结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 11 全直肠系膜切除术：历史和手术结果

概要

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤，直肠癌的治疗尤其具有挑战性。治疗不仅应该实现良好的局部疾病控制和有利的生存;但身体功能也应该保留。自从欧内斯特·迈尔斯爵士（Sir Ernest Miles）在一个多世纪前进行直肠癌切除术后进行腹会阴切除术以来，该手术一直是直肠癌的金标准治疗方法，直到最近的2-3年。然而，常规腹会阴切除术的肿瘤和功能结果都远远不能令人满意。

Richard Heald爵士引入全直肠系膜切除术彻底改变了直肠癌的手术治疗方法。他假定大部分局部复发是由于直肠系膜切除不完全所致。他在直肠切除术中沿胚胎平面引入了尖锐的直肠系膜切除术。通过近距离刮除前切除术实现括约肌保留。此外，在相对不流血的手术区域中通过尖锐的解剖可以促进骨盆自主神经的识别和保存。 Heald的早期报告显示，局部复发率非常低，生存率也很高。通过研讨会和现场演示进行培训，可以学习和掌握这项技术。

目前全直肠系膜切除术被认为是直肠癌的金标准手术技术。手术原理也构成了微创技术的基础，如腹腔镜，机器人和经肛门方法。

11.1全直肠系膜切除术时直肠癌手术的历史

结肠直肠癌是世界上第三大常见癌症，2012年，诊断出近140万新病例，70万患者死于该病[1,2]。直肠癌占所有结直肠癌的30-40％[3,4]，并且管理比结肠癌更复杂和更具挑战性。最佳管理通常涉及多模式治疗策略，复杂和根治性手术以及良好的围手术期护理。除了实现有利的肿瘤学结果外，还应注意疾病和治疗对生活质量的影响。

直肠癌治疗的目标可以通过查尔斯梅奥的“直肠癌治疗中的进化”来概括，其中他说“在直肠癌的手术中需要某些确定的结果，即永久性治愈，低手术死亡率和可控的肛门，或其更好的替代品“[5]。一个多世纪以后，这些目标现在仍然适用于直肠癌的治疗。

从历史上看，直肠癌在古代被描述，直到最近两个世纪才被认为是无法治愈的。第一次成功切除直肠肿瘤是在1826年由雅克·利斯弗兰克（Jacques Lisfranc）进行的，他在外翻直肠后切除了几厘米远端直肠并在腹膜反射下解剖[6,7]。这种会阴方法的暴露最初是在没有麻醉和止血的情况下进行的，仅限于直肠上部并且与高复发率相关。在十九世纪下半叶，随着麻醉和无菌的引入，使用会阴和后路手术切除直肠癌的更多根治技术得以发展。然而，后路或会阴方法与高死亡率和高复发率相关。 Vogel在1900年之前回顾了来自12位著名外科医生的1500例病例。手术死亡率为20.9％，复发率为80％[6]。

英国的欧内斯特·迈尔斯爵士（Sir Ernest Miles）描述了二十世纪大部分时间直肠癌的金标准治疗方法是腹会阴切除术。他认识到直肠癌会阴/后路切除术后局部复发的问题。在对会阴部切除术后患者进行尸检解剖后，Miles发现左侧髂总动脉分叉处的盆腔腹膜，直肠系膜和淋巴结复发，他意识到更彻底的切除，以解决向上，侧向，以及疾病的向下传播，需要减少复发。

Miles开展了直肠癌的整块切除术，结合腹部和会阴手术，允许更彻底的淋巴结切除术。 Miles原则包括（1）腹部肛门的必要性，（2）直肠切除术和乙状结肠切除术，（3）直肠系膜切除术，（4）切除位于髂总动脉分叉处的淋巴结组动脉，和（5）手术切除肛提肌的宽会阴部分，以便可以消除侧向和向下扩散。他在1908年报告了他的12个程序[8]。死亡率为42％，幸存者无病1年。

在上个世纪，腹腔会阴切除术已成为直肠癌的金标准治疗方法，并且在本世纪后半期，试图在近端直肠癌中保留括约肌。杜克斯证明，迈尔斯所强调的直肠癌的向下和向侧扩散被高估了[9]。除非肿瘤进展或向上引流的淋巴管被肿瘤沉积物阻塞，否则发现向下和向外扩散是不寻常的。梅奥诊所当时的手术椅Dixon证实了保留括约肌的可行性，他于1948年报告了426例肛门边缘6至20厘米癌症患者的前切除结果，死亡率低至5.9％ [10]。由Alan Parks [11]描述的圆形吻合装置和手术技术的发展进一步促进了括约肌的保存，例如带有结肠吻合术的牵引手术。然而，与吻合口漏相关的发病率和死亡率限制了括约肌保存手术的广泛应用。

尽管取得了所有这些进展，但直肠癌手术仍然是一项具有显著死亡率和发病率的重大任务。大多数中晚期直肠癌患者需要永久性结肠造口术。局部复发率仍然很高，生存率不佳。在20世纪70年代和80年代，人们认识到高局部复发率，并且直肠癌的辅助治疗被认为可以减少术后局部复发。在比较手术与化学辐射/放射治疗的随机试验中，单纯手术组的局部复发率在20-30％[12,13]范围内，辅助放射可以减少局部复发。 /化学放射治疗。在1990年的国家癌症研究所共识会议上，建议对II期和III期直肠癌患者进行术后化放疗。

11.2全直肠系膜切除术的发展

用钝性骶骨解剖术进行常规骨盆解剖。这在1998年的教科书中仍有描述[14]。钝性解剖容易撕裂筋膜固有物进入直肠系膜并留下直肠系膜疾病，导致阳性侧向粘连的可能性增加。 Havenga等。提出了钝性解剖引起局部复发的机制[15]。在S3的水平，将会遇到厚的直肠骶筋膜，并且通过避免撕裂骶前筋膜，这会导致严重的出血，外科医生的手指将沿着较小的阻力平面并且破坏固有筋膜进入肛门直肠。一部分的直肠系膜会被切断，并且直肠系膜中肿瘤的存在将成为肿瘤复发的来源。

直到20世纪70年代，手术后直肠癌的局部复发率为20-30％。使用钝性解剖的常规手术后功能结果也很差。据报道，泌尿生殖系统功能障碍发生在多达50％的患者中，因为骨盆自主神经损伤通常被认为是钝性骨盆剥离术中不可避免的。因此，非常需要一种更优化的手术技术来降低手术死亡率和发病率，增加括约肌储存率，减少局部复发，改善生存，以及改善功能结果。

在20世纪80年代，圆周边缘的重要性得到了认可。 1986年，Phil Quirke报道，在52例直肠癌患者中，整体切片，27％发现阳性侧切除边缘，83％的周缘切缘患者发生局部复发[16]。在作者的机构中​​，观察到类似的发现，53％的阳性侧缘阳性患者发生局部复发，这被确定为肿瘤复发的独立预后因素[17]。

Richard Heald意识到，在大多数直肠癌患者中，更好的技术可以改善直肠癌手术的效果。他开发了一种基于胚胎不流血平面的解剖技术，他称之为神圣平面。使用锋利的解剖将直肠整块切除以及完整的直肠系膜切除至提肌的水平。他称这种技术为全直肠系膜切除术。他认为直肠癌是一种超支病症，患者可以通过保留肛门括约肌来治愈，使用细致的解剖。 1982年，他报告在原发癌远端的直肠系膜中发现了肿瘤沉积物，并提出在直肠癌的情况下，如果可以去除由直肠系膜筋膜包围的直肠和直肠系膜，这被认为是一种生长缓慢的疾病。整体而言，可以实现对疾病的更好的局部控制[18]。

TME的基本原理包括在直肠的直视下进行尖锐的解剖，在直肠固定膜的覆盖下具有直肠系膜，并且可以实现清晰的圆周边缘。对提肌进行急剧解剖，直肠和直肠系膜切除至该水平。通过进行清晰的解剖，避免了通常在钝性解剖和撕裂骶前静脉丛时发生的过度失血。关于自主神经保存，锐利解剖使得能够识别和保存下腹部神经以及无血操作区域中的骶神经。因此，用这种技术显著改善了膀胱和性功能。

通过组织学研究证实了全直肠系膜切除的理论基础以及完全去除中直肠和远端直肠的直肠系膜的需要。雷诺兹等人。发现44例T3癌患者中有39％在直肠系膜内发现非淋巴结肿瘤灶[19]。 70％的直肠肿瘤病灶患者实际发生远端扩散，扩散超过2 cm并不少见。由于远端直肠系膜扩散距离远端边界最多3-4厘米，现在普遍认为，对于近端直肠癌，全直肠系膜切除不是必需的，只要在癌症远端4-5cm处移除直肠系膜。在作者对直肠癌前切除患者的研究中，作者发现应用部分直肠系膜切除术治疗近端癌伴4-5 cm直肠系膜粘连，可获得与全直肠系膜切除相似的肿瘤学结果，并发症少，特别是吻合口漏[20]。现在普遍接受根据肿瘤水平的肿瘤特异性直肠系膜切除术。

Heald在1986年报告了他最初的115名患者系列[21]，局部复发率为3.7％，5年生存的累积概率为87％。腹会阴率为11％。

希尔德对原始报告持怀疑态度。在贝辛斯托克接受治疗的患者由MacFarlane教授独立审查，他从温哥华休假。他对贝辛斯托克的13年数据进行了跟踪，发现经直肠癌根治性切除术后，5年时精算局部复发率为4％，总复发率为18％。 MacFarlane还确定了一组135名患有Dukes'B（B2）和Dukes'C癌症手术的高风险患者。与NCCTG研究的常规手术加放射或联合化放疗的报告相比，单独全直肠系膜切除的结果显著优于全直肠系膜切除的概念，并得到证实和验证[22]。希尔德后来在不同的国家普及了他的技术，并参加了研讨会和培训项目。结果表明，全直肠系膜切除技术可以通过实时手术的训练计划和研讨会获得[23]。采用全直肠系膜切除术后结果的改善也在国家审计中得到证实，该方法比较了采用该技术之前和之后的结果[24]。因此，全直肠系膜切除术成为直肠癌手术的金标准技术。

11.3全直肠系膜切除术的结果

全直肠系膜切除术的应用在很多方面改善了直肠癌手术的效果。大多数患者可以保留肛门括约肌，近几十年来腹部会阴切除术的数量显著下降。通过沿胚胎平面直视下的细致锐利解剖，也可以减少失血，并且可以更好地识别和保存自主神经。这将减少术后性功能障碍和膀胱功能障碍。最重要的影响是肿瘤学结果的改善。大多数系列显示，采用全直肠系膜切除术可减少局部复发并提高生存率。

11.3.1括约肌保存

Heald假设通过全直肠系膜切除，狭窄的远端壁壁边缘在肿瘤学上是可接受且安全的。直肠癌手术中远端边缘的常规“5厘米规则”被重新评估。威廉姆斯等人。检查了直肠癌患者的远端壁画扩散[25]。在所研究的50名患者中，远端壁扩散超过1 cm仅发生在10％的标本中，并且所有这些患者都具有低分化的Dukes'C癌症。作者也发现远端边缘多于和小于5 cm的患者的生存率没有任何差异。接受短的远端边缘允许更多的患者通过保留括约肌的手术进行治疗。

Heald证实，如果进行全直肠系膜切除，短的远端边缘在肿瘤学上是安全的。在该研究中，将远端边缘大于1 cm的患者与不到1 cm的患者进行了比较，Karanjia及其同事未发现两组间局部复发率或生存率有任何差异[26]。随着近距离刮除术的应用，Heald及其同事报告说，腹腔会阴切除仅在517例直肠癌患者中的37例中进行，直肠癌距离肛门边缘15厘米[27]。在一项比较采用TME前后腹会阴切除率的研究中，Arbman及其同事发现腹会阴切除术的比例从48％减少到14％[28]。

11.3.2围手术期死亡率和发病率

直肠癌手术被认为是与显著的发病率和死亡率相关的主要任务。失血和败血症是导致显著发病率的两种最常见原因。全直肠系膜切除术实际上是一个复杂的手术，包括脾曲操作，肠系膜下血管的高位结扎，细致的骨盆剥离，以及远端直肠或肛门吻合的产生。手术时间比传统钝性手术时间长，Heald报道括约肌保留全直肠系膜切除术的手术时间约为4小时[29]。然而，在全直肠系膜切除术中进行的明显骨盆切除术使骨盆筋膜的内脏层与骶前筋膜明显分离，并且撕裂骶前静脉丛的可能性降低。骶前静脉丛的麻烦性出血在全直肠系膜切除术中并不常见，失血量通常低于常规直肠切除术。 Murty [30]报道一个单位失血，15％的患者需要输血。在作者对低吻合全直肠系膜切除术的研究中，中位失血量为400 ml [20]。随着微创手术的应用，失血量进一步减少[31]。手术的死亡率也很低，从0％到4％不等[27,28,32]。

结肠直肠手术后吻合口漏是一种可怕的并发症。切除中直肠癌和远端直肠癌后腹膜外吻合术与吻合口漏的高风险相关，可能是由于紧张，血液供应不足和难以进入。在保留括约肌的全直肠系膜切除术中，肠的横切总是在远端直肠或肛管，并且吻合通常位于骨盆底或其下方;因此泄漏率特别高。 Karanjia等。 [33]报道了Heald的219例低位前切除全直肠系膜切除术患者;临床和放射性渗漏率分别为11.0％和6.4％。鉴于高泄漏率，建议使用转移造口。 Rullier等。结果显示，全直肠系膜切除术后患者的渗漏率为12％[34]。他们还表明，与吻合口相比，距肛门边缘5厘米以下吻合口的漏出率为6.5倍[34]。在作者对196名接受TME低位前切除术且所有吻合口距肛门边缘5 cm以下的患者的研究中，吻合口漏率为10.5％[35]。男性和没有转移造口是高吻合口漏率的危险因素。因此，在具有全直肠系膜切除的低前切除的情况下，建议近端转移以减少泄漏率和吻合口泄漏的败血症后果。结肠造口术或回肠造口术是否能提供更好的转移和更少的并发症在随机化治疗中存在争议[36,37]。最近的荟萃分析显示，回肠造口术具有较低的脱垂发生率和闭合后伤口感染率较低的优点[38]。然而，其他研究并没有显示两种转移选择的明显优势[39]。

11.3.3膀胱和性功能

全直肠系膜切除术中的清晰解剖也能够更好地识别和保存骨盆自主神经。常规直肠癌手术与自主神经损伤的高发病率相关，导致术后膀胱和性功能障碍。自主神经的保存是全直肠系膜切除的一个组成部分，这可以通过在无血场中的神圣平面上的锐利解剖来实现。就男性性功能而言，Havenga等。 [40]报道，在60岁以下的男性患者中，86％可以进行性生活，87％可以在手术后达到性高潮。全直肠系膜切除术也显著改善了术后膀胱功能的恢复。在Nesbakken等人的研究中，TME后35例患者中有2例出现膀胱功能障碍[41]。骨盆自主神经的识别和保存被证明是手术后良好结果的重要因素。 Junginger等。据报道，神经的完全识别与膀胱功能障碍的发生率较低有关，并且这种经验对于确定骨盆神经很重要[42]。尽管对骨盆自主神经进行了细致的解剖和繁琐的鉴定，膀胱和性功能障碍仍然有助于全直肠系膜切除术后的发病率。未发现腹腔镜检查可改善膀胱和性功能[43]。然而，最近有关使用手术机器人系统进行全直肠系膜切除的报告，可以更好地识别骨盆自主神经，证明膀胱和性功能的恢复更好[44,45]。

11.3.4肿瘤学结果

全直肠系膜切除技术彻底改变了直肠癌手术，现在被视为金标准治疗。该技术始于开放式方法，并且在近二十年的微创手术快速发展中，使用腹腔镜，机器人或经肛门方法，当应用于这些方法时，全直肠系膜切除的基本原理仍然存在。

对肿瘤结果的影响是全直肠系膜切除术最重要的方面。直肠癌手术后局部复发是术前直肠切除术中常见的，大多数情况下患者未发生远端转移。局部复发造成的痛苦是巨大的，治疗使用涉及根治性手术，这对生活质量产生了不利影响。局部复发的减少是全直肠系膜切除术带来的最重要的结果。 Heald报道了519例全直肠系膜切除患者，5年内局部复发率为6％，10年内复发率为8％[27]。保留括约肌的局部控制更好，5年局部复发率为2％。恩克尔等人。另据报道，246例患有Dukes'B和Dukes'C癌症的高风险患者局部复发率为7.3％[32]。早期TME系列的局部复发率和存活率见表11.1。他们中的大多数报告局部复发率低于10％，并且大多数患者未接受任何辅助放射治疗。

随着局部复发的减少，采用全直肠系膜切除术也提高了患者的生存率。希尔德等人。报道[27]接受根治性前切除术的患者5年无病生存率为80％。恩克尔等人。还表明，II期和III期患者的生存率为74.2％[32]。

表11.1早期全直肠系膜切除术的肿瘤学结果


学习和采用全直肠系膜切除术可以显著改善预后。 Martling表示，通过培训TME外科医生的计划和研讨会，可以实现结果的显著改善[23]。斯德哥尔摩县TME项目后直肠癌腹部手术患者的结果与斯德哥尔摩I和斯德哥尔摩II试验（TME前期）[23]的结果进行了比较。局部复发率显著降低（6％对15％和14％），癌症相关死亡率显示相似的结果（9％对15％和16％）。因此，TME技术可以在训练后进行广泛的训练和应用。

11.4全直肠系膜切除术的进展

全直肠系膜切除术被认为是一种复杂的手术，最初是采用开放式技术进行的。它涉及多个步骤，包括下部肠系膜血管的高位结扎，脾曲的完全操作，骨盆底部的细致骨盆解剖，以及远端直肠或肛门吻合的方式。在20世纪80年代末开始的微创手术时代，人们热衷于在结直肠手术中应用腹腔镜手术。然而，由于手术的复杂性和治疗癌症的需要，与其他手术相比，腹腔镜在直肠癌中的应用被认为并不快。然而，Milsom证明，全部直肠系膜切除的所有步骤，包括结肠直肠吻合术和吻合器的体内应用，都可以在尸体模型中进行[46]。最初尝试腹腔镜全直肠系膜切除术和腹部切除术，可以避免腹部切口[47,48]。

随着技术和仪器的改进，腹腔镜骨盆解剖可以在直视下进行放大观察。腹腔镜吻合器装置的开发使得能够进行体内直肠横切和吻合术。不同技术的腹腔镜外科医生报告了腹腔镜前切除TME治疗直肠癌的安全性和可行性[49-51]。随机试验始于20世纪90年代后期，即使该技术尚未成熟[52]。尽管转换率很高[53-55]，但腹腔镜组在局部复发和生存率方面的肿瘤学结果与开放手术相当。腹腔镜切除术后TME标本的质量是否与开放手术相当仍存在争议。最近发表的ALaCart和ACOSOG Z6051试验未能证明通过腹腔镜手术切除的标本不逊于开放手术切除的标本[56,57]。

手术机器人系统的使用可以克服传统腹腔镜检查的一些局限性，并且机器人手术已经广泛应用于盆腔手术的其他领域，例如前列腺切除术和妇科手术。手术机器人为外科医生提供了一个符合人体工程学且稳定的平台，可在放大的三维视图中使用多功能仪器进行操作。这有利于直视下骨盆的精确解剖，这是全直肠系膜切除的主要概念。早期结果显示转化率较低，膀胱和性功能的恢复较好[44,45]。 TME标本的质量与通过腹腔镜或开放式切除取出的质量相似。现有的比较数据显示与腹腔镜切除术相似的长期肿瘤学结果[59,60]。然而，机器人的成本和可用性限制了其广泛的应用，并且仍然缺乏来自随机试验的长期存活数据。

基于全直肠系膜切除的概念，开发经肛门方法以从远端直肠或肛管向近端进行解剖。在手术开始时可以很好地确定远端边缘，并且可以避免在腹腔镜或机器人手术中使用内窥镜缝合器进行远端直肠横切的困难。据报道，鼓励初步结果[61]。然而，与其他全直肠系膜切除方法相比，长期结果尚未确定。

结论

全直肠系膜切除术彻底改变了直肠癌治疗的手术技术，已成为金标准技术。 该技术对围手术期失血，保留括约肌的发生率，肿瘤学结果以及膀胱和性功能的恢复有显著影响。 随着不同微创方法的发展，全直肠系膜切除的原则构成了这些发展的基础，目的是进一步改善术后和功能结果，同时不影响肿瘤学结果。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization