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[病历讨论] 结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 16 Extralevator APR (ELAPE)

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发表于 2019-3-7 08:52:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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局部复发[6-8]。 ELAPE导致圆柱形标本没有“腰部”,在传统的APR后常见,以最大限度地减少无意中肿瘤累及周缘切除边缘(CRM)的风险,并降低术中肿瘤穿孔的风险。

在作者的机构中​​,作者放弃了传统的APR开放手术;相反,绝大多数需要APR手术的远端直肠癌患者是通过腹腔镜机器人方法进行的[1-3]。由于ELAPE在癌症切除和会阴重建过程中更为复杂,因此它仅针对局部晚期远端直肠癌进行,有或没有术前同步化放疗(CCRT)。在此,作者在作者的机构中​​介绍了ELAPE的标准化外科手术程序。

16.2手术技术

基本上,APR的腹腔镜和机器人方法在外科手术中是相同的,但端口配置略有不同[1-3]。在腹腔镜APR中,摄像头端口设置在右侧腓骨;考虑到外科医生的个人人体工程学,在右上腹部和下腹部设置了两个工作端口;并在左侧设置了两个辅助端口,设计了左下腹部端口部位即将来临的结肠瘤,以节省伤口大小。对于机器人APR,设置了五个腹部端口:

一个12毫米的摄像头端口位于右侧3厘米处,距离肚脐3厘米处。

一个12毫米的端口放置在右下颚(锁骨中线),通过该端口伸缩一个8毫米的机器人端口,指定为右侧机器人工作臂的R1(可以移除8毫米端口以放置内窥镜)。

一个8毫米的端口位于左上象限,位于脐管和左肋下区域中间的中锁骨线右侧,指定为左机器人工作臂的R3。

一个12毫米的辅助端口放置在右侧腹部中央,用于助手缩回和抽吸。

一个8毫米的端口设置在左下象限,它位于相同的高度,并定位为右下象限端口,用于反向牵引作为R2机械臂。

机器人推车被放置在左臀部位置。在整个APR过程中,每个机器人工作臂和辅助器械通过上面引用的各自均匀的腹部端口插入,并且机器人推车的位置保持不变。

机器人入路中APR腹部解剖序列与传统腹腔镜手术[1]所示的APR相似[1-3](图16.1),包括:

1.沿主动脉前平面的内侧到外侧肠系膜剥离

2.可选的结扎和横断肠系膜下静脉

3.对肠系膜下动脉根部进行N3淋巴结清扫术

4.低位结扎血管蒂,保留左侧结肠动脉和自主神经丛

5.操作乙状结肠,有时操作到降结肠

6.将骶前筋膜向下切除至尾,同时保留成对的下腹神经和盆腔自主神经丛

7.横向切开腹膜反射然后向前切开

8.随着Denonvilliers筋膜的观察,将直肠和阴道/前列腺周向分离到提肌水平

为了确保整体切除圆柱形癌症,即ELAPE(图16.2),横向切除是从外侧韧带垂直向下横切直到提肌可视化,并且,在后面,解剖停止时尾尖暴露(图16.3)。 作者强调不应故意暴露内括约肌和外括约肌之间的连接区域。

1.jpg
图16.1(a)传统的腹会阴切除术(APR)。 APR适用于位于齿状线(D)周围的肿瘤。 (b)传统APR的手术标本,其中可以看到“腰部”。传统的APR似乎仍适合这名患者,其肿瘤未穿透肌肉层

完成机器人全直肠系膜切除术(TME)后,移除机器人推车,并在左下腹象限上成形结肠瘤。然后,作者进行了会阴解剖,最后直肠癌以圆柱形方式摘除。

在解剖的会阴阶段,作者首先在肛门边缘周围做一个椭圆形切口,考虑即将到来的会阴伤口闭合而没有张力。此后,在由尾椎尖端和双侧坐骨结节限定的三角区域内发展破坏皮下脂肪组织。随后,作者试图在直肠肛门窝上切除脂肪组织,直到肛提肌被暴露。最后,打开尾骨尖端上的骨盆底,并将直肠乙状结肠外翻到骨盆腔外。在切除连接到肛门直肠的肛提肌后,用足够的干细胞完成ELAPE的会阴期(图16.3)。

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图16.2(a)外部空间APR(ELAPE)。 (b)ELAPE是圆柱形肛门直肠切除术。 ELAPE对于这种远端直肠癌是强制性的,伴有会阴瘘形成,在右图中打开

3.jpg
图16.3(a)对于ELAPE,当肛提肌肌肉暴露时,横向直肠周围脂肪组织垂直切开并停止(箭头,L)。 (b)向后,当尾骨(C)暴露时,解剖停止,以免它使肛门内括约肌和外肛门括约肌过度暴露,并移除双侧直肠系膜(I)窝上的脂肪组织。 (c)直肠癌缩小的溃疡陨石坑(蓝色箭头)位于齿状线以上0.5厘米处。 (d)APR会阴期完成后会阴的腹腔镜视图。 CRM是在提升器外部(蓝色箭头)创建的,以提供更广泛的间隙。还看到前列腺(p)和留置的骨盆橡胶引流管。 (e)当达到骶尾韧带(ano)时,及时停止解剖以避免肛门内括约肌的过度暴露。计划的切除边缘在尾椎骨尖处显示为白色虚线(c)。 (f)对提肌进行广泛解剖(蓝色箭头)以确保足够的会阴切除边缘。在前面,可以看到阴道(v)和后倾子宫(ut)。 (g)后直肠系膜筋膜保持完整,肛提肌在插入尾骨(c)时被切断,以确保足够的圆柱形切除边缘。 (h)溃疡性肿瘤位于齿状线以上0.5cm以内

16.3关于ELAPE的评论

以前关于ELAPE的报道各不相同; West等人。 [4,5]描述了较低的穿孔率和使用ELAPE的涉及CRM的较少病例,与历史对照相比,穿孔率和涉及的边缘率都很高。 Stelzner等。 [9]系统回顾了1997年至2011年期间关于“延长APE”的14项非随机研究和1991年至2011年关于传统APE的50项研究,“延长APE”降低了术中穿孔的风险。在他们的评价中无法分析对局部复发和存活率的影响。其他有历史对照的病例系列报告无法证实这些发现[10,11]。最近,Ortiz和同事[12]提出了2008年至2013年914例患者的倾向评分匹配数据,ELAPE对术中穿孔没有优势,涉及CRM,局部复发或死亡率。他们的研究是一项前瞻性注册的大型多中心研究。并非所有西班牙中心都参与的事实可能代表了一种可能的选择偏见。此外,丹麦最近提出的一项研究[13]对2009年至2012年8月使用标准APE或ELAPE的所有丹麦患者进行了研究,结果显示ELAPE对短期肿瘤学结果(涉及CRM)没有益处。 Han等人的一项随机对照试验。 [14]报道ELAPE后复发率降低,表明与T3和T4肿瘤患者的传统APE相比,ELAPE具有肿瘤学优势。然而,他们的研究很小(n = 67)并且缺乏外部和内部有效性的细节。由于这些方法上的弱点,他们的发现可能被认为是有趣的,但不是决定性的。周等人。 [15]最近发表了一项荟萃分析,并没有表明ELAPE优于传统APE在CRM阳性和术中肠穿孔方面的统计学显著优势。值得注意的是,Prytz等人。 [16]在瑞典进行了一项基于登记的观察性国家队列研究,结果显示,与标准APE相比,ELAPE导致3年局部复发率显著增加。术中穿孔似乎是局部复发的重要危险因素。除了显著增加3年局部复发率外,伤口并发症发生率显著增加的结论是ELAPE仅应在有选择性术中穿孔风险的患者中考虑。

人们普遍认为ELAPE留下了巨大的会阴缺陷,无法闭合。然而,尽管接受ELAPE治疗的患者经常抱怨会阴部出现隆起,特别是当负重或做Valsalva动作时,不常发生嵌顿性肠疝或疼痛感,因为肠道不足以下降到会阴部。然而,一些外科医生仍然与整形外科医生合作使用旋转肌皮瓣或来自筋膜张量的自体腱膜移植来重建骨盆底。

16.4结论

ELAPE的肿瘤疗效尚无定论。 然而,为了实现足够的CRM和R0切除术治疗局部晚期远端直肠癌,ELAPE仍然在个性化精准手术的背景下发挥一些作用。

参考:Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization
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