结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 15 机器人全直肠系膜切除术和保留括约...

概要

全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌手术中的标准技术，由Heald和Ryall于1978年建立。传统手术中局部复发率从3％到33％不等，而TME一直实现LR率低于或等于10％。否则，新辅助放化疗和使用吻合器械的技术进步有助于低位直肠癌（LRC）患者的括约肌节省手术（SSO），具有良好的肿瘤和功能结果。根据解剖和吻合的水平，SSO包括前切除术和低前切除术（LAR），包括具有括约肌切除术（ISR）的超LAR。随着腹腔镜直肠癌手术的出现，机器人辅助SSO似乎是一种很有前景的技术，具有微创性和深入盆腔清晰可视化。与开放式和腹腔镜方法相比，机器人辅助TME和SSO已被认为是安全可行的。与后两种方法相比，机器人方法具有许多优点，包括其放大的视野，灵活的仪器支持的灵活性和稳定的牵引力，以及符合人体工程学的卓越性。因此，与腹腔镜检查或开放式方法相比，机器人辅助TME可以在骨盆区域实现更深的解剖和更低的吻合，并且具有稍微更好的功能恢复。一些比较研究报告机器人辅助ISR显示相当的肿瘤结果，与开放ISR相比，术后即刻结果略有改善。然而，需要进一步的研究，包括随机对照试验，以补充和建立机器人辅助SSO的肿瘤学优势的证据，以补偿其经济负担。

15.1简介

韩国出乎意料地记录了世界上结直肠癌（CRC）的最高发病率，其次是欧盟排在第二位。近年来，正如其他国家所记录的那样，已经发现了在右侧结肠中发生的病例比例增加的趋势，而直肠癌患者的绝对数量似乎没有减少。在这方面，作者应该考虑几个具有实际意义的项目。首先，结肠镜检查的普遍使用可以在右侧结肠中检测出更多的结肠息肉和癌症。其次，考虑到直肠长度仅为整个结肠长度的1/10，直肠癌的比例（> 1/3的结肠直肠癌）仍然超过结肠癌的比例。第三，结肠癌和直肠癌呈现相同的基因组构成，除了16％的超突变癌症，如2012年癌症基因组图谱报道[1]。考虑到所有这些事实，即使在CRC正确转变的时代，直肠癌的实质性发生也不容小觑。

作者不禁回忆起手术的作用，手术一直被认为是直肠癌的最佳治疗方法。自迈尔斯博士于1904年进行腹会阴切除术（APR）的历史性成就以来，保肛括约肌手术（SSO）仅仅试图在60年后保留肛门功能。然而，最近的直肠癌手术方法已经多样化为开放式，腹腔镜式辅助手术和机器人辅助手术。虽然后两种方法利用微创性，但在实际疗效和长期结果方面的适当方法仍有待确定。

全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌手术中的标准技术，由Heald和Ryall于1978年建立[2]。 TME主要包括在直肠筋膜包膜上的清晰解剖，根据小肿瘤灶的侧向直肠系膜扩散（在经典的前切除中往往被排除）的概念可导致局部复发（LR）。由于骨盆中的限制性操作区域，该过程不可避免地伴随着一些技术挑战，因此该过程的质量控制的关键参数是识别完整的直肠系膜[3]。总体LR复发率在常规手术中差异很大，从3％到33％，而TME一直实现LR率低于或等于10％[4,5]。

SSO被认为是直肠癌患者的首选手术。使用治疗权衡方法的比较研究发现，即使LAR伴有大便失禁，大多数患者更倾向于低前切除（LAR）而不是APR [6]。新辅助治疗，外科解剖学的精确获取，技术进步和吻合装置同时促进了APR率的显著降低。 SSO主要局限于激进的LAR手术和超LAR，包括括约肌切除术（ISR）。最近ISR的使用越来越多，因为已知连体肌和肛门外括约肌（EAS）通过连体纵肌与肛门内括约肌（IAS）和直肠适当肌肉分离[7]。尽管由于肛门括约肌和骨盆神经损伤可能导致肠功能障碍，但对ISR的荟萃分析显示，大多数患者对可接受的排便感到满意[8]。一项日本研究在1033例连续直肠癌患者中获得了93％的SSO（包括ISR）[9]。然而，当肿瘤位于直肠内非常低的情况下，APR仍然是治疗低位直肠癌（LRC）不可缺少的手术工具，特别是在大肿瘤，括约肌浸润，括约肌功能差和深部患者的情况下或狭窄的骨盆。

与其他结肠手术一样，腹腔镜辅助（LA）方法越来越多地取代直肠癌SSO中的开放性切除，尽管主要的临床指南尚未在临床试验之外批准LA切除术（美国结肠和直肠外科医生学会，国家综合癌症网络：nccn）。一项荟萃分析显示，LA与开腹直肠癌手术之间的肿瘤学结果无显著差异[10]。尽管LA方法能够在盆腔内实现放大视图，但技术有效性，包括骨盆中的最佳收缩，由杠杆效应引起的TME不足，频繁的缓解和人体工程学不适仍然特别具有挑战性。随着机器人手术平台的出现，机器人辅助（RA）SSO似乎是一种很有前途的技术，具有高灵活性和清晰的可视化，能够在深部盆腔中实现有效的收缩和精细解剖，同时最大限度地减少侵入性。一些病例系列的比较研究报道了RA ISR，与开放性ISR相比，这些结果显示了相同的肿瘤学结果，术后即刻结果略有改善[11-13]。然而，没有触觉反馈，更长的操作时间，以及比开放和LA SSO更高的成本是限制。

15.2操作方法

15.2.1 TME和SSO的一般原则

TME已被确定为直肠癌手术期间的标准程序，避免了直肠筋膜沿直肠筋膜的钝性解剖。 TME的外侧和后侧边界应包括沿着前胃下神经筋膜的直肠筋膜，使直肠系膜包膜保持完整（图15.1）。在前部，精囊和Denonvilliers筋膜之间存在无血管平面，这意味着需要将筋膜与外侧和后部直肠系膜保留在标本上[14]。如果TME包括足够的直肠淋巴管阻滞解剖，即使在淋巴结转移的情况下，也可以实现有效的局部控制[15]。除了远处转移外，TME区域还有一些不可避免的情况，例如，外周边缘的壁外侵犯（肿瘤出芽，壁外静脉侵犯和结外延伸），远端交易期间残留的直肠系膜受累，盆腔淋巴结的侧向扩散超出直肠系膜，并可能在解剖过程中播种到骨盆中。


图15.1（a）骨盆筋膜的分层结构。 （b）（由Yuguke Kinugasa博士提供）。全胃直肠系膜切除沿前胃下神经筋膜，保留

尾部直肠系膜末端位于肛提肌的顶端。这部分直肠以前被称为“直肠无人区”，因为它无法从腹部到达，并且在手术探查期间仍然是相对不可侵犯的区域[16]。应该放弃这个概念，特别是在使用LA和RA的微创方法的时代，这使得能够精细暴露和解剖到盆腔中。 TME实际上包括根据切除水平的两种类型的切除，即在直肠末端或在其下方的切除作为完整的TME并且在该水平以上的切除使得直肠系膜的一部分作为肿瘤特异性直肠系膜切除术（TSME） 。由于仔细评估直肠系膜包膜对降低LR具有重要意义，因此必须彻底和微观地对切除的标本进行彻底评估。 Quirke等。提出了TME中直肠系膜包膜质量和完整性的不同等级，即总体结构，缺损（≤5mm），锥形和周缘切除边缘形状（CRM）[3];在美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期（第8版，2017年）中也推荐了这些药物。

直肠长约12-16厘米，其中一半被腹膜覆盖。根据吻合水平是分别高于还是低于腹膜反射，SSO由前切除术或LAR组成。根据解剖和吻合水平是否分别高于或低于直肠系膜末端，LAR可进一步分为LAR和超LAR，包括ISR。根据IAS切除的位置，即齿状线以上，齿状线和括约肌间沟之间，或IAS的完全切除，ISR的范围被方便地分为部分，小计和总数。 （图15.2）。


图15.2根据IAS切除的位置，即齿状线上方，齿状线与括约肌内沟的位置，以及IAS的完全切除，分别分为部分，小和全部的各种类型的括约肌切除术。绿色虚线表示切除线，红色虚线表示齿状线（上部）和括约肌内部（下部）。 IAS内肛门括约肌，IFL括约肌间肌纤维肌层，sc / s / d EAS皮下，浅表，深肛门外括约肌，LA肛提肌

15.2.2 RA SSO的推安装和端口放置

机器人平台的功能，包括放大的3-D成像，外科医生控制的稳定摄像系统，EndoWrist仪器和固定的第三臂缩回，在执行SSO时特别有用。分别由用于腹部和骨盆手术的LA和RA方法组成的混合方法是在相当多的中心中完成的第一种方法。最近，RA SSO主要采用完全机器人结肠直肠动员，使用四臂达芬奇S，Si和Xi手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA）。最新的Xi系统通过其旋转（±171°）架空Boom和Flex系统提供更宽的运动范围。有效的端口放置似乎是SSO成功的关键决定因素，并且根据机器人系统，外科医生的便利性和操作类型而变化。

例如，作者使用六个端口，包括两个助手的端口，推车倾斜地放置在Si系统的髂前上棘或垂直放置在Xi系统的左侧（图15.3）。将初始内窥镜端口放置在脐管附近以使整个结肠可视化，对于Si和Xi系统，保持距病变10-15cm。在Si系统中，手臂1在整个过程中配备有解剖器械，而手臂2和3配备有收缩和抓握器械，从右上端口移动到左上端口，从左上端到左下端在腹部手术和盆腔手术期间，分别为端口（图15.3a）。然而，在SS系统中，整个过程通常不需要SSO期间的臂移动（图15.3b）。沿着水平脐带线，用于收缩器械的第一端口（臂1）放置在左锁骨中线的侧面2cm处，并且第二端口（用于臂2）放置在距第一端口6-8cm处。第四端口（用于臂4）放置在与右锁骨中线交叉的斜线上。在深盆腔或括约肌间夹层的情况下，臂2和4可以移动到同侧下端口。机器人手臂未占用的两个端口可替代地替代助手的端口，用于抽吸，辅助供应和吻合。

15.2.3操作程序

作者的RA SSO使用完全机器人结肠直肠操作，其包括使用达芬奇Si或Xi手术系统的腹部 - 腹腔和骨盆入路（Intuitive Surgical;图15.4）。手术开始于腹部 - 诺贝尔维奇手术，其中从肠系膜下动脉（IMA）的根部沿着右侧髂总动脉和髂内动脉的内侧边缘切开小结肠筋膜。将IMA分开并结扎为高或低型，然后进行肠系膜下静脉结扎和切除，主要保留左侧结肠动脉。在IMA水平附近继续进行内侧至外侧解剖以进行足够的结肠操作，直至胰腺远端边界，留下左侧性腺血管和左侧输尿管沿着面向后平面。 TME继续沿着前胃下神经筋膜进入骨盆腔，保留下腹部躯干，下腹神经和右侧骨盆神经丛。然后从白色融合线直至脾细胞韧带和大网膜进行左腹膜切除，进一步将左结肠（有时包括横结肠）与腹膜后分开。左结肠夹层继续进入盆腔，沿左髂总动脉和髂内动脉的内侧缘切除左侧腹膜边缘，左侧盆腔神经丛保持完整。骨盆手术遵循腹腔手术程序以完成完整的TME。在膀胱右侧使用稳定的机器人回缩，进行尖锐的切除以将直肠与精囊以及来自Denonvilliers筋膜的前列腺（女性阴道）分开，然后分离提肌。在右侧解剖后，在骨盆的左侧重复类似的操作，然后在肛门直肠韧带处完成骨盆解剖。否则，在TSME中，骨盆解剖进展至预定的吻合线尾部3-5cm，然后在吻合部位进行远端直肠系膜切除。

在通过影像学研究可能的转移性淋巴结的情况下，在完成骨盆解剖后可以伴随侧面盆腔淋巴结清扫。远端切除可以使用机器人吻合器方便地进行;否则，可以使用铰接式内窥镜线性吻合器。沿着结肠系膜继续进行近端切除。 Si和Xi系统配备吲哚青绿荧光成像（IFI）系统，以识别实时血管灌注（图15.5a）。由于该过程不需要太多额外时间或高成本，因此在可疑灌注的情况下防止吻合口漏（AL）可能是有帮助的。肠连续性主要通过双钉技术建立，右侧没有任何类型。 （f）在预定的吻合部位肿瘤特异性直肠系膜切除的情况下的远端直肠系膜切除术。 IMA肠系膜下动脉，IMV肠系膜下静脉，GCL胃结肠韧带，HGP低胃丛，CIA（R）和CIA（L）髂总动脉，左右，HGN腹下神经结肠成形术。机器人线性吻合器最近在双钉装订期间实现了高效的可接近性和安全抓握（图15.5b）。通过加强缝合来预防AL，可以安全地加强双吻合吻合的交叉或弱点。外科医生可自行决定是否添加转移性回肠造口术。在临床和放射性确认无泄漏或狭窄的情况下，在完成术后辅助治疗后1个月或在没有辅助治疗的情况下3个月后恢复肠连续性。


图15.3 RA SSO的推车安装和端口放置。 （a）Si系统。 （b）Xi系统。 红色和黑色圆圈分别表示机器人端口和助手端口。SUL


图15.4机器人辅助括约肌保存操作。 （a）结扎和切除肠系膜下动脉和静脉。 （b）左侧结肠操作，伴有脾脏屈曲。 （c，d）骨盆解剖观察全直肠系膜切除和盆腔自主神经保留的原则。 （e）远端直肠的操作


图15.5用于实时识别血管每个融合的吲哚青绿荧光成像（IFI）系统。 （a）指示良好灌注的近端边缘（白色虚线，近端切除的预定线）。 （b）最近推出的机器人线性吻合装置可在双钉吻合时实现高效的可达性和安全抓握

在ISR中，特别需要在TME的终点处进行尖锐的解剖，其中直肠系膜筋膜与远端直肠（所谓的Morson的腰部）合并，并且这进一步进入括约肌间隙。由纵向纤维肌肉组织组成的括约肌间平面可通过耻骨尾骨肌/耻骨直肠肌和IAS之间的RA精细解剖而舒适地进入。通过经腹途径，除了具有严重解剖学限制的病例外，RA程序可方便地使括约肌间夹层达到皮下EAS水平。 EAS需要从根本上得到保留，尽管在肿瘤侵袭的情况下可以将深部EAS肌肉的部分切除结合起来。最后，通过双钉或手工缝合方法完成结肠吻合术。在一些小计和总ISR病例中包括经肛门括约肌间夹层。 RA ISR的当前程序显示在补充材料（补充视频15.1）中。

15.3手术相关结果

表15.1 [11-13]显示了通过三种方法比较TME的操作结果。在所描述的三项研究中，除了使用开放式方法的一例外，在TME之后的LA和RA组中发生少数手术死亡（即，在手术后1个月内）。这三项研究表明开放式方法的转换率非常低，可能来自大量中心，并且经验丰富。不幸的是，相对精心设计的ROLARR试验在其早期报告中没有表明RA和LA直肠癌手术之间存在任何显著差异，除了男性性别，高体重指数和LAR的特定亚组可能获益;然而，它确实注意到参与外科医生的技术技能的异质性（10个LA和10个RA病例的最低要求）。一项包含7种出版物的荟萃分析显示RA&#8203;&#8203; TME的转化率显著低于LA TME，绝对风险降低7％（p <0.001）[17]。另一项使用来自美国国家癌症数据库的2868名倾向性匹配患者的研究报告，RA LAR的转化率显著低于LA LAR，分别为9.5％和16.4％（p <0.001）[18]。 RA的总手术时间始终比LA TME长。这主要是由于对接和端口放置所经过的时间，主要包括在测量中，可以通过累积的经验来减少。另外，机器人吻合的一般使用可以方便地减少吻合期间RA SSO所需的额外时间。 RA可以解决对直肠癌手术学习曲线的影响，需要较少
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表15.1开放式与腹腔镜辅助与机器人辅助的括约肌保留手术方法的手术和术后结果
                                                                                   

LA腹腔镜辅助，RA机器人辅助，M / F男/女，U / M / L上/中/下，术前术前，手术，pStage病理分期，符合AJCC第7版，DRM远端切除边缘，CRM周围切除边缘，术后术后，n。一个。不适用或不可用粗体字，p <0.05使用累积和方法进行7项研究的研究中的病例数[19]。在RA方法中，外科医生的身体负担可能会减少，因为外科医生的姿势减少了三个常见的人体工程学错误，即前方头部位置，肩部抬高不当和骨盆带不对称[20]。

通过三种方法比较TME的手术结果如表15.1 [11-13]所示。在一项研究中，收获的淋巴结数量仅有显著差异（表15.1）。术前放化疗（CRT）患者的淋巴结产量明显低于未完全放疗的患者[21]。否则，在相应的方法中包括盆腔淋巴结切除或肠切除程度的TME可能与淋巴结取出有关。大多数RA SSO研究实现了至少1 cm的远端切除边缘。在一项包括107名LRC患者的研究中，Mezhir等人。通过壁内扩散发现存活肿瘤的三名患者（2.7％），其肿瘤巢限于距肿瘤边缘不到1 cm [22]。此外，一项荟萃分析报道，临床证据不支持LRC患者接受术前或术后放疗的1 cm规则[23]。通常接受至少1 mm的CRM [24]。 RA SSO中CRM +率已记录为2.3-9.6％，与开放SSO相比，只有少数患者具有边际效益。虽然CRM +可能与肿瘤特征有关，包括pT4和淋巴血管或神经周围侵袭，但它并不一定反映手术质量：必须遵守完美的TME作为预防CRM +的最低要求。

两项荟萃分析未发现开放性和LA和RA CRC术后一般并发症发生率存在显著差异[17,25]。然而，作者之前的一项研究发现早期一般并发症（术后≤1个月）在开放性TME中发生的频率高于LA和RA TME（19.3％对13.0％对比12.2％; p <0.001），开放组的肠梗阻和伤口感染率特别显著[13]。一些SSO不可避免地伴有AL，平均有9.5％的患者（范围，2.5-45.6％）显示AL，尽管三种方法之间没有显著差异[12,14,26]。已知AL可以增加LR率，并且根据最近的一项荟萃&#8203;&#8203;分析，目前的无病生存率很低（DFS）[26]。 AL的多种危险因素已经被建议包括男性，老年，术前CRT，缺乏保护性造口，以及较低的肿瘤位置或吻合水平，尽管这些证据的质量大多是中等到低[27,28]。由于同时转移已被接受减少AL（至少显著的AL），建议在术前CRT，包括肛门吻合术或灌注不充分的复杂手术中进行临时回肠转移。除了一些技术故障之外，由于血管灌注不足导致的局部组织氧合不良与AL的所有原因有关[29]。为了检查吻合部位的灌注状态，Jafari等。使用激光荧光血管造影术（LFA）;他们在11％的病例中对初始手术计划进行了更改，没有出现AL [30]。使用IFI的LFA似乎有助于在RA SSO期间减少AL。一项使用RA IFI的研究报告了40例SSO患者中16例近端横断部位的变化，导致AL率为5％[31]。作者认为IFI +组的AL率比IFI组低89％，为0.6％vs。5.2％（p <0.001）[28]。

15.4术后功能结果

虽然其实用价值可能无法评估，但肠道运动通常在微创TME中比在开放式方法中更早恢复[11-13]。 在多变量分析中，作者发现RA是决定SSO的重要参数之一（优势比，2.458; p <0.001;表15.2）[13]。 大多数肠功能将在SSO后6-12个月内稳定下来，但有些患者患有排便障碍，称为前切除综合征[32]。 肠的长期功能障碍主要发生于盆腔败血症，AL或吻合口狭窄。 此外，永久性造口的危险因素包括LR，盆腔脓毒症，包括AL和吻合口狭窄，男性和围手术期CRT，其发病率在3％至9.5％之间[33,34]。 希望RA SSO通过降低这些风险因素来减少永久性造口。

表15.2与实现括约肌保存手术相关的参数[13]                        


泌尿生殖系统功能障碍似乎在开放性TME中比在RA TME中更频繁地发生[13,35,36]。虽然一项荟萃分析未发现CRT对泌尿生殖系统功能障碍有任何不利影响[37]，但可能与术前CRT有关。 Kim等人。据报道，接受RA TME治疗的患者早期恢复（手术后3个月）的勃起功能比使用LA TME治疗的患者恢复功能[36]。否则，卢卡等人。据报道，在他们的74例接受RA TME治疗的患者中，泌尿和性能力逐渐增加，直至术后1年[38]。总之，RA TME可以减少对骨盆自主神经的损害，特别是对前列腺水平的易感海绵体纤维的损害，其好处可能是由于具有放大视野，有效牵引力和萎缩器械的精细断面造成的。 。

15.5复发和生存结果

Heald是“圣平面和TME”概念的创始人，报告说，在1978年至1997年期间接受过开放性治疗切除的405例直肠癌患者中，5年LR和DFS率分别为3％和4％， 10年率分别为80％和78％[39]。 LA TME自20世纪90年代以来一直在尝试，有几项随机试验证明了良好的疗效[40,41]。例如，CLASICC试验显示开放TME与LA TME的5年LR，总生存期（OS）和DFS率分别为7.6％和9.4％，56.7％和62.8％，52.1％和53.2％分别， - 没有证明两组之间有任何统计学上的显著差异。它还提到了之前报道的CRM +率差异（开放与洛杉矶，12％对6％），并未转换为5年期LR率[40]。 COREAN试验报道，术前CRT术后局部晚期直肠癌的LA TME为开放性TME提供了非劣效的生存结果，表明LA TME在由合格的结直肠外科医生进行时是合理的[41]。相反，两项随机试验ACOSOG Z6051和ALaCaRT报道，与TME相比，LA TME未能达到病理结果的非劣效性标准，但这些研究需要更长时间的复发和生存结果随访[42] ，43]。

一些研究比较了LA和RA TME的复发和生存结果（表15.3）。根据最近使用倾向评分匹配的病例系列研究，RA TME与LA TME的5年OS，癌症特异性生存（CSS）和DFS率分别为90.5％和78.0％，90.5％对79.5％虽然RA TME是OS和CSS的重要预后因素（危险比= 0.033，p = 0.004;危险比），但两种手术之间的差异无统计学意义[44]，分别为72.6％和68.0％[44]。在多变量分析中，分别= 0.367，p = 0.0161）。另一个

15.6括约肌切除术

被归类为超低LAR（uLAR）的ISR被认为是最极端的SSO类型。它涉及IAS的部分或完全切除，以实现位于括约肌间沟的肿瘤的可接受的远端边缘。尽管ISR的侵入深度优选限制在≤T2，但是一些T3和T4a病变也可以适应ISR，这取决于肿瘤的位置和大小，并且与EAS的部分切除或术前CRT相结合。通常，手术程序包括两种方法，即经腹和经肛门手术。经腹手术结束于直肠系膜筋膜下方至骨盆底部的解剖，然后是经肛门手术，其中包括ISR和手工缝合吻合术。先驱研究记录了113名LRC患者的LR率为5.3％，其中31％患有Dukes C期患者[46]。一项荟萃分析检查了14项ISR研究，涉及1289名患者，手术死亡率为0.8％，累积发病率为25.8％[8]。该荟萃分析显示出令人满意的肿瘤学和功能结果，与LAR相当，LR率为6.7％，5年OS率为86.3％（62-97％），5年DFS率为78.6％ （70-87％），平均排便量为2.7次/天。

表15.3开腹与腹腔镜辅助与机器人方法在全直肠系膜切除和括约肌切除术中的复发和生存结果


随着微创直肠癌手术的出现，LA和RA ISR似乎是有前景的技术，可以清晰地观察到深部盆腔。通过经腹途径的腹腔镜肛管截面在技术上对于有经验的外科医生来说具有挑战性，特别是在狭窄的男性骨盆，内脏肥胖和先前的照射中。另外，即使使用放大视力，在开放式或LA方法中通过经腹途径也不能安全地进行在直肠系膜平面末端下方的括约肌间隙的解剖。因此，开放式或LA ISR的完成不可避免地伴随着经肛门方法。这些双重方法可能导致切除标本的轮廓不均匀，并且可能易于破坏CRM和EAS。与开放式或LA ISR相反，作者在超过90％的RA ISR组中经历了完全经腹ISR与双吻合吻合是可行的，即使吻合的平均水平距肛门边缘1.9 cm也是如此。 RA ISR病例[35]。在该研究中，在开放和RA ISR组中，术后12个月的平均大便失禁评分（FIS）在令人满意的肛门功能范围（≤10）内，但在开放组至术后12个月时显著更高。此外，65岁以下男性患者的性功能障碍在开放组中比在RA组中发生频率高2.7倍（34.1对12.5％; p = 0.023）。然而，最近的两项比较研究表明，两组在围手术期和肿瘤学结果方面无显著差异（表15.3和15.4）[47,48]。

结论

通过近10年的经验，与开放式和LA式方法相比，RA TME和SSO已被认为是安全可行的。与后两种方法相比，机器人方法具有许多优点，包括其放大的视野，灵活的仪器支持的灵活性和稳定的牵引力，以及符合人体工程学的卓越性。在LRC中，RA方法似乎是实现SSO的重要参数，从而最大限度地保持括约肌。机器人系统的当前进展允许提供嵌入式实时灌注成像和装订系统。虽然机器人系统的机械优点目前尚未在直肠癌手术的肿瘤学结果方面取得令人满意的进展，但RA TME可以在骨盆区域实现比LA或开放式方法更深层解剖和更低吻合，更好的功能恢复。仍然需要精心设计的随机试验来证实或反驳RA TME和SSO的效率和肿瘤学优势。
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表15.4开腹或腹腔镜辅助与机器人辅助的括约肌切除术方法的手术和术后结果


15机器人全直肠系膜切除术和保留括约肌的手术

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization