结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 14 腹腔镜下TME和括约肌保留术

概要

本章介绍了腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）和保留括约肌的程序，为腹腔镜外科医生提供了高科技的详细信息，使他们能够完成先进的腹腔镜结直肠手术。公开了指示，手术室设置，定位，仪器，技术和避免故障排除的提示，并且逐步解密详细说明的材料。它还提出了可能的不同类型的结肠吻合术和各种类型的结肠重建，以及每个程序的优缺点。

在过去的二十年中，治疗直肠癌所需的手术技术迅速发展，从开放式到腹腔镜检查到机器人技术，但手术的概念与任何开放式手术相同。任何癌症手术的结果都取决于完整的肿瘤清除率，而直肠癌则取决于全直肠系膜切除术（TME）的质量。外科医生的能力取决于提供最佳肿瘤学结果的优质标本。在开发技术领域，为了展示良好的生活质量和功能结果，最近已证明括约肌保存程序是在低位直肠癌中进行的许多根治性腹会阴切除术（APR）的替代方案，以实现令人满意的结果。

14.1简介

手术是一门艺术，作为一名艺术家，外科医生需要合并科学和技术原则，以便在外科护理方面取得最佳进展。

14.2腹腔镜TME和括约肌保存程序的历史

在二十世纪，外科医生一直在努力设计可以最大程度地进入胃肠道的外科手术，并且需要花费十年的时间将这些手术转化为结肠直肠手术。第一次腹腔镜结直肠手术由Moises Jacobs于1990年6月在佛罗里达州迈阿密完成[1]。从那时起，对腹腔镜直肠手术的热情越来越高，随着时间的推移，这种手术已显示出更好的短期和等效的长期肿瘤学结果[2-10]。在结肠手术中微创手术（MIS）的初步成功之后，由于手术复杂性，腹腔镜直肠手术的进展速度较慢，因为需要陡​​峭的学习曲线，骨盆深部切除，难以吻合。深部骨盆和多个象限通路，使直肠手术复杂化。 Lisfranc于1826年首次描述了直肠癌的局部切除术[11]，但随着对直肠肿瘤发病机制的理解在20世纪初进展，Ernest Miles爵士[12]指出肛周切除术后复发率为95％，并强调了需要向上，向外和向下的淋巴间隙。因此，在1908年，他报告了第一个APR。 TME由Heald于1982年引入[13,14]并且在狭窄的骨盆中进行了明显的解剖，导致周缘切除边缘（CRM）的阳性显著降低。直肠手术的主要目标是实现完整的TME，第二个目标是实现良好的生活质量;出于这些目的，括约肌 - 挽救手术的出现。表14.1显示了直肠癌手术的里程碑式进展[11-37]。

14.3直肠癌腹腔镜检查的现状

即使采用传统的开放式方法，直肠手术也难以接近，因为肿瘤形态和患者及外科医生因素决定了手术的技术效果。腹腔镜技术在直肠手术中发挥了很好的作用，因为它提供了精确的骨盆解剖，更好地识别狭窄骨盆中的骨盆结构，并改善了放大率和视角。保留括约肌的手术是最近的趋势，通过足够的骨盆解剖和足够的远端边缘使用内固定是可行的。腹腔镜手术在男性骨盆，病态肥胖，曾接受过放化疗的患者和远端肿瘤较大的患者中具有技术优势[5]。系统评价和多项随机对照试验（RCT;表14.2）比较直肠癌腹腔镜与开放手术相比，已显示出可行性，安全性，更好的短期优势，以及长达10年的类似总生存期和无病生存期'直肠癌腹腔镜手术的随访[2-10]。

表14.1直肠癌手术中的标志性直肠手术

1.首次局部手术切除直肠癌（会阴入路）-Jacques Lisfranc，1826

2.根治性直肠切除术（会阴入路） -  Kraske，Czerny，1884

3.有淋巴结清扫的APR-Ito，Torikata，1904

4.第一次经腹直肠切除术 -  Carl Gussenbauer，1879

5. APR-Vincent Czerny合并

6. TME-Heald，1982

7. APR + TME-William Ernest Miles，1908年

8.前切除术 - 克劳德·迪克森，1948年

9. CRM边缘-P。 Quinke，1976

10.   5厘米边缘 -  Golinger，Dukes，Buessey

11. J-pouch-Sir Alan Parks，1978

12. Coloplasty-Zgraggen，1999年

13.腹腔镜结肠切除术-Moises Jacobs，1990

14.腹腔镜APR-J。 萨基尔，1992年

吻合器

1. Staples-Hummer Hultl，1908年

2.可重复装填的盒 - 弗里德里希，1934年

3. L-staplers-Von Seemen

4. E-E圆形吻合器-Mark Ravitch，1977

5.双吻合技术 - 奈特和格里芬，1980年保存括约肌的手术

1.穿透技术-Munsell，1892，Cutait，Turnbull，1960-1970

2.粘膜切除术和结肠吻合术--Parks和Peerey，1980

3.神经保留的TME-Enker，Hojo和Moriya

4.括约肌切除术 -  Gerald Marks（经腹经肛门），Schiessel，1994

5.腹腔镜超低位前切除术（LAR），内括约肌切除术（ISR）-M。 渡边，2000

表14.2比较开腹和腹腔镜直肠癌的随机对照试验（RCT）               


缩写：腹腔镜检查，开放式手术，DFS无病生存，OS总生存，CRM周围切除边缘，DRM远端切除边缘，CLASICC常规与腹腔镜辅助手术治疗结肠直肠癌，COLOR结肠癌腹腔镜或开放切除术， 新辅助化放疗后中，低位直肠癌开放式与腹腔镜手术的核心比较，ALaCaRT澳大利亚腹腔镜直肠癌的临床试验

全直肠系膜切除术定义为“完全切除带有直肠系膜的淋巴结及其完整的包膜筋膜”[13,14]。 完整的TME包括：

•肠系膜下动脉（IMA）的高位结扎

•操作脾曲

•直肠乙状结肠操作

•锐利解剖骨盆内的无血管平面

•前外侧淋巴管和中血菱形血管的划分

•2厘米远端边缘

14.5腹腔镜TME

14.5.1适应症

腹腔镜直肠手术的适应症与开腹手术相似; 适应症取决于患者的习惯，肿瘤位置，穿透深度，组织学，外科医生经验和推进吻合器的可用性：

•部分TME上直肠肿瘤的前切除术

•LAR

•全TME中/低直肠肿瘤

•Ultra-LAR，全TME低位直肠肿瘤

•括约肌切除术伴有结肠吻合术（CAA）低位直肠癌，有或无内括约肌受累

腹腔镜直肠手术的禁忌症如下：

•一般情况不佳，禁忌全身麻醉

•低位直肠癌，伴有外括约肌复合体

•肛门/功能差

•直肠癌，盆腔侧壁/盆底浸润

14.5.2术前评估

术前评估对于将患者分层为局部，局部晚期和全身性疾病非常重要，因为治疗是根据肿瘤分期，患者状况和外科医生专业知识量身定制的。评估从历史和直肠指检开始，通过活组织检查确认诊断;术前数字检查应评估肿瘤位置（前，外或后），肿瘤大小和距肛门边缘的距离。应进行完整的结肠镜检查以评估同步肿瘤。局部分期通过盆腔MRI进行，盆腔或直肠内线圈或内镜超声检查，以评估直肠壁的穿透深度，并评估区域淋巴结;任何T3病变和淋巴结阳性的肿瘤都应进行新辅助放化疗。应进行腹部和胸部CT扫描以排除转移性疾病，术前监测应进行术前癌胚抗原检查，术前括约肌评估应通过数字化检查进行，并应进行肛门测压以评估括约肌张力和功能，因为括约肌张力差，保证APR。在任何局部晚期肿瘤中，应警告患者同时切除其他盆腔器官，如前列腺，精囊，卵巢和膀胱。术前应与患者讨论术后膀胱和性功能障碍的可能性。在所有LAR和ISR病例中，应进行造口治疗师咨询并在术前进行现场标记。在局部晚期肿瘤伴有输尿管受累的情况下，术前支架术有助于识别输尿管损伤。应进行术前肺，心脏和肾脏评估。

14.5.3患者准备

将患者置于背部的硅胶片上，并给予肩部衬垫以防止打滑;放置豆袋以防止在腹腔镜手术所需的陡峭位置滑动（图14.1）。沙袋放置在骨盆后面以便抬高，以便于插入装订装置和会阴组合手术的性能。术前进行直肠灌洗以清除任何残留的粪便，这可能在吻合期间阻碍。所有患者都需要全身麻醉进行盆腔手术。实施了用于减压膀胱的Foley导管插入术和术中流体状态监测。 Ryle管插入诱导后进行胃减压，并在术后立即取出。在诱导麻醉之前进行使用弹性袜和皮下肝素的DVT预防。插管前应给予术前抗生素，并适当重新给药。机械肠道准备在手术前一晚完成。


图14.1患者采用肩垫，豆袋和Yellofins马镫改良的截石术位置

14.5.4手术室配置

腹腔镜结肠直肠手术需要复杂的设备，建议在促进手术步骤之前组织手术室，这样可以提高疗效并缩短手术时间。根据手术室的可用面积和设备的大小，团队应决定手术室的单一设置，以便快速安排和适应手术标准化的通用程序（图14.2） 。每一块腹腔镜手术设备都应在手术前进行功能测试，并根据手术时间表进行校准。如果在程序中出现问题，应保留备用仪器和开放式装置。外科医生建议在手术过程中以及在手术前必要的器械和特殊设备中训练团队。


图14.2腹腔镜全肠系膜切除术（TME）的手术室设置


图14.3腹腔镜TME的仪器组


图14.4为肛周手术设置的器械

14.5.5仪器

技术进步在腹腔镜结直肠手术中发挥了关键作用，高清晰度监护仪具有卓越的清晰度，小直径和无创伤端口，先进的吻合器械以及术中血管和淋巴结定位，最终转化为改善的外科医生舒适度和患者预后。仪器的设置如图14.3和14.4。

14.5.6手术技术

14.5.6.1位置

患者被置于改良的截石位置，使用艾伦箍筋，15°陡峭的头低脚高位置空气轻微刨向右侧（臀部弯曲10°，外展使大腿不会干扰工作手部器械，外部髋关节旋转45°，膝盖弯曲45°）。双手都藏在里面并固定好。手术医生的位置取决于手术过程的步骤;外科医生站在病人右侧，助手站在另一侧，进行乙状结肠和直肠动员;之后，对于脾脏弯曲和T型结肠动员，外科医生站在法国的位置。两个监视器放置在视线中，一个与外科医生平行，另一个在第一助手的视野中。带有Mayo桌子的擦洗护士放在患者的右脚，因为位置倾斜导致Mayo支架干扰位置，所以桌子应该离脚。吸引和电烙术放在固定在右大腿外侧的袋子中，因为这样便于操作器械并防止器械掉落。

14.5.6.2端口布局

对于前切除，使用四端口放置，对于LAR，使用五端口技术。使用开放的Hasson技术，在脐部制作10毫米切口，用镊子抓住白线，并用刀子将伤口加深到腹膜并切开。通过使用Hassons-S牵开器，抬起腹腔，放置10mm套管针，并产生高达15mmHg的气腹;使用Endoflex Olympus 3D相机，仔细检查腹腔，包括肝脏，骨盆，卵巢和网膜，小肠和肠系膜，以检查肿瘤的传播。一个10毫米的气囊端口（Kii气囊钝头系统，应用医疗）是作者在肚脐中的首选，因为它减少了端口滑动并减少了空气泄漏。第二个12毫米的端口位于内侧2-3厘米处，位于髂前上棘的上方;另一个5毫米的端口位于右下部，12毫米端口上方的手宽度。在低位直肠夹层的情况下，12毫米端口放置在内侧，因为它有助于在下骨盆中轻松进行深层解剖和缝合。左下腹部的另一个5毫米端口位于髂前上棘内侧和内侧，用于LAR;在左上象限上放置一个额外的50mm端口，在左侧5mm端口上方放置一个手柄，用于膀胱的深度收缩和脾曲动作（图14.5）。


图14.5图片表示腹腔镜TME端口的位置

14.5.6.3下位的高位结扎

肠系膜静脉

患者位于头低脚高反向位置右侧倾斜，外科医生位于右侧，将小肠缩回到右侧并形成Treitz韧带，肠系膜下静脉（IMV），IMA和横向的解剖标志结肠和肠系膜清晰。手术继续进行，大网膜翻转在T形结肠上方，T形结肠由助手缩回;确定十二指肠空肠曲并完全操作Treitz韧带。解剖开始于外科医生的左手抬起靠近IMV和肠系膜隆起的降结肠的肠系膜;外科医生的右手沿着IMV的下缘切开，如图14.6所示。随着气腹和牵引施加，沿着内脏筋膜和Gerota筋膜的泡沫无血管胚胎平面被清楚地欣赏，并且使用单极烧灼剪刀，解剖平面保持在Toldt筋膜的上缘并且顶骨筋膜向下降低。保持无血场对于获得正确的手术平面是最重要的;从内侧到外侧继续解剖到Toldt的白线横向。颅骨，骶髂关节一直持续到胰腺体的下缘被识别出来，横向到胰腺的尾部，并且尾部直到IMA被识别出来。 IMV从纤维脂肪组织一直剔除到胰腺下缘的基部，并与内切片，Hem-o-lok或基于能量的装置结合，并被分开。

技巧和窍门

1.使用单极烧灼和剪刀进行肠系膜的解剖。通过足够的牵引力，解剖线打开，并且进一步进行解剖。

2.确定胰腺的下缘对于进入较小的囊是至关重要的，因为过深的解剖可能会进入胰腺后面的平面。因此，在松散的乳晕组织的前进边缘的上边缘上的解剖有助于保持正确的平面。


图14.6解剖平面在IMV下开始。 D十二指肠，IMV肠系膜下静脉，T结肠 - 横结肠）
 
14.5.6.4 IMA的高度结扎

将患者置于头低脚高位置，将小肠缩回腹腔，清除骨盆，并通过助手检查乙状结肠向上牵引以检查肠系膜下髓。应明确注意解剖标志，如骶骨岬角，髂骨分叉和IMA脉动，这些标志在瘦身患者中得到充分认可，以确定剖面的平面。使用左手抓握器，用牵引力抓住乙状结肠的肠道，并从下方的骶骨岬开始解剖平面，并从头部追踪到IMA的起源。气腹有助于在骶前筋膜和后直肠系膜之间打开无血管的解剖平面，有助于在后平面清楚地显示下腹部神经;在IMA后面保存完整，神经的下腹神经丛被确定为IMA起源处的白色脊髓结构。将IMA的起源在主动脉起点上方2cm处解剖以保留神经的腹下神经丛并使用Hem-o-lok夹子结扎。或者，可以使用基于能量的装置（例如Harmonic，LigaSure或Thunderbeat）连接IMA的起源。或者，可以使用Endo GIA血管吻合器，这取决于可用性和外科医生的偏好。

外科医生的左手抓握器通过轻柔的向上牵引继续进行内侧解剖，并且沿着Toldt筋膜的胚胎学无血管平面继续用外科医生的右手单极剪刀进行解剖，这是通过融合形成的结肠系膜和下面的腹膜后的明显平面。腹膜后腹膜和腹膜腹膜的腹膜，如图14.7所示。由于输尿管位于顶叶腹膜深处和性腺血管内侧，因此如果在正确的平面内保持解剖，则不能看到输尿管。在瘦的患者中，胚胎平面太薄并且融合而不能分离，并且很容易失去在后部深处解剖的解剖平面。这会损伤髂血管和输尿管，应该仔细接近。如果维持平面以进行解剖，则不需要识别输尿管，但是在再次手术的情况下，通过内侧或外侧入路的颅骨或尾侧解剖来促进识别。直肠手术中动脉结扎高位或低位的位置存在争议，并且没有确凿的证据，但如图14.8所示，高位结扎有助于整块解剖，并为低位直肠吻合提供额外的长度。 IMA的低结扎，如图14.9所示，是左侧结肠动脉起源的尾部，有利于吻合的血液供应增加和IMA起源处自主神经的保留。

14.5.6.5操作降结肠

侧向解剖开始于左侧结肠的内侧牵引和左侧肠道抓紧器，并沿着左侧旁侧引流沟的Toldt白线进行。解剖继续释放与Gerota筋膜的残留附件，并被纳入内侧解剖。降结肠完全动员，如图14.10所示。

14.5.6.6脾曲撕裂

脾曲移除的完全动员实现了长的近端结肠，其对于吻合是无张力的。这开始于外科医生将他/她自己定位在患者的腿之间，右侧的助手用于横向收缩网膜和T形结肠牵引。解剖开始于外科医生进行下行结肠的向下和内侧牵引以及从Gerota筋膜到脾门的无血管平面的前腹膜后解剖，直到Gerota的筋膜清晰可见，如图14.11所示。通过分离phrenicocolic韧带，lienocolic韧带和gastrocolic韧带，降结肠的附件被释放到脾脏。


图14.7中结肠的活动。蓝线代表沿着Toldt筋膜推进边缘的解剖线。


图14.8（a）下肠系膜动脉（IMA）解剖和腹下神经丛。 （b）IMA和输尿管的高位结扎; 在腹膜后间隙可视化性腺静脉


图14.9 IMA的低结扎


图14.10（a，b）沿着Toldt筋膜白线操作的下降结肠。 （a）中的蓝线表示Toldt筋膜的线条


图14.11（a）来自Gerota筋膜的后部操作D-结肠。 （b）在脾门处可见胰腺尾部的脾曲操作


图14.12（a，b）腹膜后入路与较小的囊从胰腺内侧到外侧脱离

第二步是进入小囊;可以使用两种方法中的一种：内侧到外侧或外侧内侧入路。网膜与T-结肠的分离通过从内侧到外侧的解剖进行，从中间T-结肠开始直至脾弯曲。下一步是T-结肠的颅骨收缩和胰腺和T-结肠肠系膜下缘的识别，在中间结肠血管中，解剖开始于中间结肠血管的左侧和附件。胰腺下缘的横结肠系膜分离到胰尾，如图14.12所示。解剖继续分离胃结肠韧带，外科医生的左手抓握器垂直缩回，并使用右手单极剪，确定无血管平面，与T结肠分开。最后一步是T-结肠的尾部牵引，结肠的剩余附着物被分开。


图14.13（a）小囊的结肠上入路。 （c）从T-结肠内侧到横向解剖网膜


图14.14胰腺和小囊的各种方法。 （a）结肠上入路，（b）结肠上入路，（c）经腹入路，（d）胃b腹膜后入路T-结肠

技巧和窍门

1.在脂肪患者中，需要同时进行内侧到外侧和内侧外侧入路，以实现完全的屈曲移除。

2.避免过度牵引脾曲，因为它可能导致脾囊撕裂，偶尔可能需要进行脾切除术。

用于进入较小囊的各种技术在图 14.13和14.14。

14.5.6.7直肠操作

外科医生重新定位到右侧，左手无创伤性肠道抓手，右侧象限端口单极烧灼。将患者气流计划为反向头低脚高位置，并将小肠定位于腹腔以便清楚地观察骨盆。使用助手的左手垂直和头部垂直和头部牵引开始解剖，并使用助手的右手抓握器横向收回多余的乙状结肠，清除解剖区域，外科医生的左手抓握器轻轻抬起S形沿着内脏和顶骨骨盆筋膜之间的Heald无血管“圣平面”垂直于骶骨前后直肠系膜切除的水平的结肠系膜，在后面可视化和预先服用下腹部神经并且避免深入解剖深入到直肠系膜脂肪中。胸腔内筋膜和后骶筋膜之间的解剖平面始终保持清晰，位于骶前平面内侧，内侧至外侧夹层后方;因此，保留骨盆神经，并在侧骨盆侧壁清楚地识别输尿管，如图14.15所示。应将Waldeyer筋膜切开，以进入深部盆腔直肠系膜。


图14.15（a）来自后骶筋膜的直肠系膜后部操作。 （b）保留在骶前筋膜上以蓝色突出显示的下腹部神经


图14.16骨盆内直肠的侧向动员。 （a）解剖左外侧韧带，（b）解剖右侧韧带

下一步是侧向解剖，由助手缩回对侧的直肠开始，外科医生的第二只手在侧壁上进行牵引，如图14.16所示，抓紧器的钳口略微打开，这有助于打开解剖沿着乳晕组织的平面，外科医生的左手 - 保持沿着外侧韧带延伸的牵引解剖，其包含中间直肠动脉。骨盆自主神经对这些结构的保存很重要;如果解剖靠近顶骨盆腔筋膜，则自主神经损伤最常见。女性的前部解剖开始于道格拉斯袋或直肠子宫陷凹，子宫收缩，缝合线固定在拭子上的腹壁上，如图14.17所示;在每次阴道检查的前侧低位直肠癌中，阴道上部缩回有助于识别直肠阴道褶皱。通过识别道格拉斯小袋中的膀胱褶皱，在小袋顶部前方1厘米处切开，向远侧延伸解剖，将平面保持在Denonvilliers筋膜上方，如图14.18所示，并确定开创性，开始对男性进行前切除。囊泡和匍匐。解剖继续到直肠系膜的下端，由肌肉骨盆底肌肉识别。


图14.17直肠前切除的子宫底牵引缝合


图14.18切除Denovilliers筋膜后直肠前切除术

Denonvilliers的筋膜是一个双层筋膜，在手术过程中区分层是不容易的; 然而，如果存在前部直肠肿瘤，应注意保持平面靠近前列腺，切除Denonvilliers筋膜和直肠。

技巧和窍门

1.在难以解剖的开口处，骶骨岬角水平的腹膜褶皱有助于识别Heald圣面。

2.深直肠内的解剖需要牵引，这可以通过沿着上直肠周向捆绑的尼龙带和根据解剖平面在内侧或侧面施加的颅牵引来实现。


图14.19采用双吻合技术进行直肠横切和吻合术。 （a）用于直肠吻合的体内关节吻合器。 （b）通过直肠残端的经肛门圆形吻合器，将砧座锁定在筒上。 （c）近似和完整的端对端吻合术

3.避免钝性解剖，因为只有锋利的解剖才能保持正确的平面。

4.在下直肠的牵引过程中，外科医生左手抓握器中的棉签有助于收缩直肠并防止TME平面的破坏。违反TME平面/肿瘤破裂导致不良的肿瘤学结果。

14.5.6.8直肠闭塞和冲洗

结肠直肠操作后，远端肿瘤切除标记有足够的边缘来自肿瘤边缘，并且插入关节式线性吻合器并且直肠闭塞。用生理盐水洗涤的Betadine清除直肠中的残留粪便，防止直肠残端的肿瘤播种。

14.5.6.9直肠横切

远端直肠横切线用烧灼标记，并且从后表面和侧表面清除1-2cm的周围肠系膜。使用12毫米套管针将吻合器插入右下象限;需要协调外科医生和助手以使吻合器与直肠对齐，因为铰接式吻合器可以保持65°的最大角度，如图14.19所示。吻合器的砧座根据相机的恒定视线向后缓慢前进，因为后匣叉可能会刺穿直肠壁。在缝合器被锁定之后，从缝钉边缘向后和向前并且直到尖端进行重新检查，以防止骨盆侧壁结构或后阴道壁的缠结。大多数横断面需要平均2-3次主食才能完成横断。理想情况下，钉的数量应尽量减少，以防止狗耳和锯齿状的钉线，因为这会增加由于局部缺血引起的渗漏机会[38]。

技巧和窍门

1.在低位直肠吻合的情况下，进行阴道后壁的检查和收缩以防止涉及钉线。

2.在狭窄的骨盆和男性骨盆中，建议使用45毫米的内部结构吻合器，因为这有利于钉的易于铰接。

3.在体积庞大的直肠肿瘤，狭窄的骨盆和低位直肠肿瘤中，耻骨上12mm套管针可用作直肠垂直横断的替代方案。

14.5.6.10标本提取

随着MIS的时代，进一步的策略已经发展到最小化切口，疼痛，伤口感染和切口疝的程度。仍然没有理想的提取标本的途径;新的手术技术不断发展，探索提取标本的可能方法，最终取决于肿瘤的位置和大小，肠系膜的大部分，每次形成的吻合的类型，外科医生的偏好和长度。近端结肠动员。所有提取部位均采用伤口保护器（Alexis protector，Applied Medical）进行保护，以防止肿瘤溢出，并有助于伤口的收缩。对于LOR后的直肠癌，可以进行经肛门标本提取或经腹提取，并通过单吻合或双吻合技术完成吻合术，如图14.20所示。对于具有ISR的低位直肠癌，使用经肛门和肛门吻合术提取标本，手工缝合或钉合。标本提取的三种途径是经脐，耻骨上和经肛门。

14.5.6.11结肠直肠吻合术

结直肠重建


图14.20样本提取的类型。 （a）经脐，（b）经肛门

结直肠外科医生设计新技术以保持足够长度的直肠残端以实现良好的生活质量;已经开发出主食以克服传统直肠吻合术的常规不足。在1980年引入双吻合器技术后，Staples改变了直肠手术，便于快速吻合，减少污染，适应大小不一致，并进入狭窄的盆腔吻合术。在传统的开放式结直肠手术中，大多数吻合术包括端对端的结肠吻合术;然而，前切除综合征的症状促使外科医生寻找储存技术和保留器官和改善功能结果的替代吻合方法。有四种常见类型的结肠重建，如图14.20所示，可以手工缝制或钉合，但重建原则保持不变（图14.21）：

1.端到端

2.端到侧（Baker技术）

3. J-pouch

4.横向结肠成形术

直肠癌最常见的重建类型是使用双钉技术的端对端吻合术。在远端直肠横切后，通过腹部伤口引出近端肠，并且在伤口牵开器周围放置Betadine浸泡的垫以防止伤口污染;近端肠道用非破碎夹钳夹住，用锋利的刀子切断肠道。用Betadine浸泡的纱布清除近端结肠中残留的粪便。采用手工缝合或自动化的缝合线缝合线（Autosuture，65-mm钱包装置; Covidien，Mansfield，MA，USA）。在应用荷包缝合线时应小心，以确保等距咬合产生良好的荷包弦效果，贴合砧座并避免不均匀的皱折。近端肠道落回腹腔，并在伤口保护器上使用手套端口。然后，弯曲的圆形吻合器（33-ILS Ethicon Endo-Surgery，USA）穿过直肠残端，轴前进到吻合端，并且连接的套管针穿过腔的盲端中间穿过吻合器线并定位在骨盆中。使用砧座，具有砧座的近端肠端固定并且通过咔哒声连接到套管针。在关闭和发射吻合器之前，检查近端结肠的轴线以防止任何张力，扭曲或邻近的器官夹带，例如肠系膜，以及吻合线中的epiploicae截留。通过适当的动员和用结肠填充骨盆来进行无张力吻合可以改善止血并减少死腔，应该采用这种方法来防止渗漏。

通过制作预定到达直肠箍的5-6cm长的小袋来形成J-小袋，并且在小袋末端附近5-6cm的小袋的顶点进行肠切开术。应用线性吻合器，并创建小袋。将圆形吻合器的砧座引入肠切开术并且使用弯曲的圆形吻合器（33-ILS Ethicon Endo-Surgery，USA）将3-0 Prolene缝线施加到荷包线上并且对肛门残端进行圆形吻合。进行横向结肠成形术（TP）以产生比J-囊小的储库，在切割末端附近4-6cm的抗肠系膜边界中的两个绦虫之间具有8-10cm的垂直结肠造口术。通过横向样Heineke-Mikulicz幽门成形术关闭结肠造口术并完成EEA。进行端侧结肠直肠吻合术，将圆形缝合器的砧座从分开的肠的末端引入近端结肠6-8cm。从直肠残端引入弯曲的圆形吻合器（33-ILS Ethicon endo手术，美国）并完成吻合术。端侧吻合的优点在于，在狭窄的骨盆，厚的肠系膜的情况下，并且如果难以到达近端肢体并且在末端处有差异，则它可以是有益的。


图14.21结肠直肠重建的类型。 （a）端对端，（b）横向结肠成形术，（c）从一侧到另一端，（d）J-袋

总之，对于直肠切除术后的重建技术，系统评价和荟萃分析显示，与直肠结肠吻合术（SCA）相比，结肠J-袋（CJP）在1  -  2年内表现出更好的功能结果[39-41] 。与SCA相比，端对端吻合术，TC和CJP至少有1年的功能结果[40,41]。

结直肠吻合术的类型

关于结肠直肠吻合术，每个结直肠外科医生都努力保持足够的远端边缘以用于肿瘤学结果并减少吻合口的复杂性。由于狭窄的骨盆，深的视野和狭窄的活动范围在结肠直肠吻合术中存在技术困难，所以吻合术通常用于结肠直肠区域。在比较直肠癌的手缝与吻合时，结果没有差异，但吻合术可以保留更多的直肠[41,42]。 20世纪80年代钉合技术的出现为APR率降低和低位直肠癌括约肌节约技术的增加铺平了道路，可接受的安全边界为1-2 cm的结直肠吻合术。没有RCT证明哪种是最好的吻合技术，它们取决于外科医生的偏好，患者因素和肿瘤相关因素。每种技术都有其独特的优点和缺点，每个结直肠外科医生都应该有一个用于治疗低位直肠癌的结肠直肠吻合术的装备。吻合器具有更好的血液供应，减少的组织操作，更少的水肿，均匀性，易于缝合和快速缝合的优点。三种类型的吻合结直肠吻合术（图14.22）：

1.单钉技术

2.双钉技术

3.三钉技术

单吻合技术

在完全动员结肠后，使用先进的endostapler（ECHELON FLEX TM GST系统）横切近端结肠的足够边缘，并解剖5cm的远端直肠边缘。直肠腔用近端直肠分割线附近的体内游离扎线（丝1-0）封闭，以防止分裂前污染和肿瘤溢出进入腹膜腔。大量直肠残端灌洗后，直肠用剪刀整齐划分。将一个超小的Alexis伤口保护器（Alexis伤口牵开器; Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA，USA）插入腹膜，并经肛门提取标本。

在术中评估近端结肠和肠系膜的可用长度后，确定近端肠末端的体外经肛门或经脐砧头固定。如果近端导管具有足够的长度，则经导管抽出导管，插入砧座，并施加荷包缝合线。远端圆形吻合器砧座在体外用荷包固定。如果可用的结肠长度短，那么近端结肠通过经脐带伤口并且在砧骨边缘处用荷包缝合插入砧座，然后将其推回到腹膜中。在体内用荷包缝合线封闭远端直肠残端，并使用弯曲的管腔内吻合器（29mm，Ethicon Endo-Surgery，USA圆形吻合器）进行单吻合吻合，如图14.23所示。在完成吻合术之前，应检查近端肠管的轴线是否有任何轴扭曲和吻合口过度张力。单吻合技术（SST）的优点是它可以提供更长的远端横切边缘;因为它还涉及经肛门自然孔口标本提取，它减少了腹部切口的范围，从而减少疼痛，减少住院时间，减少伤口并发症，从而产生更好的美容，从而降低成本[43-46]。缺点是SST需要针对体内缝合的技术专长，不适合BMI较高的患者，并且不能通过经肛门提取较大的T4肿瘤[43]。


图14.22结肠直肠吻合术的类型。 （a）单吻合技术，（b）双吻合技术，（c）三重吻合技术

双钉技术

在结肠直肠操作后，使用关节式线性吻合器将直肠横切至肿瘤远端至少1-2cm;通过3至5厘米的脐带切口拉出操作的荷瘤结肠段。将结肠分开至肿瘤近端至少10cm，并将砧头置于体外。将肠重新定位回腹部，然后进行经肛门环形吻合术，如图14.24所示。当直肠残端与近端肠管之间存在差异时，定向钉技术（DST）具有优势，提供短的手术时间和易于吻合，消除荷包缝合，并最小化粪便和肿瘤污染[47-49]。 DST的缺点是它需要多个吻合器发射，穿过吻合器线，“狗耳”和额外的12毫米端口进行吻合[50]。


图14.23采用自然孔口标本提取的单钉技术。 （a）用剪刀剪直肠的远端残端。 （b）插入经肛伤口保护器装置。 （c）经肛门标本提取。 （d）经肛门砧插入。 （e）体内砧座围栏应用于近端结肠。 （f）直肠荷包串应用

三重吻合技术

在使用关节内窥镜（60mm）进行直肠乙状结肠操作和远端直肠横切术后，结肠实际上被拔除，并且用冷刀切割近端。 砧座的轴通过近端结肠末端上方5cm的抗肠系膜边界递送，并且使用线性吻合器闭合肠的末端。 进行圆形吻合术[51,52]。


图14.24双钉技术。 （a）使用Autosuture装置进行近端直肠横切和荷包串应用。 （b）在铁砧上应用荷包。 （c）使用用于双吻合吻合术的筒锁定砧头

14.5.6.12吻合评估

在用盐水填充骨盆后，将患者置于反向头低脚高位置并寻找漏气，在术中检查结肠镜检查中评估吻合的完整性。还应注意吻合口出血，如果存在，则在吻合口上方放置额外的加强缝线以阻止出血。完成骨盆清洗，并通过下象限端口部位将Jackson-Pratt引流管插入骨盆。

14.5.6.13导流回肠造口术

在低位直肠吻合的情况下，通过在回盲连接处近端50-60cm处标记肠来进行导流回肠造口术。环通过先前标记的造口部位并且造口成型。注意防止在外部环路中扭曲的方向。所有端口部位> 5 mm都使用2-0 Vicryl关闭到筋膜和皮下水平。

14.5.6.14术后

管理

在手术后取出鼻胃管;术后不给予抗生素。在患者操作后移除导尿管。鼓励早期下床活动，口服液体在手术后8小时开始，患者按要求进展至正常饮食。监测回肠造口术的输出并治疗回肠造口术腹泻。

14.5.6.15吲哚青绿在结直肠吻合术中的作用

结直肠手术中的吻合口漏是死亡率，发病率和长期结果方面的主要问题。大多数吻合口漏是由于吻合时灌注不充分造成的，并且没有可靠的工具来确认吻合时的微灌注。荧光血管造影是引入腹腔镜MIS评估灌注如图的新工具。14.25（该well--血管化段在绿色可见于使用荧光血管造影的139例患者的多中心柱II试验表明，该血管造影的成功率为99％，并且通过进行荧光血管造影研究，计划的近端切断边缘在7.9％的患者中发生变化，导致泄漏率为0％[53]。这是一种新技术，但研究表明它的安全性和可行性。该技术主要用于进行高风险吻合术，并且可用于存在血液供应不稳定的结直肠癌的扩大切除和再切除[54]。


图14.25 ICG测试显示结肠良好的血管段，如绿色所示

14.6括约肌切除术

手术治疗是治疗直肠癌的唯一机会。它专注于保留低位直肠癌中的括约肌复合体，最终目标是实现良好的生活质量。这已经通过最佳的病理生理学知识，手术技术，仪器技术的进步和额外的放化疗得以实现，由此降低了APR并降低了低位直肠癌保留括约肌的手术率。低位直肠癌的决策取决于肛门边缘的肿瘤距离，从5厘米规则逐渐减少到2厘米，目前1厘米是良好肿瘤学结果的可接受的远端边缘[55]。

14.6.1患者选择

主治：

•肿瘤距离肛门边缘5厘米

•肿瘤距离齿状线2厘米

•局部扩散局限于肛门内括约肌

•充分的括约肌功能和节制

•分化良好的肿瘤

禁忌症：

•大便失禁

•T4病变

•肿瘤侵犯耻骨直肠肌和肛门外括约肌

•低直肠中分化差的肿瘤。

14.6.2手术技术

使用腹部和会阴联合方法进行手术，从腹部入路开始，完全切除直肠，然后将全直肠系膜切除至骨盆底，然后从下方开始肛门切除。患者处于Lloyd-Davies位置时，应用Lone Star自保护牵开器（Lone Star Medical Products，Houston，TX，USA），完全暴露于肛管。直肠粘膜用1毫克稀释的表面肾上腺素和10毫升盐水溶液浸润，用于止血解剖。肛门粘膜的标记是肿瘤远端烧灼，并且距离肿瘤远端至少1 cm有足够的边缘，应用荷包缝合线以防止肿瘤播种，如图14.26a，b所示。 ISR的三个（图14.27）可以关于肿瘤的远端边缘进行，参考齿状线和括约肌间沟：

•在齿状线处进行部分ISR切除

•齿状线和括约肌间沟之间的小数ISR切除术

•在括约肌间沟内部括约肌的ISR切除

在粘膜标记后，切口加深以识别括约肌间平面，并且根据肿瘤状态部分或完全保留括约肌间平面，解剖平面在近端与腹部团合并。在从附件解剖结肠和直肠后，通过经肛门递送标本，并使用齿状线的ICG荧光标记近端边缘。 （c）完成远端残肢的操作。 （d）经肛门标本提取，端到端CAA。 （e）CAA血管造影术后肛门边缘的出现，以确定吻合口的良好血管化节段。移除标本后，进行盆腔的大量冲洗，并使用吻合器或通过单层手工缝合进行有或没有结肠袋的结肠吻合术。保护性转移环回肠造口术是必需的结肠吻合术。


图14.26（a，b）结肠吻合的步骤。 （a）使用牵开器进行的肛门吻合术（CAA）的位置。 （b）该级别的括约肌间解剖


图14.27括约肌间切除术的类型。 绿线代表括约肌切除术的类型

结论

直肠癌手术面临严峻挑战，直肠癌MIS在直肠手术进展方面取得了显著突破，与开放手术相比，更多证据表明短期结果更好，并且与长期预后相当。 接触器，微创器械和外科医生经验的技术进步导致更多的直肠保留手术和提高患者的生活质量。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization