结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 18 经肛门全直肠系膜切除术

概要

1.提出经肛门全直肠系膜切除术（taTME） - 从会阴侧内窥镜检查从腹腔侧进行传统TME的下行手术，并显示其安全性和有效性。

2.taTME可以提供与传统TME不同的独特解剖学识别。特别是在解剖前壁时，识别直肠尿道和Denonvilliers筋膜是该技术的特征。

尽管taTME存在一些需要解决的问题，但预计对于严重肥胖或巨大的子宫肌瘤患者有效，这使得视野扩大和标准腹腔镜手术解剖困难。

18.1简介

在过去的20年中，低位直肠癌的治疗取得了快速进展。括约肌切除术（ISR）和微创腹腔镜手术的肛门保留手术是该领域快速发展的良好例子。这些进步的本质是基于视野的扩展和手术信息的实时共享。

之前只有外科医生才能看到的直肠癌手术对每个外科医生都开放，好像在剧院里玩内窥镜手术，这样人们就可以看到外科医生做出的每一个动作。

特别是，腹腔镜ISR象征着过去10年的进步。接近2000年初，这种手术方法是通过剖腹手术开始的，并且在内窥镜手术中在扩大的视野下在骨盆底提供精细的解剖技术时得到认可。结果，在使用这种技术之前模糊的肛管附近的手术解剖结构变得清晰，导致开发新的手术方法。

随着作者在此介绍的经肛门全直肠系膜切除术（taTME）的发展，将重复历史。换句话说，使用内窥镜从肛门利用缩小端口手术（RPS）技术的本方法作为现代手术方法具有进一步扩展的潜力。已经开发出具有各种限制的直肠癌手术被认为是“腹部最远的手术”，但从另一个角度来看，它是“最接近肛门的手术”。

18.2经肛门微创手术（TAMIS）

TAMIS是经肛门微创手术的首字母缩写。以前，经肛门内窥镜显微手术（TEM）被用作肛门的内窥镜手术。该手术由Buess等人开发。并得到全世界的广泛认可。它对肛门，直肠和乙状结肠的局部切除产生了重大影响。然而，这种手术方法存在一些限制：（1）装置昂贵，（2）光学设备受到限制，（3）外科医生使用的能量装置受到限制。

随后，随着时间的变化，内窥镜手术进一步发展，其中端口的数量和直径逐渐减小。换句话说，它导致了RPS。有代表性的单端口手术是一种独特的手术技术，可有效应用于TAMIS。

2009年首次报道的TAMIS用于以经肛门方式而不是TEM切除息肉。然而，这种手术技术后来被应用并发展为完全去除直肠癌的手术方法或从肛门进行TME的从下到上的手术方法。

2013年，提出了对TAMIS黎明的回顾[1]。它讨论了2010年至2013年间TAMIS的初始状态。

根据2013年的这篇论文，这种手术方法正在16个国家实施，主要应用于局部切除，全世界报告了390例。另一方面，78例中进行了自下而上的TME。

目前，关于经肛门内窥镜手术，TAMIS用于肠道手术，而taTME用于在离开肠道后进行下行TME。
 
18.3 taTME

随着TAMIS的应用，传统的TME可以逆行进行。

根据2013年来自西班牙的20例病例报告[2]，手术方法被提出为“TME下行”。临床背景如下：11名男性和9名女性患者，平均距离为肿瘤下缘的肛门为6.5 cm，上/中/下直肠病变分别为3/10/7例，术前放化疗为14例。

手术的平均持续时间为234分钟，出血量为45毫升。重建方法为13名患者（65％）手动缝合，7名（35％）吻合。该报告的结论是，这种手术方法对于受过良好教育的团队是安全的。

2014年美国也提交了类似的报告[3]。本文提出了与TAMIS-TME相同的手术技术，并报道了20例临床病程。该报告特别讨论了这种手术方法有利的受试者，并得出结论，对于体重指数（BMI）> 30的肥胖患者，这是一种有效的手术方法。

18.4 taTME手术技术和解剖学识别

18.4.1准备

让作者讨论一下这种手术方法的具体准备。

患者在截石位和全身麻醉下开始手术。在截石位置，下肢稍微抬高。如果肢体抬高得更多，则肛门侧的监护仪变得难以观察;因此，下肢的抬高与典型的肛门手术略有不同（图18.1a）。彻底消毒肛门周围区域后，在肛门周围放置一块盖布，以备肛门手术。

通过使用Lone Star牵开器，确认了从肛门边缘，梳状线和肛门直肠线到肿瘤的距离。


图18.1肛门手术的准备。 （a）肛门手术。 肛门周围区域被清洁，并使用Lone Star牵开器，应用taTME平台。 （b）GelPOINT路径。 这是taTME的平台。 它允许使用三个端口。 手术技术类似于单口手术

表18.1两种类型的taTME程序


18.4.2应用GelPOINT（图18.1b）

根据直肠肿瘤的位置，应用GelPOINT有两点：（1）从肛门侧括约肌切除和肛门侧残端闭合后，（2）在开始taTME技术之前。 前者与ISR的肛门手术相同，并且在肿瘤靠近肛门时使用，特别是距离肛门边缘5cm以内。 如果肿瘤位于更多口腔侧，首先应用GelPOINT，然后进行内窥镜手术。 换句话说，根据肿瘤的位置，GelPOINT应用的时间不同（表18.1）。

GelPOINT完美地应用于肛管，使气腹不会泄漏。 它还允许使用三个端口。


图18.2 taTME技术的开始。 （a）GelPOINT在taTME中的使用。直肠肿瘤位于离肛管上端约3cm处;因此，在不解剖肛管的情况下，首先应用GelPOINT，并计划taTME。 （b）解剖直肠粘膜。在保持肿瘤远端边缘2厘米的同时，在整个周边切开直肠粘膜。 （c）在整个周边切开直肠壁的整个厚度。直肠壁在整个周边被解剖。它清楚地显示了用电刀烧伤的直肠肌层固有物。在整个周边切开后，肛门直肠残端关闭。它不仅可以防止肿瘤细胞的扩散，还可以清除肛管

因此，它是一种类似于单端口方法的手术方法，但与单端口方法相比，手术区域受到限制，并且由于直肠与周围组织固定，因此易于建立牵引力。因此，这是相对容易的外科手术。

在本文中，作者将解释taTME，其中从一开始就应用了GelPOINT。

18.4.3整个周长的直肠壁切除和远端残端的闭合（图18.2a）

从肿瘤确保足够的远端边缘，用单极烧灼在整个周边切开直肠壁。直肠肌层固有白色层被认为是棕色烧伤痕迹（图18.2c）。

肛门侧残端应尽早关闭，如果可能，用生理盐水清洗肛管。应该认真注意防止肿瘤扩散。

18.4.4直肠前壁的解剖

在直肠癌手术中，解剖前壁非常困难。 特别是对于男性患者的狭窄骨盆，解剖过程在解剖学上通常受到限制。 taTME最有利的手术方面确实是前壁的解剖。

1.确定直肠尿道肌肉

首先，一个重要的里程碑是“直肠尿道”，作为一个准确的解剖过程 - 直肠尿道肌肉在整个周边解剖直肠后，正确解剖层的最可能的位置是在11和1点钟前直肠侧上。


图18.3前壁识别的解剖点和直肠尿道的解剖。 （a）在左前壁和右前壁上找到一个容易进入前列腺的空间。在整个周边解剖直肠后，正确解剖层的最可能位置是直肠前侧的11点钟和1点钟。这个空间可以通过钝性解剖轻松进入前列腺。在直接的前壁上发现了“直肠肌”，一种平滑肌纤维。 （b）切开直肠尿道肌肉。切割位于直肠的0点位置的直肠尿道可以广泛进入前列腺

没有这种认可就不可能实现。作者觉得在Miles手术过去的会阴部操作中，这种“直肠尿道肌肉”没有被识别出来。在taTME中，以高再现性进行该解剖结构的识别。

当在整个周边切开直肠时，在前侧的11点钟和1点位置处发现少量纵向纤维。如果作者在这些区域应用钝性解剖，则识别膜覆盖的前列腺下部（图18.3a）。

然后，白色平滑肌纤维在正前壁上变得清晰可见。这是连接直肠和尿道的平滑肌纤维，换句话说，是直肠尿道。称为会阴体的区域也可以从这里关闭。腹膜内手术不太可能清楚地识别直肠尿道（图18.3b）。

直肠尿道是需要切除的结构，以便在直肠的前壁上清楚地识别前列腺。
 
2.解剖前列腺的后部和Denonvilliers筋膜的解剖

切除直肠尿道后，前列腺会暴露（图18.4a）。 当解剖沿着前列腺的后侧时，Denonvilliers筋膜粘附到前列腺上变得固定（图18.4b）。 由于该筋膜强烈粘附于前列腺，因此该筋膜切口成为必要的外科手术（图18.4c）。 当切除Denonvilliers的筋膜时，可以看到部分前列腺和整个精囊（图18.4d）。

在Denonvilliers筋膜切除术后，在下方施加反牵引，允许精囊和Denonvilliers筋膜之间分离，导致腹膜反射（图18.5）。

总结直肠前壁的解剖点（图18.6），有两个大的标志，即直肠尿道和Denonvilliers筋膜，通过切除这些，作者到达腹膜反折。


图18.4解剖前壁的点 - 识别和解剖Denonvilliers筋膜。 （a）直肠尿道肌肉解剖后的前壁解剖。 如果去除了直肠尿道，则暴露前列腺的后侧。 （b）Denonvilliers筋膜上前列腺粘连部位的识别。 如果前列腺的后侧被剥离，Denonvilliers筋膜粘附到前列腺的区域变得清晰。 （c）开始解剖Denonvilliers筋膜。 如果Denonvilliers筋膜未被移除，则无法达到精囊的水平。 （d）在Denonvilliers筋膜剥离后识别精囊。 通过去除Denonvilliers筋膜，可以看到前列腺和精囊的上端


图18.5 Denonvilliers筋膜切除直肠前壁后的解剖学识别。 （a）Denonvilliers筋膜粘连位置。 通过去除Denonvilliers筋膜，可以识别它与前列腺粘连的位置。 它表明Denonvilliers筋膜粘附在前列腺的上部。 （b）在精囊和Denonvilliers筋膜之间进行解剖。 一旦确认了精囊，就会在Denonvilliers筋膜之间剥离，达到腹膜反射。 在腹腔镜手术中，该解剖层以与腹侧的解剖层类似的方式被识别


图18.6 taTME前壁的重要解剖标志。 在taTME中，直肠前壁有两个解剖学标志。 一个是直肠尿道肌肉，另一个是Denonvilliers筋膜。

这些是需要解剖的结构。 粗略地，当解剖直肠尿道时，前列腺和精囊变得可见


图18.7解剖直肠后壁。（a）直肠尾骨肌的识别。直肠后壁需要立即识别的结构是裂孔韧带。（b）解剖直肠尾骨肌。在直肠后壁上，在后壁5点和7点处比在裂孔韧带所在的真正后壁上更容易找到解剖层。裂孔韧带组织学上是一种平滑肌纤维，需要解剖。（c）肛提肌和盆腔内筋膜的识别。当解剖直肠尾骨肌时，直肠后壁广泛扩张，但较容易识别提肌，即外结构，而不是中直肠。（d）中直肠的识别。认识到覆盖着肛提肌表层的盆腔内筋膜，仔细解剖每一层，就像在每一层上解剖一样，以便识别中胚层黄色筋膜
 
18.4.5直肠后壁的解剖程序

后壁解剖程序的里程碑是直肠球肌，它可能是骨盆裂孔韧带的一部分，它是一种白色肌纤维，直接出现在后侧切除的直肠壁后面（图18.7a） 。它是组织学上的平滑肌纤维，需要切除（图18.7b）。直肠的后侧允许良好的视野，并且解剖相对容易;然而，在手术的早期阶段通常难以选择正确的层进行解剖。这可能是因为它是一个区域，其中诸如直肠内壁筋膜和直肠筋膜等筋膜紧密粘附。解剖层在后壁的5点和7点处更容易找到，而不是直接在其后面。在某些情况下，它通常被包括在内窥镜筋膜外的解剖层中。


图18.8 taTME后壁上的重要解剖标志。在肛管上缘附近解剖直肠肌肉后，即使它进入更深的层一次，也需要识别直肠系膜，同时使解剖层变浅。如果在深层继续解剖，则可能发生骶骨前侧周围的静脉损伤和侧向腔的偏离

当对直肠外科肌肉切开时，直肠的后壁被广泛暴露，但不是立即识别直肠系膜，而是首先识别外部结构，即肛提肌（图18.7c），以及内窥镜覆盖前侧的筋膜被识别。仔细解剖，就好像在每层内部进行解剖一样。如果确定中直肠的黄色筋膜，可能会导致很少的错误（图18.7d）。

在任何情况下，即使它进入肛管上缘附近的较深层，也需要在使解剖层变浅的同时识别中直肠。

如果在较深层继续解剖，则骶骨前侧的静脉损伤和侧面的神经损伤可能发生。因此，要实现良好的神经保护，需要立即返回正确的层（图18.8）。

在后壁手术中，一旦识别出沿直肠系膜的正确解剖平面，解剖过程变得相对容易。一旦解剖通过直肠的良好向上牵引达到S2-S3水平，则完成解剖。


图18.9识别NVB。通过将前壁解剖到精囊水平并对直肠施加强烈的张力，NVB和保留神经的解剖部位被识别出来

18.4.6前侧和侧侧的解剖

1.前侧神经血管束（NVB）的识别（图18.9）

将前壁切开至精囊水平，并通过直肠向内部的强烈牵引，识别NVB，同时识别切除部位同时保留神经。

2.盆底神经丛的识别和外侧韧带的解剖（图18.10）

taTME的一个更常见的缺陷是由于将层解剖得太深而使侧腔偏离。

为了防止这种情况，最重要的方面是识别后壁上的直肠系膜，并且在不偏离所识别的直肠系膜的情况下，也解剖侧面。值得注意的是，在从腹侧手术过程中横向韧带分离期间，直肠的牵引力必须很好，但与taTME相同。随着直肠的强牵引力，直肠系膜和盆神经丛的平面被揭示并解剖。


图18.10骨盆神经丛和侧面部分的识别。当从腹侧解剖外侧韧带时，直肠的彻底牵引是重要的。在taTME中完全相同。通过对直肠向中间侧施加强牵引力，显示并解剖直肠系膜和骨盆神经丛的层

在许多情况下，由于使用临时结肠造口术，可以从造口部位收集标本。

18.4.7腹膜反折的开放

在直肠的前壁，如果解剖超出精囊，则识别出相对较厚的腹膜（图18.11a）。通过开口，它与腹腔连接（图18.11b）。在会阴侧维持的气压的释放证实了这种联系。

当进行taTME时，使用腹腔镜来快速直观地确认直肠前侧腹膜反折的腹膜切口。基于此，当从会阴的解剖层通过整个周边进行连接时，完成解剖。

18.5 TME存在的问题以及taTME解决的问题

在正常的直肠癌手术中，在骨盆狭窄的患者中进行TME被认为是困难的。这主要适用于男性患者。此外，在具有高内脏脂肪积累和高BMI的患者中，难以确保手术质量，并且可能影响可固化性。

在这种困难的情况下，前壁的解剖操作总是困难的，可能导致错误地识别层和意外的出血。

另一方面，女性大量子宫肌瘤成为正常TME手术的主要障碍，无法实现良好的视野扩张。 在有骨盆手术病史和骨盆局部复发的患者中，在正常TME手术中识别解剖层是困难的。


图18.11前壁腹膜反折的开放。 （a）确定腹膜反折。如果在直肠前壁上的精囊外解剖，则可以识别腹膜反折附近的相对较厚的腹膜。 （b）打开腹膜反折。通过腹膜反折的腹膜切开术，与腹腔连接。在会阴侧维持的气腹压力的释放证实了这种联系。 （c）从腹腔识别腹膜反射的解剖部位。当进行taTME时，腹腔镜可以在视觉上确认直肠前侧腹膜反折的腹膜切口

因此，对于直肠癌手术，由于多种骨盆形状，手术中的困难程度存在固有的变化。此外，手术史和抑制良好视野扩张的子宫肌瘤的存在使手术变得困难。

在这些情况下，taTME是一种非常有效的方法。 taTME将为一个简单的事实提供答案，即离腹腔更远的部位非常接近肛门。

taTME可能会带来以下可能性：

1.在直肠癌病例中很有用，其中用正常的腹腔镜和解剖扩张视野是困难的

2.在前壁的外科手术中有用，其中解剖识别和解剖是困难的

3.缩短操作时间

4.识别新的外科解剖学

18.6 taTME的问题

虽然taTME有许多临床优势，但仍有一些问题需要解决：

1.关注通过打开直肠扩散肿瘤细胞

2.错误确认解剖平面，尤其是侧腔

3.难以识别NVB

4.与腹腔相连后难以维持气腹压力

5.了解taTME特有的解剖学

6.在进行taTME直肠癌手术之前需要学习以有效治疗许多直肠癌患者。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization