10 直肠癌全直肠系膜切除术后病理学评估及标本质量

结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 10 直肠癌全直肠系膜切除术后病理学评估及标本质量

概要

在直肠癌手术中引入全直肠系膜切除术和有效的新辅助治疗后，直肠癌患者的临床结果得到了相当大的改善。切除的直肠癌的病理报告为手术治疗的充分性和未来治疗的预测因素提供了有价值的信息。应包括通过显微镜评估和分子分析评估切除完整性，准备足够的标本，评估预后和预测因素，以便对直肠癌患者进行适当的管理。

10.1简介

直肠癌的病理学评估提供了关于先前治疗的充分性，随访的风险分层以及随后的全身治疗的预后和预测因素的信息。直肠癌临床结果的显著改善源于使用有效的新辅助疗法和改进的手术方法。切除的直肠癌标本通常使用三种手术方法之一获得：全直肠系膜切除术（TME），肿瘤特异性直肠系膜切除术（TSME）和腹会阴切除术[1,2]。在引入[3]之后，TME的有效性已被证明是其在全球范围内被指定为直肠癌的标准外科治疗方法。 TME需要精确垂直和周向切除内脏直肠系膜组织，直到提肌的水平。 TME和TSME之间的区别基于直肠系膜切除的程度。因此，直肠手术的应用取决于肿瘤的位置和侵入深度。 TME被推荐用于远端直肠癌，而TSME，其包括精确垂直和周向切除直肠系膜到适当的切除边缘水平，推荐用于距离直肠系膜远端超过5cm的近端直肠肿瘤。

切除的直肠癌的病理报告包含几个独特的点：首先，对手术完整性进行宏观评估;第二，测量最深入侵点与径向切除边缘之间的距离;第三，评估新辅助治疗的效果。本章将描述切除直肠癌的外科病理学报告的方法，以及相关的显微镜评估和预后/预测因素。还将描述新辅助治疗后病理报告的特殊要求。

10.2 TME的完整性

虽然TME为减少局部复发作出了相当大的贡献，但是一部分直肠癌病例经历了术后复发。直肠癌病例中的这些局部复发主要归因于原发肿瘤远端的直肠系膜内的孤立转移[3]。直肠系膜被薄筋膜包围，在TME切除期间被认为是外层;完全分离直肠系膜和筋膜是罕见的盆腔内复发的已知预测因子，不完全分离可能会增加局部复发率[1]。因此，对手术平面的宏观评估反映了TME切除的完整性，并且是直肠癌结果的手术质量和预后因素的重要指标[4]。目前美国病理学家学会（CAP）关于切除完整性宏观评估的指南包括存在直肠系膜缺损，锥形和周缘切除边缘（CRM）状态，如表10.1所示[5]。

表10.1 TME试样宏观评价指南


侵入。接下来，作者根据解剖位置将该切片分成四个块。随后，作者使用相同的方法处理其他垂直的含肿瘤切片。整体滑动生产不是常规进行的。

10.3适当的标本制备

最佳组织取样对于充分的显微分析至关重要。对于原发性肿瘤，应在固定前确定最深入侵区域。作者通常对至少五个组织块进行取样，以确定最深的肿瘤侵入层并测量CRM。推荐的方案包括固定整个样本，用墨水标记径向切除边缘，以及整个环绕区域的横切。常规地，作者以1厘米的间隔垂直切割固定的样本，并选择一个包含最深区域的切片

10.4 CRM的评估

远端和外侧（即桡骨或直肠系膜）切除边缘的状态是众所周知的局部复发的预测因素[1]。简而言之，如果残留的肿瘤保留在远端或径向边缘，则复发是不可避免的。 CRM定义为直肠癌最深入侵点与腹膜后或肠系膜切除边缘之间的距离（以毫米为单位）[1]。 CRM是通过手术切除周围或直肠纤维脂肪组织或骨盆结构而产生的[1]。在TME期间，随后在直肠系膜周围的平面筋膜中进行完整的直肠系膜切除，并且大的脂肪柱将肿瘤和涉及的淋巴结与CRM分离。

大型CRM是与局部复发风险较低相关的重要预后因素[1]。国际公认的积极CRM的临界值是1毫米[1]。 CRM距离<1 mm的肿瘤被认为是复发的高风险。相比之下，超过1厘米的CRM距离显著降低了局部复发的风险并改善了生存预后[6,7]。对于充分的CRM评估，需要最佳的宏观评估和充分的抽样。作者建议根据CAP指南对切除的手术标本进行分析。此外，充分固定样本和标记径向边缘对于确保准确测量肿瘤前缘和径向切除边缘之间的距离是必要的。作者经常固定整个标本，垂直切割，并根据解剖位置（腹侧，背侧，右侧和左侧）用四种不同颜色标记外表面。根据解剖位置（图10.1）的f片段或垂直切割样本的整体块（图10.2）可以用于适当的CRM测量。

10.5远端切除边缘的评估

尽管这种因素的重要性不如不完全径向切除术的重要性，但局部复发可能是由于不完全的远端直肠系膜切除术引起的。远端切除边缘的肿瘤受累可能是由于持续的腔内和/或壁内肿瘤生长和/或不连续生长所致[8]。应仔细评估切除边缘是否存在外壁血管侵犯，淋巴结转移或肿瘤沉积。肿瘤与其切除边缘之间的距离也很重要。国际公认的安全远端边缘距离的截止值为1 cm [6]。然而，增加的远端切除边缘也将包含足够的区域淋巴结，并将有助于充分评估淋巴结转移状态。为了确保足够的远端和近端边缘的测量，需要一个足够的长度保持固定方法，以避免固定引起的收缩。特别是，在福尔马林固定后，未固定的结肠直肠标本可以收缩高达50％。


图10.1直肠癌病理评估的标本制备。 在对TME样品进行粗略评估后，将整个样品固定（a）并垂直切割（b）。 然后根据解剖位置将切割的样本分成四个部分（c），并在每个载玻片上评估CRM（d，e）


图10.2从手术切除的直肠癌制备整体部分。在对TME样品进行粗略评估后，将整个样品固定（a）并垂直切割（b）。代表性切割样品用于形成一个块（c）用于CRM评估

10.6新辅助治疗后肿瘤消退的评估

新辅助化疗适用于大多数局部晚期直肠癌。准确的病理报告需要有关系统性早期治疗的信息，因为用新辅助治疗的直肠癌可能表现出显著的组织病理学效应。新辅助治疗的效果可以用两种方式描述：肿瘤下行分期和肿瘤消退。肿瘤向下分期可以解释为肿瘤缩小[9,10]。在一些肿瘤中，降阶段和回归分级可能会超过一圈。由于肿瘤缩小，肿瘤浸润深度减少的肿瘤下行分期与良好的患者预后相关[11]。相比之下，肿瘤消退与预后改善的关联不太清楚。后一种模糊性部分归因于肿瘤消退在深部组织区域留下残余肿瘤的能力，这是与不利预后相关的现象。已经在完全消退的背景下报道了深部连续肿瘤切片中肿瘤细胞的存在[12]，并且低密度肿瘤不可能区分回归和罕见消退之间的区别。这些调查结果将来需要进行更详细的调查。

虽然良好预后预测的影响尚不清楚，但肿瘤消退程度（TRG）是直肠癌的重要因素[1]。根据CAP指南，必须在切除的标本中评估肿瘤消退并进行记录。应对原发肿瘤部位，区域淋巴结，肿瘤周围肿瘤卫星结节和/或肿瘤沉积物进行仔细分析，报告应在pT和pN之前包括前缀“y”。在用新辅助疗法治疗的直肠癌中可以识别脱细胞粘蛋白库。该发现被认为是指示完全肿瘤根除，并且不用于ypT和ypN类别的分配。目前，许多方案涉及肿瘤消退评分[13-15]，美国癌症联合委员会（AJCC）引入了修正的Ryan方案[15]用于肿瘤消退评分，如表10.2和图10.3所示。

10.7直肠癌切除术的病理报告

切除的直肠癌的病理学报告提供了关于先前治疗的充分性的有价值的信息，并促进关于未来治疗的决定。有关肿瘤分期和预后因素以及预测因素的信息对于最佳患者护理至关重要。除了病理学，预后和/或预测因素之外，还可以包括肿瘤的一些分子特征。直肠癌病理报告的具体要求包括根据不同的手术方法，CRM和针对新辅助治疗的肿瘤消退分级的手术质量的宏观评估。此外，肿瘤分期，组织学亚型和分子结果的显微镜评估可以促进关于未来治疗的精确预测。

用于显微镜检查后的病理性肿瘤分期（pTNM）的系统与用于其他结肠癌的系统相同，除了T4a不适用于直肠癌。 Tis，T1，T2和T3分别指定为粘膜下直肠癌，涉及粘膜下层的癌症，已渗透但未穿过固有肌层的癌症，以及分别穿透固有肌层的癌症。涉及内脏腹膜的结肠癌被分类为T4a，而直接侵入相邻器官或结构的结肠癌被分类为T4b。然而，远端直肠未腹膜化，因此T4a不适用于远端直肠癌。

表10.2直肠癌肿瘤消退分级/评分系统的比较



图10.3肿瘤消退等级的代表性图像


表10.2

组织学亚型通常根据世界卫生组织（WHO）分类[16]分配;然而，大多数病例被归类为未另行说明的腺癌。特定亚型的一个子集，如印戒细胞癌，与预后不良有关[17]。

与预后不良相关的其他显微镜检查结果包括淋巴血管和神经周围侵犯。肿瘤沉积可能源于淋巴结转移的完全替代或淋巴血管和/或神经周围侵袭。在AJCC手册的第8版中，肿瘤沉积物被定义为原发性癌的淋巴结引流区域内的离散肿瘤结节，没有可识别的淋巴结组织或可识别的血管或神经结构。 N1c类别包括存在肿瘤沉积物而没有鉴定出淋巴结转移的所有结肠直肠癌，并且这包括II级证据。

10.8分子标记促进直肠癌的后续治疗决策

目前，推荐用于支持未来治疗决策的分子标志物包括微卫星不稳定性（MSI）测试和K-ras，N-ras和BRAF突变分析。

虽然预后主要基于病理性疾病阶段，但很难预测II期和III期癌症患者的预后，因为它们往往具有中等生存率，目前无法预测对辅助化疗的反应。在列出的分子标志物中，MSI试验被推荐作为结直肠癌的预后预测因子[1]，并且引入K-ras和N-ras突变分析作为第8版结肠直肠癌中西妥昔单抗治疗结果的预测标志物。 AJCC手册[18]。

已知两种主要的分子途径，染色体不稳定途径和微卫星不稳定途径涉及这些癌症。微卫星不稳定性途径始于几个基因之一的失活，这些基因负责DNA核苷酸错配修复，导致重复DNA序列的广泛突变。具有高微卫星不稳定性（MSI-H）的肿瘤占大约15％的结肠直肠癌。大多数MSI-H肿瘤是散发性的，并且由MLH1高甲基化引起。散发性MSI-H肿瘤通常具有BRAF突变，而KRAS突变明显不太常见[19,20]。与其他类型的结直肠癌相比，MSI-H肿瘤预后更好，对FOLFOX治疗的反应性降低，对免疫治疗的反应性更好[21]。 MSI-H肿瘤与右侧优势相关，粘液和印戒细胞组织学的高比例部分和高肿瘤周围淋巴反应性[22]。因此，MSI-H试验在直肠癌中仅具有有限的价值，因为直肠中MSI-H癌的发生率小于3％。直肠癌中KRAS或NRAS突变的发生率与其他部位的结直肠癌相似。

预测治疗反应或抗性的标志物的使用对于晚期疾病患者的化学放射个体化或辅助治疗候选资格的确定是重要的。对预测标志物的研究正在进行中，包括用于鉴定分子亚型的关键生物标志物。此外，目前正在进行大规模的分子标记临床评估。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization