12 全直肠系膜切除术和盆腔自主神经的保留：技术提示和陷阱

结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 12 全直肠系膜切除术和盆腔自主神经的保留：技术提示和陷阱

概要

为了在直肠癌手术后获得相关的肿瘤学结果和良好的功能结果，必须进行全直肠系膜切除术（TME）和盆腔自主神经（PAN）保护。足够的TME和完整的直肠系膜筋膜对于实现淋巴管清除非常重要;此外，避免神经损伤，包括上下腹下神经和骨盆中的神经维管束，对于良好的术后排尿和性功能至关重要。在这方面，本章重点介绍了TME和自主神经结构的筋膜解剖学。在解剖学的基础上，作者介绍了TME与PAN保存的技术提示。对TME的解剖学和保留PAN的技术问题的回顾将为您提供理想的TME洞察力。

在过去的20年中，结直肠癌的发病率在韩国迅速增加，现在已成为第三大常见癌症和第四大常见癌症死亡原因[1]。考虑到最近韩国结直肠癌病例的年度趋势，直肠癌病例的比例有所下降，但远端结肠癌已显示出快速增加[2]。在这种情况下，对于结直肠外科医生来说，确定如何以治疗意图去除这些肿瘤并且没有任何并发​​症是很重要的。随着Heald博士[3]提出的全直肠系膜切除术（TME）概念的采用，局部复发率急剧下降，并且在功能保护和手术安全性方面显示了有希望的结果[4,5]。 。作者继续改进该技术，以增强局部晚期直肠癌的肿瘤学效果。此外，由Hohenberg博士[6]提出的完整的结肠切除术（CME）和中央血管结扎（CVL）概念，其涉及计划的解剖学解剖和顶端淋巴结清扫，正在变得更加强调，随后改善肿瘤学结果。应该理解直肠的筋膜解剖及其淋巴扩散模式是否成功。

12.1基本解剖学

直肠位于盆腔内;前部的下三分之一位于外部，而后部完全是腹膜外（图12.1）。直肠的长度为12-15厘米。直肠肌壁被称为直肠系膜的脂肪层包围，包含血管，淋巴管和淋巴结。直肠，包括直肠系膜，被内窥镜筋膜包围。该结构与邻近的盆腔器官接触，例如前列腺，精囊，阴道后壁和子宫颈[7-9]。

另外，直肠穿过骨盆底并变成肛门。在这个水平，存在漏斗状肌肉片结构，称为骨盆隔膜。骨盆底肌肉由三个命名的肌肉组成，即耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌和髂尾肌。耻骨直肠肌腱包裹直肠并形成尖锐的肛门直肠角，这有助于粪便控制[7-9]。


图12.1直肠在盆腔内的位置和直肠周围筋膜结构的名称。直肠适当的筋膜，筋膜覆盖直肠系膜，也称为内脏盆腔筋膜;骶前筋膜，包括骶骨的筋膜，也称为顶骨内盆筋膜; Denonvilliers筋膜，在胚胎和精囊之间的致密膜，也称为直肠生殖器筋膜; Waldeyer筋膜，直肠适形筋膜后部和S3和S4水平的骶前筋膜之间的致密结缔组织层

12.2筋膜解剖学

重要的是要了解直肠和邻近器官周围的筋膜平面，以便沿着胚胎平面获得清晰的骨盆解剖。如果骨盆解剖沿着正确的筋膜平面进行，则可以完成手术而不会出血。 Bisset等人。描述了围绕直肠脂肪的纤维包膜，称为直肠系膜，并将其称为固有筋膜[8]。它对应于粘膜骨盆筋膜。大体标本和尸体的组织学研究显示，固有筋膜的厚度可变[8]。除非覆盖骨结构和肌肉的筋膜是开放的，否则通常看不到神经结构（图12.2）[7]。在S4水平，遇到骶前筋膜和直肠适当筋膜之间相对致密的结缔组织[7,10,11]。这个筋膜被称为直肠腓肠肌，或Waldeyer筋膜。 Crapp和Cuthbertson指出了它的临床意义，因为不能识别和分裂它可能会导致骶前静脉丛出血[12]。这个筋膜的厚度在各个人之间不同。在厚的情况下，手工钝性解剖可能导致骶前静脉系统的撕脱伤[12]。

直肠骶骨筋膜的急剧分割可使骨盆解剖达到尾骨水平;然后可以在骨盆壁的后外侧观察骨盆神经丛。在男性中，在精囊水平，骨盆解剖扩展到Denonvilliers筋膜，即直肠前部的致密结缔组织层。通过切开这个膜，直肠从精囊中切开（图12.3）。 Denonvilliers首先将其描述为精囊后面和直肠前面的膜[13]。稠度从薄的透明层到坚韧的厚膜变化。它似乎在年轻男性患者中更为突出，它由致密的胶原纤维和粗弹性纤维组成。 Denonvilliers筋膜应该在直肠前部的下半部分打开，并且应该沿着其后部向下剖开以避免损伤运行至生殖器的神经血管束[13,14]。将进一步讨论用于保存骨盆自主神经的详细手术技术。


图12.2尸体解剖中的半骨盆标本。 （a）被拾取的结构是增厚的直肠适当的筋膜。 （b）被拾取的结构是覆盖骶骨的骶前筋膜


图12.3筋膜的解剖。 （a）直肠骶筋膜连接S3水平的骶前筋膜和尸体hemipelvis解剖中的直肠适当筋膜。 （b）机器人手术期间遇到的直肠筋膜。 （c）Denonvilliers在尸体半侧盆腔夹层中的筋膜。 （d）Denonvilliers在机器人手术期间遇到的筋膜

12.3直肠系膜的解剖学

直肠周围有一层脂肪组织; 这一层叫做直肠系膜[3]。 存在关于直肠系膜的一些重要知识。 首先，直肠系膜包含血管，淋巴细胞和淋巴结。 它被直肠包围，开始从直肠骶骨筋膜的附着处逐渐变细。 因此，在中下直肠癌的手术中，几乎整个直肠系膜的移除已成为标准。


图12.4直肠系膜的解剖学。 （a）全直肠系膜切除的标本，显示闪亮的完整中直 - 直肠筋膜外观。 （b）直肠壁周围的直肠系膜发育良好。 （c）直肠骶骨筋膜切除术后直肠系膜下方的直肠系膜逐渐减少。 （d）在整个安装部分中观察到的直肠系膜的后外侧部分的突出厚度


图12.5磁共振图像（MRI）的冠状轴视图上的骨盆底图像。 （a）以窄角度向下倾斜骨盆底。 （b）以广角逐渐向下倾斜骨盆底


图12.6骨盆底肌肉的解剖。 （a）骶骨分开后骨盆的后部。 （b）去除骶骨后，漏斗形骨盆底显示括约肌复合体。 （c）固定的尸体标本显示骨盆底和耻骨直肠肌。 （d，e）深盆腔解剖，盆底肌肉（耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌）暴露。 （f）肛门裂孔（三角形开口），骨盆底肌肉形成的远端尾骨韧带，直肠通过

在解剖过程中可以清楚地看到U形耻骨直肠肌，并且通过形成尖锐的肛门角来预防大便失禁。这种漏斗状结构通常附着在直肠系膜及其包膜筋膜上。如果附着的直肠系膜完全从骨盆底移动，作者就可以看到中缝合的中缝合和肛门裂孔。在手术结果中，直肠肌层似乎与周围的肛门外括约肌复合体混合（图12.6）。在该区域周围，可以识别肛门直肠环，通常距离肛门边缘4厘米。

12.5骨盆自主神经结构

上腹下神经下降并在肠系膜下动脉起源附近形成丛。该丛在肠系膜下动脉周围形成致密网络。因此，在解剖下肠系膜动脉起源周围的淋巴结或肠系膜下动脉的结扎期间，上腹下神经可能受伤。如果发生这种情况，可能会出现逆行射精。下腹下神经通过在第一骶骨水平处穿过左侧髂动脉而下降到骨盆，并沿骨盆侧壁进一步下降到骨盆腔中。因此，在从乙脑血管和输尿管中分离出乙状结肠前结肠时，必须预先服用上下腹神经丛[15,16]。

盆腔夹层必须沿着下腹下神经纤维和盆腔内直肠适当筋膜之间的平面保持。有时会注意到直肠适当筋膜的细小分支，这些分支在解剖过程中易于切割。

下腹部神经通过遇到源自第二，第三和第四骶骨孔的副交感神经骶神经在骨盆外侧壁形成骨盆神经丛。 从骨盆丛到生殖器的许多小神经血管束在10点钟和2点钟方向穿过精囊（图12.7）[7,13,16]。


图12.7骨盆自主神经结构。 （a）骨盆壁两侧的下腹下神经，下至深骨盆，与S2-4的骶神经副交感神经合并，最后形成网状结构的骨盆神经丛。 （b）在尸体切片的半腱中看到的Y形骨盆自主神经结构，表明下腹下神经沿着骨盆壁的每一侧下降并与骶骨副交感神经合并成为骨盆神经丛。这密集地附着于直肠系膜筋膜的外侧部分，并且神经血管束延伸至生殖器。 （c）腹腔镜观察盆腔神经丛和神经血管束。 （d）显示了在盆腔神经丛和刺穿骨盆丛附近出现的中直肠动脉的机器人视图。 Denonvilliers的筋膜继续存在右侧神经血管束，这是由骨盆神经丛引起的。在从下面的骨盆底肌肉完全操作直肠后可以看到这些结构

在尸体解剖期间，在半疱上可清楚地看到Y形骨盆自主神经结构[7]。下腹下神经沿着骨盆壁的每一侧下降，并且网状结构良好的网状结构密集地连接到直肠系膜筋膜的外侧部分，之前称为外侧韧带。据报道，大约20％的病例存在中直肠动脉，大多数是单侧的[17]。该容器的平均直径为1.6毫米[17];因此，通过单极或双极装置进行烧灼的细致解剖足以消除这一区域。它通常刺穿骨盆丛;因此，神经保护技术对于保持性功能和排尿功能非常重要。为了实现这些目标，了解神经和骨盆筋膜之间的关系非常重要。应沿直肠适当筋膜和顶骨盆筋膜之间的松散的乳晕组织进行解剖。

12.6自主神经保存技术提示

在过去开放的TME时代，很难通过眼睛看到自主神经;因此，直肠上的侧向和前向牵引用于产生远离后外侧骨盆壁的盆神经丛的隆起。对于随后过度牵引的钝性解剖，通常使用致密附着物进行夹紧和结扎。如今，随着微创手术的发展，放大的视野使作者能够看到这些结构。

人们不能充分强调用于直肠横向动员以保护自主神经的技术的重要性。通常，直肠系膜周围的直肠正面筋膜粘附在骨盆神经丛上。骨盆神经丛可直接受伤，或者由于狭窄盆腔内直肠的过度牵拉可引起撕脱伤。在将骶骨筋膜分开后，可以将解剖继续到尾骨水平。随着Denonvilliers筋膜分开，然后可以将前直肠系膜与精囊分开。直肠系膜筋膜的前外侧部分几乎直接粘附在神经血管束上，并坐在骨盆底上;因此，应仔细分离直肠系膜筋膜，以免损伤神经。除非继续进行后外侧切除，否则盆腔神经丛可能无法观察到。在这个区域，在尸体解剖中切除顶叶腹膜后也可以看到出现骶神经[7]。如果肿瘤位于直肠系膜的外侧部分附近，则直肠牵拉和骨盆神经切除可能导致覆盖直肠适当筋膜在狭窄的真正盆腔处破裂。如果肿瘤似乎侵入骨盆壁，则应进行整块切除，包括盆腔神经丛。 Yamakoshi等。报告的有趣数据显示，尸检和手术标本的固有肌层和骨盆丛之间的平均距离分别为8.3 mm和14.7 mm [18]。盆腔神经丛平均位于直肠肌层固有外缘10 mm处[18]。如果中下直肠癌侵入直肠壁，这一观察结果使作者决定同时切除盆腔神经根进行根治性切除术。

具有半切骨盆的尸体解剖显示直肠适当筋膜直接粘附于网状骨盆神经丛;这个粘附部分曾被认为是韧带，即所谓的外侧韧带。直肠系膜与下腹下神经和骨盆丛之间的这种韧带结构的厚度不同。这种侧向粘连可能包含中间直肠动脉，约占20％的病例，但其发病率根据研究[17,19]而有所不同。

关于骨盆神经损伤，在盆腔内直肠动员期间应小心处理周围区域。随着该区域的连续解剖，直肠和直肠系膜最终从真正的盆腔传递，暴露出与直肠适当筋膜相连的四边形网状结构（骨盆丛）。它是一种长约4厘米×2.5厘米的无光泽菱形结构，几乎位于直肠侧面的矢状平面内。 Sato报道，从第三和第四骶神经出现更多后内侧骨盆内脏神经可被认为是外侧韧带的一个组成部分[17]。

由Walsh和Schlegel描述的神经血管束在参数内的直肠生殖器筋膜前或在精囊和前列腺占据的空间中运行[20,21]。 Hollabaugh等人。据报道，盆腔神经丛的大部分传出神经沿着Denonvilliers筋膜的前列腺表面[22]。根据Walsh关于神经保留根治性前列腺切除术的报告，精囊可用作术中标志物来识别骨盆神经丛，该神经丛嵌入厚筋膜并由下膀胱动脉和静脉的分支穿孔。运行的神经血管束位于精囊的最外侧部分，这是骨盆壁外侧骨盆神经的延续[20,21]。

应强调在骨盆剥离期间避免损伤骨盆丛和神经血管束对生殖器的重要性。为了成功地将直肠的外侧部分与骨盆神经分离，重要的是切开直肠筋膜以继续向下切开至尾骨并通过细致的解剖将直肠系膜筋膜与骨盆神经分离。直肠的适当牵引对于防止骨盆丛的撕脱伤是重要的。在该区域的分割期间，有时会遇到中间直肠动脉，并且应该用手术夹子结扎并分开或电烙。大量结扎和过多的牵引可能会对跑步的第三骶神经造成伤害，这对勃起功能至关重要。切开直肠骶骨筋膜并横向打开直肠后间隙通常可以显示神经支配体，其中S3能力最强。尽管需要在该区域周围进行清晰的解剖，但很难在深而窄的男性骨盆中进行。然而，在放大的视力和使用机械臂仪器的轻柔牵引下，与直肠癌的开放手术相比，这些结构的保存更加可行。

总之，关于自主神经保留技术，应确定肠系膜下动脉根部周围的上腹下神经或主动脉前交感神经丛和左髂总动脉区域，并应注意不要损伤这些结构。继发于后动员的直肠上的过度牵引可能导致第二，第三和第四骶骨根的神经萎缩或撕脱。这些损伤可能导致暂时性或永久性膀胱和勃起功能障碍。

与低位前切除术（LAR）相比，腹部会阴切除术（APR）后报告了性和膀胱功能障碍的高发病率。在APR期间，会阴切除期间对海绵体神经的损伤可能导致勃起功能障碍。在直肠的前外侧部分的直肠尿道肌的分裂和钝性解剖或神经血管束的过度电灼也可能导致性功能障碍。在会阴部，重要的结构标志包括会阴前体和后肛门韧带的浅表和深会阴肌[10,11,23]。

12.7如何从骨盆底成功动员直肠

对于不流血，锐利的骨盆解剖，了解胚胎筋膜平面非常重要。直肠系膜和直肠覆盖有直肠适当的筋膜（内脏骨盆筋膜）。顶骨盆骨筋膜通常覆盖骨性结构。在这些称为骶前筋膜的筋膜结构之间，通常存在自主神经系统。在后盆腔解剖期间，在S4水平注意到称为Waldeyer筋膜的致密骨盆筋膜。除非这个筋膜明显分开，否则解剖不能进入深盆腔，骶前静脉出血可能发生在撕裂的骶前筋膜上。在前部解剖期间，Denonvilliers的筋膜存在于精囊水平并持续到前列腺囊[7,12,14]。

直肠系膜以圆柱形方式被直肠系膜筋膜包围，其位于骨盆底部正上方。有必要充分了解这里的解剖结构，以形成完整的圆周锐利骨盆解剖。直肠系膜在肛门直肠环上方2厘米处逐渐变细[7]。

关于盆腔自主神经保留，有一些标志性结构应该被识别和保存，它们是肠系膜下动脉根部附近的主动脉前交感神经丛，下腹下神经，盆神经丛和生殖器的神经血管束。从骨盆丛开始，神经血管束到生殖器沿着精囊的10点和2点方向运行。 Denonvilliers筋膜下面的解剖更安全，可以保留神经血管束，从而保留泌尿生殖功能[14]。

我想强调的是，对于中下直肠癌，TME完整性最重要的一步是盆底深层切除术。该程序将是更好的肿瘤学和功能结果的关键步骤。从精囊或阴道水平，Denonvilliers筋膜应与直肠系膜筋膜分开，直肠系膜应与神经血管束和盆神经丛分开。为此，应继续进行后切除至中性闭锁或更少，至少到达Waldeyer筋膜;然后应继续将直肠系膜从周围的阴道或精囊中分离出来。在那之后，你肯定会碰到骨盆底的门，很容易将直肠壁（在这个区域，没有直肠系膜）与耻骨直肠肌和其他盆底肌分开。真正的骨盆所谓的深层骨盆解剖是结肠直肠外科医生非常必要的技术和概念。

12.8安全吻合术的技术提示

当作者寻求治疗性切除以获得更好的肿瘤学结果时，进行安全的结肠直肠吻合也很重要。没有紧张，良好的血液供应和良好的吻合技术是必不可少的，作者必须知道避免吻合口漏和狭窄的技术提示。对于低位结扎，必须知道肠系膜下动脉分支的血管变异，分叉水平和乙状结肠动脉分支的数量。偶尔会观察到胰腺下缘的肠系膜下静脉起源附近的蜿蜒肠系膜动脉。在肠系膜下静脉结扎期间，重要的是避免对这种动脉拱廊的损伤，这是脾弯曲和降结肠的关键血液供应。

结论

直视下锐利的骨盆解剖具有良好的解剖学知识，在直肠癌手术领域至关重要。 TME的引入改善了直肠癌患者的肿瘤学结果。功能结果应侧重于患者的满意度和生活质量。对骨折和骨盆自主神经的解剖结构以及细致的解剖技术的良好理解使作者能够实现良好的肿瘤学和功能性结果。随着当前临床实践中微创手术技术的增加，作者需要针对这些技能的更有条理的教育培训计划。

具有良好解剖学知识的逐步方法对于成功的TME至关重要。以下是建议的程序[24]：

1.骨盆后切除：沿直肠适形筋膜进行后路切除，包围直肠和直肠系膜，沿骨盆壁留下下腹神经;可以暴露和识别双侧输尿管和髂总管。继续解剖到直肠骶骨筋膜。

2.深部后盆腔夹层：对于直径非常狭窄或体积庞大的患者，可以将解剖序列从深部后部解剖改为前部解剖。在此过程中，优选使用稍宽的尼龙带悬挂直肠以通过助手向上反击。沿解剖平面成功的TME基于足够的牵引力和反作用力。在切开直肠骶骨筋膜后，可以从骨盆壁上切下骨盆神经丛和直肠系膜筋膜之间的附着。在后部，存在骶前静脉丛。

3.骨盆前解剖：腹膜前表面分开后，确定男性的精囊和女性的阴道后壁。 Denonvilliers筋膜在精囊水平可见，并且应该在该筋膜后面进行解剖。在10点钟和2点钟方向（精囊的两个尖端），神经血管束形成骨盆神经丛，在进入生殖器之前沿着精囊运行。最后，在直肠下部从盆底动员后，盆腔神经丛，神经血管束和盆底肌肉暴露出来。

4.后外侧或前外侧骨盆区：在从骨盆底完全直肠操作之前，应该小心地进行这一步骤。应从后外侧解剖获得具有完整直肠系膜筋膜的圆柱形直肠系膜，并且在前外侧不应有覆盖直肠系膜筋膜的破坏。

5.骨盆底暴露：将直肠系膜置于不同形状的骨盆底部，并且在完全动员直肠后可以识别一些骨盆底肌肉，包括耻骨直肠肌和中缝合。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization