13 骨盆自主神经保留和侧盆腔淋巴结切除：技术和肿瘤学的好处

结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 13 骨盆自主神经保留和侧盆腔淋巴结切除：技术和肿瘤学的好处

概要

直肠癌手术的目标是实现根治性切除并保持生活质量，同时最大限度地降低局部复发风险并延长患者生存期。日本局部晚期直肠癌的标准治疗方法是TME，侧位淋巴结清扫术（LLD）。低位直肠癌患者15.6-20.4％存在侧淋巴结转移，当T3或T4进行LLD时，盆腔复发风险降低50％，5年生存率提高8％直肠癌。 JCOG0212试验是一项多中心随机对照试验，比较有或无LLD的直肠系膜切除术（ME），报告LLD组（7.4％）与仅ME组相比，直肠系膜切除术（ME）局部复发率较低（12.6％）。两组患者的泌尿系统并发症和性功能障碍率无差异。

作者将详细描述执行神经保留LLD所需的外科手术程序。如果准确地完成保留神经的LLD，直肠癌的局部控制非常好并且不会引起泌尿生殖器功能障碍。作者得出结论，该程序似乎是安全有效的。

关键词

侧淋巴结清扫术

直肠癌自主神经保留

13.1简介

直肠癌手术的目标是实现根治性切除并保持生活质量，同时最大限度地降低局部复发风险并延长患者生存期。只要有可能，也应保留功能。随着更好的手术技术的发展和辅助治疗的使用，这些已经得到改善。据报道，全直肠系膜切除术（TME）可降低局部复发率[1]，并用于放射治疗（RT）作为西方国家晚期直肠癌的标准治疗方法。荷兰一项试验报告说，接受手术加RT治疗的患者局部复发的10年累积发生率低于仅接受手术治疗的患者，但各组之间的总生存率没有差异[2]。此外，RT可能因肠道，性或肛门功能障碍而复杂化[3,4]。尽管放化疗（CRT）可降低局部复发率，但现有证据表明它不能提高生存率[5,6]。与术前CRT的西方方法相比，日本局部晚期直肠癌的标准治疗方法是采用侧淋巴结清扫术（LLD）的TME。 Moriya等。描述了20世纪80年代使用LLD进行神经保留的直肠切除术[7,8]，指出这种方法可以改善局部控制，生存，泌尿系统并发症和性功能障碍[9,10]。

在本章中，作者描述了LLD的解剖学特征和手术技术，并概述了肿瘤学的益处。

在日本，LLD是局部晚期低位直肠癌的标准治疗方法。根据日本癌症结肠癌和直肠指南2016，当肿瘤的下边缘位于腹膜反射的远端并且肿瘤侵入固有肌层时，LLD被指示[11]。这是基于研究显示，低位直肠癌的侧淋巴结（LLN）转移发生率为20.1％，术前，7.4％无计算机断层扫描或磁共振成像转移的患者发现LLN转移[ 12。

13.3 LLD的解剖标志

位于自主神经和血管之间的LLN分为三部分：髂总淋巴结，髂内淋巴结和闭孔淋巴结。它们可以参考围绕LLN的四个平面整体解剖：平面A是内侧并且包括下腹神经和骨盆神经丛，平面B是内侧与髂内动脉的内脏分支，平面C是髂内动脉内侧分支的侧面，平面D是骨盆壁（图13.1和13.2）。因此，髂内淋巴结和髂内淋巴结位于平面A和B之间，而闭孔淋巴结位于平面C和D之间（图13.3和13.4）。


图13.1侧淋巴结的示意图。 HGN下腹神经，PP盆神经丛，CIA髂总动脉，IIA髂内动脉，EIA髂外动脉，闭孔神经，SN骶神经，AC Alcock管


图13.2侧淋巴结的示意图。 A，B，C，D显示围绕淋巴结的四个平面。 CILN常见髂淋巴结，IILN髂内淋巴结，OLN闭孔淋巴结


图13.3髂总淋巴结清扫和髂内淋巴结清扫术的解剖学标志。 HGN下腹神经，PP盆腔神经丛，CIA髂总动脉，CIV髂总静脉，IIA髂内动脉，SVA上膀胱动脉，IVA下膀胱动脉

13.4手术技术

在作者医院，作者通过剖腹手术，腹腔镜手术和机器人手术进行LLD，并根据患者的偏好选择方法。 作者之前曾报道过机器人手术可以提高手术的准确性，即使在狭窄的盆腔内也是如此，这使得它对LLD特别有用[13]。 然而，无论选择何种方法，手术程序都是相同的。


图13.4闭孔淋巴结清扫的解剖标志。 EIA髂外动脉，EIV髂外静脉，IIA髂内动脉，SVA上膀胱动脉，IPA内阴部动脉，OA闭孔动脉，VGF囊上腹部筋膜，CO尾骨肌，OI内闭孔肌，LA肛提肌，闭孔，SN骶神经

13.4.1输尿管和自主神经动员

在髂总动脉的水平处解剖腹膜，并且暴露输尿管的整个圆周。接下来，移动输尿管，然后在缠绕输尿管之前将其与腹膜分离。助手握住输尿管并将其拉向内侧（图13.5）。将输尿管充分移动到与男性的精液管和女性子宫的圆形韧带的交叉点。当直到骨盆内脏神经（S4）和下膀胱血管之间的空间消失，或直到TME解剖平面通过。


图13.5输尿管操作。 确定输尿管并使其操作并与腹膜后分离。 EIA髂外动脉


图13.6在主动脉分叉处确定了下腹神经，当其抬起时其方向变得清晰。 HGN下腹神经，CIA髂总动脉，CIV髂总静脉，PP盆腔神经丛

沿着精液导管（子宫圆韧带）将腹膜切开至髂外静脉，可获得良好的闭孔淋巴结清扫手术区域。然后输尿管沿无血管空间移动，该无血管空间可位于输尿管的外侧。当输尿管在骨盆中操作时，骨盆神经丛的侧面和骨盆内的输尿管可以在一层中解剖。骨盆丛的侧面被分开，使得自主神经，包括下腹神经，骨盆内脏神经和骨盆丛，形成一层。下腹神经在主动脉分叉处确定，当其抬起时其方向变得清晰（图13.6）。当神经向远端动员时，它会延伸到已经分开的骨盆神经的侧面;然而，因为这是近神经，应该避免使用电动手术刀，而选择小心钝的解剖。骨盆神经分离

13.4.2常见的髂淋巴结淋巴结清扫术

助手将输尿管横向拉开，确定髂总淋巴结的近端（主动脉分叉），内侧（下腹神经）和外侧（髂总动脉和静脉的腹侧和内侧）边界。厚的淋巴管位于近端边缘，并且在用双极钳或血管封闭器进行密封之后进行解剖。沿着血管壁将髂总节切开至髂内动脉和髂外动脉的分叉处（图13.7）。细血管直接从髂总静脉分支进入淋巴结，因此需要适度的牵引和先前的凝血。

13.4.3内部髂淋巴结清扫术

助手再次向内侧拉动骨盆丛以扩张手术区域以进行解剖。髂内淋巴结的内侧边界由外侧骨盆识别


图13.7沿血管壁切开髂总节点。 HGN下腹神经，CILN髂总淋巴结，CIA髂总动脉，CIV髂总静脉，PP盆腔神经丛

神经丛和外侧边界，作为髂内动脉和相关内脏分支的内侧。为了连接髂总淋巴结的远端解剖，首先掌握节点，并且在暴露腹侧和内侧方面的同时解剖髂内动脉和自主神经（骨盆内脏神经和骨盆神经丛）之间的脂肪组织。髂内动脉和静脉（图13.8和13.9）。中间直肠动脉穿过解剖平面，解剖平面在切开时扩张。根据日本结肠直肠癌分类[14]，解剖上膀胱动脉分叉前的区域作为近端节点，并将远处的区域解剖为远端节点。当髂内淋巴结没有转移时，保留神经和下膀胱血管以防止术后勃起功能障碍。


图13.8沿血管壁切开髂内淋巴结。 HGN胃下神经，IILN髂内淋巴结，IIA髂内动脉，IIV髂内静脉

13.4.4闭孔淋巴结切除术

在解剖髂内淋巴结时发现的上膀胱动脉是识别闭孔淋巴结内侧边界的标志（图13.10）。上部膀胱动脉被拉向内侧，当远端解剖进行时，在髂内动脉侧面形成的表面和相关的内脏分支（所谓的膀胱腹部筋膜）和闭孔淋巴结之间观察到解剖平面（图13.11） ）。在近端，难以识别囊性胃上筋膜，因为闭孔动脉从髂内动脉分支并穿过闭孔淋巴结。因此，应尽可能在膀胱侧找到该解剖平面。当髂内动脉和静脉的内脏分支沿着该平面被解剖为一个表面时，肛提肌的筋膜向下到达。该平面形成闭孔淋巴结的内侧边界，并且当操作时，具有上膀胱动脉的膀胱胃筋膜筋被助手向内侧推开并固定到内侧边界的壁上。

闭孔淋巴结的外侧边界的解剖开始于髂外静脉的内侧。当将腹膜分别切割到与男性或女性的精液管或圆形韧带的交叉点时，手术区域将得到改善。当识别闭孔淋巴结的侧边界时，助手横向拉动髂外动脉前表面的腹膜并施加张力以促进髂外静脉的内侧和背侧解剖。然后暴露髂外静脉，当解剖横向和背侧进行到髂外静脉时，在闭孔淋巴结的骨盆壁和外侧之间识别并解剖髂腰肌。最终，达到了内部闭孔和肛提肌的筋膜（图13.12）。可以在该解剖平面中识别流入骨盆壁的若干细血管，并且仅在凝固血管后进行解剖。


图13.9沿血管壁切开髂内淋巴结。 HGN下腹神经，IILN髂内淋巴结，IIA髂内动脉，IIV髂内静脉，PP盆腔神经丛


图13.10闭孔淋巴结的内侧边界。 SVA上膀胱动脉，OLN闭孔淋巴结


图13.11在膀胱胃筋膜和闭孔淋巴结之间观察到一个解剖平面（点线）。VGF膀胱胃筋膜、OLN闭孔或淋巴结


图13.12闭孔淋巴结的骨盆壁和外侧之间的解剖。 OLN闭孔淋巴结，OI内部闭孔肌，LA肛提肌

在解剖闭孔淋巴结的内侧和外侧边界之后，助手可以暴露闭孔腔。闭孔血管和神经与闭孔淋巴结一起穿过脂肪组织，闭孔神经可以通过耻骨下缘的闭孔作为标志来识别。来自股骨的淋巴管流入闭孔淋巴结的远端侧，需要使用血管封闭器进行解剖。使用血管封闭器在闭孔的流入部位解剖闭孔神经背侧的闭孔血管。

闭孔淋巴结的近端位于髂内动脉和髂外动脉的分叉处。为了扩大分叉部位的手术区域，助手侧向拉动髂内动脉或髂外动脉。当闭孔神经通过闭孔淋巴结时，闭孔神经被保留，闭孔器被夹住并解剖。必须使用血管封闭器解剖流入闭孔淋巴结近端的淋巴管。

进一步解剖沿着髂内动脉进入闭孔腔的基部。然后确定Alcock管，通过该管，骶神经，尾骨肌和内阴部血管通过。当这个解剖平面向尾侧延伸时，它从肛提肌到达TME解剖平面，并且可以完全解剖闭锁淋巴结（图13.13）。为了防止术后淋巴囊肿，闭孔腔和TME夹层应沿肛提肌沟通，防止淋巴积聚。


图13.13闭孔淋巴结可以完全解剖。 EIA髂外动脉，EIV髂外静脉，SVA上膀胱动脉，IPA内阴部动脉，VGF囊上腹筋膜，OI内闭孔肌，LA肛提肌，闭孔神经，SN骶神经，AC Alcock管

13.5肿瘤学益处

在日本，LLD是cT3或cT4期低位直肠癌的标准治疗方法[11]。日本的一项回顾性多中心分析报道，15.6-20.4％的低位直肠癌患者存在LLN转移，盆腔复发风险降低50％，5年生存率提高8％。对T3或T4低位直肠癌进行LLNs解剖[15]。此外，Akiyoshi等人。据报道，LLN可以被认为是低位直肠癌患者的区域淋巴结。这是因为髂内淋巴结转移患者的预后与N2a患者的预后相似（即转移至直肠系膜淋巴结），并且因为髂外淋巴结转移患者的预后与此类似。对于N2b，并且优于接受根治性切除的IV期疾病患者[16]。

日本临床肿瘤学组（JCOG）的结肠直肠癌研究小组还进行了一项重要的多中心随机对照试验，比较了有或没有LLD的直肠系膜切除术（ME）治疗临床II期或III期低位直肠癌，无临床上可疑的LLN转移（ JCOG0212）。在报告中，Fujita等人。表明，与仅有ME的组（12.6％）相比，LLD组的ME局部复发率（7.4％）较低（p = 0.024）。关于侧骨盆局部复发，LLD组的ME复发率（1.1％）与仅ME组（6.5％）相比也显著减少[17]。在其他研究中，Kim等人。据报道，在CRT后进行根治性切除术时，LLNs是直肠癌局部复发的主要原因。他们报告局部复发率为7.9％，其中82.7％的复发率在侧骨盆中复发[18]。基于这些结果，LLD可被认为对局部控制直肠癌有效。

13.6手术数据，并发症详细信息和功能结果

藤田等人。还报告了JCOG0212试验的短期手术和结果数据。在他们的报告中，与仅有ME的组（254分钟; p <0.0001）相比，在LLD组（中位数360分钟）的ME中总手术时间显著更长。此外，与仅ME组（337 mL; p <0.0001）相比，LLD组（576 mL）的ME出血明显更多。然而，两组的术后并发症发生率（3-4级）没有差异;同样地，在LLD组的ME中为5％，在仅ME组中为3％，尿潴留率没有显著差异[12]。此外，使用国际勃起功能指数测量，性功能障碍在两组之间没有差异[19]。

结论

作者已经描述了执行保留神经的LLD所需的外科手术程序。提供准确的横向解剖;直肠癌的局部控制非常好，不会引起泌尿生殖系统功能障碍。作者得出结论，尽管LLD增加了手术所需的时间，但该程序似乎是安全有效的。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization