训练用单针/双针带线【出售】-->外科训练模块总目录
0.5、1、2、3.5、5mm仿生血管仿生体 - 胸腹一体式腹腔镜模拟训练器
仿气腹/半球形腹腔镜模拟训练器
[单端多孔折叠]腹腔镜模拟训练器
「训练教具器械汇总」管理员微信/QQ12087382[问题反馈]
开启左侧

[病历讨论] 结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 9 基于新辅助治疗反应的量身定制手术治疗

[复制链接]
发表于 2019-2-15 12:05:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?注册

×
概要

直肠癌新辅助放化疗的介绍导致手术治疗的多样性。它基于对新辅助治疗的可变反应。已经报道了对新辅助治疗有良好反应的患者的有利的肿瘤学结果,并且器官保留策略已经扩展了其对这些患者的应用。然而,对新辅助治疗的良好反应的定义尚未明确定义,并且在许多研究中已经使用了不同的分类。通常病理回归分级用于鉴定良好的应答者,但病理分级系统是多样的。最近MRI正在增加用于定义对新辅助治疗的反应,因为在手术治疗之前不能进行病理学评估。 MRI对于制定手术策略计划更有用。但是,MRI的准确性以及其他成像方式并不令人满意。因此,作者必须确定响应水平的定义和标准的评估方法。

对于新辅助治疗的良好反应,有关于手术或观察策略的持续积极研究。

功能保存是这些策略中最具吸引力的方面,但长期功能和肿瘤学结果尚未确定。此外,监督战略尚未建立,尚未达成共识。在扩展器官保留策略之前,必须预先指示和监测。

虽然针对新辅助治疗的良好反应的研究正在增加,但是不良反应者对手术领域不感兴趣。在外科手术和医学治疗中需要考虑对新辅助治疗反应差的方法。

9.1简介

新辅助治疗的开始是为了改善肿瘤学结果,并提供了引入手术治疗环境变化的机会。尽管对新辅助治疗是否能提高生存率存在不同观点,但许多研究报道新辅助治疗患者局部复发率下降,并且已被确定为局部晚期直肠癌的标准治疗方法,与TME一起[1-3] ]。然而,新辅助治疗后肿瘤消退的范围很广,肿瘤学结果因回归程度而不同,导致手术治疗的多样性[4-6]。最近,除了对生活质量的兴趣和实现个体化治疗的需要之外,根据对新辅助治疗的反应,对各种手术治疗的需求增加。在本章中,作者回顾了各种类型的手术治疗,其结果以及新辅助治疗后评估反应的问题。

9.2新辅助治疗后肿瘤反应的评估

当根据新辅助治疗后的肿瘤学反应追求治疗的多样性时,需要基本的标准标准来评估在不同选择中确定适当治疗之前的反应水平。新辅助治疗后的反应评估遵循不同程度的病理性肿瘤消退等级(TRG),其基于纤维化和残留肿瘤的百分比(图9.1)[7,8]。然而,正如已发表的研究显示,ypT分期更好地反映预后而不是肿瘤消退程度,是否使用病理退化程度作为反应水平的评估标准以及肿瘤应被归类为良好应答者的程度尚未成立了。无论如何,在原发病灶完全切除后确定病理消退程度或ypT分期,因此在新辅助治疗后不能用于确定手术治疗。因此,在确定手术治疗方向之前,通过各种放射学和体格检查评估新辅助治疗的反应水平。

1.jpg
图9.1病理性肿瘤消退等级(TRG)。 (a)总回归。没有鉴定出可行的肿瘤细胞。 (b)接近完全回归。纤维化和分散的肿瘤细胞。 (c)适度回归。主要是分散的肿瘤细胞纤维化。 (d)最小的回归。主要是具有显著纤维化的肿瘤

最广泛使用和一致研究的评估方法是磁共振成像(MRI)。由于通过MRI确定新辅助治疗的适应症,也可以通过MRI评估反应,这是该技术的优点。然而,新辅助治疗后再分期评估的准确性并不令人满意。目前许多研究和转移分析报道T阶段的准确性为34-82%,N阶段的准确性为60-88%[9-13]。已经尝试使用各种辅助方法来提高MRI的准确性。扩散加权成像的增加提高了对完全应答者的评估准确率,高达82-88%[14,15]。然而,据报道,评估肿瘤浸润深度仍然有限​​,预测总体退化的准确性也有所不同。

为了评估对治疗的反应,Brown G小组[16]持续研究基于MRI的分期评估,提出了基于MRI的肿瘤消退等级(mrTRG)来对反应程度进行分类,同时考虑到百分比MRI评估纤维化和残余肿瘤,与病理消退评估相似(图9.2)。已经表明,使用mrTRG可以从肿瘤分类中充分预测预后[16,17]。新辅助治疗后肿瘤反应评估的研究主要集中在T分期,病理和MRI评估都是如此。 N阶段的病理消退程度没有达成共识标准,在该领域进行的研究很少。虽然已有大量关于通过MRI诊断淋巴结(LN)转移的研究,但转移标准因研究而异,且准确性低于所需标准[11-13]。 mrTRG也未考虑LN转移。然而,LN转移是影响预后的最重要因素之一。众所周知,LN转移的频率根据T阶段评估的进展而变化[18]。以前的研究试图通过T期间接评估和预测LN转移;然而,作者认为,在检查LN转移时,N阶段的评估需要更多的关注。

2.jpg
图9.2 MRI成像(mrTRG)的肿瘤回归分级。 (a)良好的MRI肿瘤消退与mrTRG(1,2,3级):完全缓解,纤维化或纤维化比残留病灶中的肿瘤更多。 (b)mrTRG(4级和5级)的MRI肿瘤消退不良:肿瘤多于残留病灶中的纤维化或肿瘤未改变/增加

除了MRI之外,已经尝试使用计算机断层扫描(CT)和直肠内超声(ERUS)来评估侵入深度,但结果令人失望,并且这些技术通常不在临床中独立使用。当评估实际肿瘤的代谢活动时,已经有方法检查正电子发射断层扫描(PET)的使用。基于先前研究的结果,PET / CT似乎是目前评估直肠癌和治疗反应的成像模式的有用补充[19]。然而,PET的可用性和验证手段缺乏,并且当需要额外信息时,它似乎是针对特定情况的更有用的工具。它将提供有关系统性静脉或伴随病变的信息。在新辅助治疗后,已经进行了许多努力尝试对良好反应者进行各种手术治疗,并根据反应水平差异地应用辅助治疗。但是,对评估响应的方法,评估标准或准确性没有达成共识。特别是,在新辅助治疗后的反应评估中,未充分反映转移性LN的非侵入性诊断方法和预后评估。

目前,正在根据新辅助治疗后的反应水平和建立反应水平标准实施量身定制的治疗。因此,作者必须始终保持兴趣并努力应用量身定制的治疗方法,并建立以此为基础的标准。这将是正确应用定制治疗的最重要因素。

9.3新辅助治疗后反应良好的患者的器官保留策略

器官保留策略用于避免可能没有残留肿瘤的患者的直肠切除,因为在新辅助治疗后观察到明显的肿瘤缩小。这些策略主要分为局部切除和“观望”策略。这两种策略都需要适当的监测以确保最佳的患者结果。

9.3.1局部切除

局部切除最有吸引力的优点是可以直接评估病理消退的程度。因此,它可以被认为是允许最终确认和补充物理,放射学和内窥镜检查限制的方法。然而,不能评估LN,因为仅切除原发性肿瘤。 LN转移率随着原发肿瘤的进展而增加;然而,许多报道显示单独局部切除可以在完全消退的情况下产生有利的长期预后,其中在新辅助治疗后报告LN转移低于2-17%[6,20-22]。研究报道,在对新辅助治疗有临床良好反应的患者局部切除后可接受的肿瘤结果(表9.1)。

关于进展程度与局部切除范围之间的关系存在矛盾的观点。一些研究报告局部切除后可接受的肿瘤学结果,甚至是ypT2病变。然而,已知多达20%的ypT2病变具有LN转移,并且当存在LN转移时患者预后较差,即使进行根治性切除也是如此。这使得难以概括局部切除在ypT2病变中的应用。因此,当局部切除后病灶为ypT2或更高时,或存在病理危险因素(如边缘受累)时,目前建议进行根治性切除。然而,在局部切除后推荐根治性切除的患者中,不到70%实际上接受了手术[23-25]。这些患者的长期随访表明预后极差。因此,需要对在局部切除后接受根治性切除的患者立即抢救手术的依从性以及努力改善依从性的兴趣。
 
表9.1新辅助治疗直肠癌患者切除后的肿瘤学结果
t1.jpg

局部切除后可能发生的手术并发症也是一个重要问题。在ACOSOG Z6041试验[23]中,最近发表的一项新辅助治疗后局部切除的II期研究报告称,23%的患者出现手术相关的3-4级并发症。这种局部切除相关的问题提高了对非手术治疗的兴趣。

9.3.2等待和观察

当Habr-Gama等人将这一策略引起关注。首次发表2004年新辅助治疗后接受直肠癌非手术治疗的患者的长期肿瘤学结果[20]。他们的小组在局部复发和无病生存方面观察到了很好的结果,这在该领域引起了极大的兴趣(表9.2)。然而,他们面临批评,因为他们的结果无法在其他群体的后续研究中重现(表9.3)。 Habr-- Gama组使用结肠镜检查,MRI和CT作为评估反应的标准,但这些方法在评估局部病变方面缺乏准确性,该组因未充分评估患者预后而受到批评。在观察和观察方法中,检测肿瘤再生对于监测至关重要。据报道,在6-60%的患者中发生了腔内再生,并且其发生和检测的时间变化[26-28]。

经过早期发现,抢救手术可以增加有利结果。然而,在粘膜下生长或伴有病变时难以检测,并且对已经进行的肿瘤再生的患者进行抢救手术导致预后不良并且在某些情况下是不可能的。如上所述,由于局部切除后出现的问题,等待并观察过去受到批评的策略正在重新获得关注。已经对非手术治疗的主题及其结果进行了研究,并将继续对这些进行研究。但是,由于没有提供可靠的结果,应采取等待和观察的预防措施,并且必须监测正在进行的研究结果。

表9.2来自Habr-Gama组的系列关于用新辅助疗法治疗的直肠癌的等待和观察策略
t2.jpg

表9.3新辅助治疗后直肠癌等待观察策略的研究
t3.jpg

9.3.3监督和指示

监测方法和时间是进行器官保存治疗时需要考虑的重要因素,如局部切除和观察策略等。大多数专家认为,在这些病例中监测应该比根治性切除更频繁,监测通常经常进行。但是,对于适当的测试方法,间隔和终点没有达成共识。在采用定制治疗时必须考虑量身定制的监测,并应不断改进。

新辅助治疗的适应症正在扩大,未接受根治性切除的患者正在增加。正在增加接受新辅助治疗的早期病变患者以及局部晚期直肠癌。这是因为器官保留治疗可以在良好的反应者中进行,无论治疗前的临床阶段如何,都有助于更好的预后。与实际治疗不同,存在无意中延长适应症的情况,例如在局部切除后减少根治性切除的依从性。有时,患者在完成新辅助治疗后不愿手术切除。新辅助治疗后的预后尚未明确定义。此外,在小组中报道了在新辅助治疗后未接受根治性切除的患者的肿瘤学命运。实际上,在这种情况下,尚未考虑放射治疗对排尿和肠功能的长期影响,并且可以延长不包括考虑复发治疗的适应症。因此,需要采取预防措施以不过度扩展指示。

9.4新辅助治疗后侧盆腔扩大的治疗

目前的放射诊断方法诊断LN转移的准确性较低。此外,MRI是确定局部临床分期的标准方法,对于诊断LN转移也具有较低的准确性[29-31]。诊断方法的这种弱点是侧节点治疗的局限之一。与诊断不同,病变本身的肿瘤学影响可能是影响最佳治疗方法确定的因素。通常,在西方社会中,侧节结转移被评估为远处疾病并相应地进行治疗。在东方社会,横向节点解剖得到了强有力的支持并经常进行。然而,对其治疗效果存在矛盾观点[30,32]。正如研究比较新辅助治疗和侧节结扎术的研究所示,已知这两种方法产生相似的治疗结果[30,31]。因此,接受新辅助治疗的患者和不接受新辅助治疗的患者的侧节转移治疗应该不同。

如果在新辅助治疗之前有侧节结节扩大的患者进行新辅助治疗后仍然存在侧节增大,那么从诊断角度来看,进行侧节切除或采样应该没有分歧[29-34]。然而,有研究表明,不清楚新辅助治疗后LN转移的诊断标准是否相同以及转移是否被诊断,无论大小如何,都不清楚。因此,尚未确定新辅助治疗后LN大小减少时的最佳治疗。一些研究人员将LN大小作为标准,其他人报告,侧壁复发是新辅助治疗后最常见的局部复发,并建议采用侧节结构手术。然而,仍然缺乏诊断标准和治疗结果的比较。因此,需要进行额外的研究,以确定放射诊断的最佳标准,以及试图确定侧淋巴结手术需要和手术范围标准的前瞻性研究。此外,还应检查新辅助治疗的不良反应者的侧向LN转移的肿瘤学意义以及手术以外的治疗建议。

参考:Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

丁香叶与你快乐分享

微信公众号

管理员微信

服务时间:8:30-21:30

站长微信/QQ

← 微信/微信群

← QQ

Copyright © 2013-2024 丁香叶 Powered by dxye.com  手机版 
快速回复 返回列表 返回顶部