结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 6 肛门括约肌复合体保留

概要

为了保存括约肌，了解肛门括约肌复合体的解剖是必不可少的。肛管从肛提肌水平延伸至肛门边缘。直肠的固有肌层由内部圆形和外部纵向平滑肌层组成。内括约肌和外括约肌可以保持肛门节制。括约肌沟位于皮下肛门外括约肌和肛门内括约肌之间。这是括约肌切除术的标志之一。在中低位直肠癌中，应进行全直肠系膜切除术。对于远端直肠癌，可以接受1厘米的远端边缘。为了避免阳性切除边缘，外科医生应遵循全直肠系膜切除的原则，并在临床指示时对连续组织进行整块切除。

6.1简介

治疗低位直肠癌患者需要达到不相容的目标。对于肿瘤学结果，需要更广泛的切除以获得更安全的边缘。对于功能性结果，需要直肠保留以维持肠功能。最近，除了腹会阴切除术治疗直肠癌之外，更加频繁地应用括约肌手术[1,2]。

为了保存括约肌，了解肛门括约肌复合体的解剖是必不可少的。该解剖结构包括肛门直肠括约肌，骨盆神经丛和直肠血管。此外，结直肠外科医生应熟悉直肠癌的肿瘤扩散和保留括约肌的手术技术。本章的目的是回顾直肠和肛门括约肌复合体的解剖结构和括约肌保留中足够的肿瘤切除范围。

6.2解剖学

6.2.1直肠

大肠由结肠和直肠组成。直肠是大肠的远端部分，未被腹膜覆盖。直肠的定义是多种多样的。解剖学家将直肠定义为第三骶椎S3和齿状线之间的肠。外科医生通常认为直肠是骶骨岬和肛门边缘之间的肠。然而，这些定义在手术前不能精确应用。实际上，通过刚性范围测量的距肛门边缘的距离已被广泛使用。根据局部复发的结果，国家癌症研究所直肠癌焦点组建议从肛门边缘12厘米处定义直肠[3]。在复发模式和预后方面，距离肛门边缘12cm以上的近端肿瘤表现得像乙状结肠癌。

6.2.2腹膜反折

直肠的另一个解剖学标志是腹膜反折。腹膜反射可用于经肛门内窥镜显微手术的应用。如果肿瘤位于腹膜反折上方，则在经肛门内窥镜显微手术期间腹膜开口可发生自由穿孔。与腹膜内直肠相比，腹膜反射下方的直肠具有独特的侧向淋巴引流和血行引流系统。腹膜外直肠与邻近的骨盆壁一起投入，这可能是复发的焦点。在腹膜反射下的肿瘤中存活率可能比在腹膜反射以上的肿瘤中差[4]。 Yun等。调查了韩国活人的腹膜反射位置[5]。腹膜反射的距离距肛门边缘约8-14厘米。绦虫大肠杆菌在腹膜反射下聚集成外部纵向肌肉。

直肠通常包含左上，右中和左下褶皱，由称为休斯顿瓣膜的粘膜下曲线形成。褶皱分别位于距肛门边缘约4-5cm，6-8cm和9-10cm处。腹膜反射位于休斯顿第二瓣的水平。

6.2.3肛门括约肌复合体

肛管从肛提肌水平延伸至肛门边缘。肛管的长度约为2.5-4厘米。直肠的固有肌层由内部圆形和外部纵向平滑肌层组成（图6.1）。直肠内圆形平滑肌层继续作为内肛门括约肌。外部纵向肌肉与来自肛提肌的纤维结合。由肛提肌包围，肛管穿过骨盆横膈膜。肛提肌是由耻骨尾骨肌，耻骨直肠肌和髂尾蚴形成的。肛门括约肌复合体的外层由耻骨直肠肌上部和肛门外括约肌形成。耻骨直肠肌和内括约肌的上部形成肛门直肠环。这个环可以触诊，应该在手术过程中识别和保存，因为这个环的损伤会导致尿失禁。外括约肌有三个独立的部分：皮下，浅表和深部（图6.1和6.2）。这三个部分一起可以维持肛门节制。皮下肛门外括约肌向前附着在肛周皮肤上，环绕肛门。表面外肛门括约肌继续与肛尾的韧带和围绕肛门管。深肛门外括约肌也围绕肛管，没有附件。肛门内括约肌处于自主神经系统的控制之下。然而，肛门外括约肌是在自愿控制下。肛门外括约肌具有较高的静息张力，这可能受到自愿努力的影响。括约肌沟位于皮下肛门外括约肌和肛门内括约肌之间。这是括约肌切除术的标志之一。


图6.1肛门括约肌

在齿状线上方，粘膜区域包含柱状上皮。 Morgagni列是齿状线上方的粘膜的折叠。 这些柱从齿状线向上延伸到耻骨直肠肌吊带的水平。 肛门隐窝位于Morgagni柱之间。 齿状线标志着上方的内脏区域和下方的躯体区域之间的过渡。


图6.2肛管的外在肌肉。 （1）尾骨; （2）耻骨; （3）肛提肌; （4）耻骨直肠肌; （5）深外括约肌; （6）浅表外括约肌; （7）皮下外括约肌; （8）肛尾韧带; （9）肛门边缘; （10）直肠（经JE Skandalakis，SW Gray和JR Rowe 。普通外科中的解剖并发症。纽约：McGraw-Hill，1983）

6.2.4肛管上皮

肛管的内部由三个组织区域形成。在肛门边缘之外，皮肤区域被外部肛门的鳞状上皮覆盖。在肛门边缘上方到齿状线， - 过渡区域由柱状，过渡或分层的鳞状上皮组成。
 
6.2.5动脉供应

上直肠动脉，作为肠系膜下动脉的末端分支，供应直肠和上肛管。在直肠上部，上直肠动脉分叉成两个血管：较大的右分支和较小的左分支[6]。这些分支最终穿透肌肉层到达粘膜下层。由髂内动脉引起的中间直肠动脉供应远端直肠和中肛管。中间直肠动脉到达外侧韧带的直肠壁。在一项32例尸体解剖的研究中，中间直肠动脉仅有28.1％作为外侧韧带的组成部分[7]。源自阴部内动脉的下直肠动脉供应远端肛管和括约肌。下直肠动脉到达肛管的粘膜下层和皮下组织。这些末端分支通过壁内侧枝与中，上直肠动脉的分支相通[8]。

6.2.6静脉引流

来自直肠和肛管的血液排入全身或门静脉系统。复位的上部和中部通过上直肠静脉进入门静脉系统。来自直肠下部和肛管的血液通过中下直肠静脉排入全身静脉系统。

6.2.7淋巴引流

直肠和肛管的大多数淋巴引流遵循动脉通路（图6.3）。一条淋巴途径是上方。直肠系膜淋巴结排出上直肠动脉的节点。它们随后流到肠系膜下动脉周围的簇状节点[9]。这种淋巴引流模式与欧内斯特·迈尔斯（Ernest Miles）提出的不同，后者将淋巴引流的概念引入直肠盆底上方和下方的节点。另一种淋巴途径是横向。中，低直肠沿中下直肠血管排出髂节。为了切除该区域的转移性淋巴结，必须应用侧面盆腔淋巴结切除。齿状线下方的肛管排出腹股沟淋巴结。


图6.3直肠和肛管的淋巴引流。 （经JE Skandalakis，SW Gray和JR Rowe 。普通外科的解剖并发症。纽约：McGraw-Hill，1983）

6.2.8神经支配

直肠的交感神经供应来自L1，L2和L3。直肠和肛管的副交感神经供应来自S2，S3和S4虽然是骶骨孔。通过腹下神经丛和副交感神经的交感神经在外侧韧带周围的直肠下三分之一水平处连接并形成骨盆神经丛。骨盆神经丛调节性功能和泌尿功能。直肠夹层期间盆腔神经丛损伤可引起阳痿，射精功能障碍和膀胱麻痹[10,11]（图6.4）。

导致收缩的腰交感神经（L5）和骶旁副交感神经（S2，S3和S4）抑制收缩，通过骨盆神经节提供肛门内括约肌的运动神经支配。肛门外括约肌由阴部神经的直肠分支（S2和S3）和S4的会阴分支支配。耻骨直肠肌受阴部神经支配。肛管的感觉来自阴部神经的下直肠分支。这种感觉通过检测直肠充盈度和辨别直肠内容物来维持肛门控制具有关键作用。肛管中的神经供应在齿状线下方广泛。


图6.4直肠和肛管的神经支配（运动纤维以红色显示，副交感神经纤维显示为间断线，感觉纤维以蓝色显示。骨盆内脏神经中的纤维通过丛状物到达肠道）

6.3直肠癌的肿瘤边缘

6.3.1远端切除边缘

一些组织学研究发现肿瘤在远端直肠系膜中扩散，因为外壁扩散，超出肿瘤下缘5厘米[12]。在上直肠癌中，具有5cm边缘的远端切除可以在肿瘤学上是安全的，而不是完全切除中直肠。在中低位直肠癌中，应进行全直肠系膜切除术。

由于直肠系膜的量减少接近盆底，因此对于低位直肠癌的远端切除，应考虑壁内扩散而不是壁外扩散。根据壁内扩散的长度，可以在低位直肠癌中确定足够的远端切除。在未照射的肿瘤中，肿瘤远端壁内扩散很少超过1.5 cm [13,14]。 2厘米的远端边缘可能是足够的，因为不会受到较短的远端边缘的影响[14-17]。在早期阶段，很少发现远端蔓延超过1厘米。在术前放化疗的患者中，远端壁内扩散限制在1 cm以内[18]。目前，对于局部晚期中低位直肠癌，建议进行术前放疗。因此，远端直肠癌可以接受1厘米的远端边缘[17,19]。

6.3.2周向切除边缘

周缘切除边缘（CRM）是直肠癌的主要预后因素之一。 CRM积极性与局部复发和生存率低有关[20]。 在良好的全直肠系膜切除术中，CRM受累率低于10％[21,22]。 CRM参与的定义一直存在争议。 大多数研究使用≤1mm作为CRM阳性。 在局部复发的基础上，2 mm也被用作截止值[23]。 在术前放化疗的患者中，CRM是局部复发和生存的预后因素[24]。 为了避免积极的CRM，外科医生应该遵循TME的原则，并在临床指示时进行连续组织的整块切除。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization