未报告基线数据，尤其是生活质量，年龄，肿瘤分期和术前肛门功能。尽管它们是直肠癌手术后的主要问题[8-10]，但仍然没有明确的策略来管理大便失禁和性尿功能障碍等功能性问题[7]。临床医生必须管理患者的生活质量，并关注直肠癌治疗后的疾病症状和不良反应[11]。

本综述着重于功能性结果，SPS后肠功能障碍，性尿功能障碍，化放疗和微创手术对QoL的影响，以及SPS与腹会阴切除术（APR）的差异。

19.2功能结果的测量和考虑

功能结果是指一个人执行任务的能力。 QoL主要根据身体，社交/角色，情绪/心理和认知功能进行评估[5]。如本章所述，QoL基于功能状态，这两个术语在医疗保健中是同义词。 QoL可在治疗期间和治疗后的任何时间进行测量。 QoL在临床上与癌症患者的治疗相关，因为它为临床医生提供了用于判断患者管理的重要信息[12]。由于基于医生的QoL评估的不准确性，患者报告的结果现在在临床实践中被接受[13]。因此，需要经过验证的可靠工具来确定QoL。通过要求患者使用通用或疾病特异性仪器评估他们对生活质量的印象来获得测量结果[5]。通用仪器旨在评估患者感受到的健康问题的广义影响，而疾病专用仪器则检查特定病症的影响[5]。使用的仪器类型取决于被测量的QoL的目的和结论。 QoL仪器允许标准化量化QoL，可以轻松支持临床研究和常规实践中的治疗决策，评估和随访[5]。

欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）QoL Group创建了一个评估生活质量的综合系统，该系统包含一个通用的核心问卷，如EORTC QLQ-C30，用于评估不同癌症部位和治疗的共同问题[14]和特定模块对不同的癌症。例如，EORTC QLQ-CR38模块用于评估结直肠癌患者的QoL问题，并已翻译和验证用于多种语言。然而，由于结直肠癌治疗的变化和问卷的有限特异性，QLQ-CR38问卷可能无法涵盖当前治疗的症状副作用和/或功能优势[15,16]。因此，修订QLQ-CR38的工作几年前开始，并导致开发了一个较短的问卷QLQ-CR29 [17]。韩国版的QLQ-C30和QLQ-CR29现已上市[18,19]。

由于统计学上的显著差异并不一定表明临床重要性，因此确定哪些差异与临床相关至关重要。在临床试验中，这应该先验地进行[5]。虽然一些研究者通过使用任意值测量患者的感知程度来检查这个问题，但最近发布了一些指南以帮助研究人员解释QLQ-C30仪器的结果[20]。此外，在对152篇相关文章[21]的综述中，为QLQ-C30分量表提供了效应大小指南，可用于计算临床试验的样本量，并有助于解释QLQ-C30的差异分数[21]。

大多数研究发现直肠癌患者与一般人群的QoL分量表差异有限[5]。在一些研究中，QoL分量表在手术后比手术前更好。例如，在COREAN试验[22]中，开放手术或腹腔镜手术后3个月的性功能与基线相比有所改善。这种改善可能与患者反应转变的趋势有关。这种现象可以通过患者的心理状态和方法学方面来解释[4]。首先，相对较高的生活质量可能是由高兴的感觉引起的[23]。威胁生命的疾病和成功治疗的诊断可能会对患者的生活观产生积极影响，从而导致患者报告的QoL值更高[24]。另一种解释涉及患者对疾病的适应性以及随后患者参考点的变化。事实上，疾病适应可能会导致内部标准值的变化，导致在治疗前低估QoL和/或过高估计先前的症状[25,26]。患者可以在疾病过程中重新定义QoL以适应他们的疾病。

19.3保留括约肌手术后的肠功能障碍

直肠癌患者在直肠癌手术后可能会出现一系列肠功能障碍症状，包括大便失禁，尿急，频繁排便，肠道破裂和直肠排尿功能障碍。

这种广泛的症状被称为LARS [3]并影响25-80％的患者[27]。荷兰全直肠系膜切除试验中患者的最新随访显示，46％的幸存患者经历了“主要LARS”，治疗后长达14年[28]，取​​决于肿瘤位置和吻合高度[28-30] 。在一项针对266名患者的前瞻性研究中，Ihn等人。使用经过验证的肠道功能评分系统，纪念Sloan Kettering癌症中心问卷，并报告在SPS后只有肿瘤位置与肠功能受损独立相关[30]。他们建议应该实施术前咨询，告知患者肠功能紊乱的风险，特别是对于直肠癌患者。

LARS的机制是多因素的，涉及括约肌损伤，肛门直肠生理改变，阴部神经病变的发生，自主神经的去神经支配，吻合口脓毒症的腰丛神经病变，或新辅助化学放疗的使用[27,28]。肛门内括约肌的神经或结构损伤导致直肠内容物的无意识泄漏，而对肛门外括约肌的损伤通常导致粪便紧迫性和意识到即将发生的泄漏超出自愿控制。直肠排尿功能障碍与直肠疝的协调性丧失有关，表现为直肠收缩受损和肛门收缩反常[31,32]。肛门过渡区的肛门感觉在手术后发生变化，对于保持节制，保留肛门直肠取样和控制排便的冲动很重要[33]。粪便通过大肠的速度反映了收缩活动。值得注意的是，后肠去神经支配显著增加大鼠的结肠运动[34]。

虽然没有针对LARS的特殊治疗方法，但应考虑采取预防措施，包括保留神经的手术，患者教育，盆腔照射的剂量/持续时间[3]以及直肠切除术后的重建。重建技术包括构建端对端吻合，结肠袋和横向成形术。直肠容量对功能的影响尚不清楚，并且这些技术中没有明显的长期益处[35]。在一项包含1636名患者数据的21项试验的荟萃分析中，结肠J-pouch和侧端结肠吻合术或横向结肠成形术与手术后第一年的直肠结肠吻合术相比具有更好的功能结果[36,37]。 ]。

19.4直肠癌手术后的性尿功能障碍

虽然性问题很常见，但直肠癌治疗对性功能的影响却知之甚少，因为大多数早期研究受到其低反应率的限制。自主神经性骨盆神经损伤是性功能障碍的最重要原因之一。直肠癌手术后性功能障碍的发生率在以前的研究中差异很大，从5％到90％不等。在女性患者中，性功能障碍的发生率在65％至80％之间，超过预期[38]。患者认为性功能是相关的，需要在手术前后进行讨论[39-41]。然而，超过一半的患者认为他们没有获得满意的术前信息[42,43]，并且<10％的术后性功能障碍患者被转诊给专科医生[44]。因此，术前咨询应为患者提供有关性功能障碍风险的信息[45]。

即使泌尿功能障碍很常见并且在直肠癌手术后持续很长时间，尚未确定预防或治疗泌尿功能障碍的方法。泌尿功能障碍主要与手术或术前放疗期间的自主神经损伤有关。李等人。研究显示，在对352例直肠癌患者进行轻度术前尿路症状的研究中，13.6％的患者术后出现急性尿潴留[46]。该研究表明，将导尿管保持2天以上并考虑术中限制液体以防止直肠癌手术后急性尿潴留是非常重要的。一项随机临床试验研究了选择性α1-肾上腺素能受体拮抗剂坦索罗辛预防直肠癌手术后急性排尿困难的疗效[47]。然而，按照亚洲人群研究的推荐，给予0.2mg /天剂量的坦索罗辛并不能预防直肠癌手术后的急性排尿困难。

19.5放化疗的影响

直肠癌的多模式治疗基于手术病理学的进步，手术技术和仪器的改进，新的成像方式以及新辅助治疗的广泛使用[2]。然而，直肠癌的术前放化疗与不良反应有关，这对患者的生活质量，肠功能和性功能有负面影响[4]。 Wiltink等人。报告了仅接受手术的患者和接受新辅助治疗的患者术后14年的功能和症状的统计学差异[48]。在102名患有II-III期癌症的男性的随机对照研究中，与单独化疗相比，新辅助化学疗法使勃起和泌尿功能显著恶化[49]。 2013年发表的Cochrane评价得出结论，术前化学疗法对功能结果和生活质量的影响尚未完全了解，应在未来的试验中予以解决[50]。

19.6微创手术的影响

随着腹腔镜手术的出现，术后QoL已成为一个有争议的问题。在COREAN试验中，比较了中低位直肠癌患者化放疗后的开腹手术和腹腔镜手术[22]，腹腔镜组的身体功能评分更好，疲劳更少，排尿，胃肠和排便问题比较少。切除术或回肠造口术后3个月开放组。尽管在ACOSOG Z6051试验和ALaCaRT试验[51,52]中未报告QoL数据，但COLOR II试验[53]的亚组分析显示，直肠癌手术后的QoL不受手术方法的影响（即开放或腹腔镜手术）。系统评价[54]表明腹腔镜检查和开腹手术在保持性功能和膀胱功能方面都不是优越的。在比较机器人辅助手术和腹腔镜手术治疗直肠癌的荟萃分析中，机器人辅助手术与早期男性泌尿生殖功能恢复有关[55]。然而，没有随机对照试验显示机器人辅助手术是否与腹腔镜手术相比具有更好的泌尿生殖功能[56]。此外，虽然与传统腹腔镜检查相比，低位直肠癌的经肛门方法对肠道或泌尿系统功能没有不利影响，但需要更大的精心设计的研究来进一步研究这些问题[57]。

19.7有或没有永久性造口的生活质量

迄今为止，没有大规模的前瞻性研究比较APR和SPS之间的低位直肠癌QoL，即使直肠癌切除后的永久性造口被认为对QoL有不利影响[15,58]。目前仍没有证据支持常规使用SPS治疗低位直肠癌，而低位直肠癌则越来越多地用于替代APR [59-61]。以前的研究表明，直肠癌的SPS率可能是手术质量的标志[60,62]，SPS与APR相比提供了更好的QoL和性功能或泌尿功能。 [15,58]然而，许多争议仍然存在，这些研究受到选择偏倚和测量偏差的限制[6]。

一些前瞻性研究比较了直肠癌的APR和SPS之间的QoL。国家外科辅助乳腺和肠道项目（NSABP）R-04试验是一项随机对照试验，对可切除的II-III期直肠癌患者进行新辅助化放疗，位于肛门边缘<12 cm处，评估手术后1年的生活质量[63] ]。接受APR治疗的患者1年时的身体形象比接受SPS治疗的患者更差，但后者报告胃肠道症状较差[63]，与直肠癌的其他研究相似[64,65]。在一项对100名直肠癌患者的前瞻性研究中，SPS是一种比APR更好的生活质量的机会，尽管在手术后6个月，无论手术方法如何，患者的QoL都有所改善[64]。然而，这些研究并不特异于低位直肠癌[63-65]。最近一项针对低位直肠癌患者的前瞻性研究显示，APR和SPS之间的整体QoL相当，APR与更好的认知和社会功能相关，与SPS相比，不良症状更少[66]，另有研究报道[67] ]。然而，这些研究涉及少数患者，并未考虑APR和SPS组之间术前QoL的差异[66,67]。不幸的是，由于缺乏高质量的研究，Cochrane评价无法就该主题提供明确的结论，作者强调了进一步前瞻性研究的必要性[68]。考虑到这些发现，SPS的优势可能不如人们普遍认为的那么明显。造口的形成不应被视为手术治疗的失败，并且APR不反映次优的手术治疗或质量。一项比较APR和SPS结果的随机对照试验可能为低直肠癌患者的这些方法提供了强有力的支持，但是这种方法不可行，因为大多数患者更喜欢SPS而不是其他方法。出于这个原因，一项大规模的前瞻性队列研究正在进行中，腹部会阴切除术与括约肌保留手术治疗低位直肠癌（ASPIRE）研究，该研究比较韩国低位直肠癌患者的APR和SPS患者的QoL和患者预后。 （ClinicalTrials.gov ID：NCT01461525）。

结论

患者的功能或QoL受直肠癌本身及其治疗的影响。临床医生必须管理患者的生活质量以及对疾病症状和不良反应的担忧。

在设计和解释关注生活质量的研究时，应考虑影响大小和响应的变化。 术前化放疗，微创手术和永久性造口对QoL的影响仍存在争议。 虽然直肠癌患者在手术后患有肠功能障碍和性尿功能障碍，但作者没有预防或治疗此类疾病的工具。 因此，在手术前，应告知患者术后肠道和性尿功能障碍的风险。 需要更多的研究来开发预防与直肠癌治疗相关的术后功能障碍的工具，并管理直肠癌患者的QoL问题。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization