结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 5 直肠癌的淋巴扩散

概要

根据肿瘤位置，直肠癌的淋巴扩散是多种多样的。淋巴引流的途径分为三组，直肠的上三分之二，齿状突起直肠的下三分之一，肛管直至齿状线。直肠癌的淋巴结转移通常发生在由三组组成的区域性淋巴结中：周围，中间和主要淋巴结以及侧盆腔淋巴结。全直肠系膜切除的概念在西方和东方同样被接受，但是侧盆腔淋巴结清扫的作用被不同地接受。因此，最近提出了术前放化疗后选择性盆腔淋巴结清扫术。此外，已经进行了整体切片或脂肪清除技术，用于手术后的精确病理评估。直肠癌的淋巴结转移在不同条件下进展不同，因此直肠癌的管理应通过多学科团队方法考虑各个方面。

5.1简介

直肠癌手术中的淋巴结转移比结肠癌预测预后更重要。与结肠癌不同，直肠癌的淋巴结转移发生在狭窄的骨盆内，其中许多神经与尿道和性功能以及盆腔外侧的盆腔外侧淋巴结有关。因此，已经考虑了几种治疗转移性淋巴结的方法。特别是，这些侧盆腔淋巴结的处理在东西方治疗方法上存在很多差异，本章将对此进行讨论。

5.2根据肿瘤位置的淋巴引流模式

淋巴引流作为直肠粘膜层下的壁内淋巴丛网络开始，沿着动脉血供流入淋巴结[1,2]。在肛门和直肠的淋巴引流的途径潜入三组，直肠的上三分之二，齿状线直到直肠的下三分之一，以及肛管到齿状线[1-3]。根据肿瘤的位置，淋巴扩散方法存在差异（图5.1）。


图5.1根据肿瘤位置的淋巴引流模式

1.在第一组中，直肠上部三分之二处的淋巴管沿着上直肠血管排入直肠周围淋巴结，然后流向肠系膜下动脉的起源[1-3]。这些直肠周围淋巴结位于神圣平面内的直肠系膜中，Heald等人。引入全直肠系膜切除术的概念[2,4]。

2.在第二组中，直肠下三分之一的淋巴管主要沿着中间直肠血管向头部排出，但沿着中间直肠血管横向流向髂内淋巴结[1,2,5]。直肠内镜淋巴闪烁成像研究显示，在腹膜反折上下均注射直肠的健康志愿者中，髂内淋巴结无侧向引流，但所有对照组均有侧向引流，其肛管已在齿状线上方注射[6] ，7]。侧向引流通路多变且不稳定，当前内引流路径阻塞时，肛管肿瘤或直肠癌发生侧向扩散[1-3,7]。在齿状线上方，引流主要发生在下部的肠系膜淋巴结，并且横向进入髂内淋巴结，一些继发通过下直肠和中间直肠淋巴管，如下第三直肠[1]。

3.在第三组中，齿状线和肛门边缘之间的淋巴管通过中间直肠节点排入腹股沟淋巴结，这是主要的引流部位和髂内淋巴结[1,3]。从肛提肌到肛门边缘的肛管由两部分组成，即内皮线以上的内胚层起源和下端线以下的外胚层起源，它们具有不同的神经支配，脉管系统和淋巴管[1]。因此，淋巴管没有穿过齿状线，并且没有穿透婴儿尸体研究中的肛提肌[1,2]。然而，癌症可能会在粘膜皮肤结节上向下扩散，特别是当癌症阻塞了上的通路时，直肠癌向腹股沟淋巴结的扩散很少发生，然后通常在晚期[3,8]。

肿瘤可见边缘超过2 cm的肿瘤扩展延伸和肿瘤远端的阳性淋巴结很少见，但这些病例分别发生在晚期和高级别肿瘤或近端淋巴结转移[2,9,10]。大部分直肠系膜淋巴结位于后段;很大一部分位于上消化道内，少数位于远端直肠系膜内[11]。淋巴结转移最可能发生在受肿瘤影响的肠段以及肿瘤远端或近端1 cm处的节段[12]。

5.3淋巴结组

区域性直肠淋巴结由三组组成：直肠，中间（下中间躯干淋巴结）和主要淋巴结（肠系膜下节），侧支盆腔淋巴结作为第四组包括在直肠内[13]（图5.2）。侧淋巴结包括髂总淋巴结，髂内淋巴结近端和远端，闭孔淋巴结和髂外淋巴结[13]。 Nakamura等人。定义了侧淋巴结的解剖位置如下[5]。髂总淋巴结位于由左右髂动脉包围的区域。尾部边缘延伸到闭孔。髂内淋巴结被髂内动脉，上膀胱动脉和从左右下腹神经延伸到骨盆神经丛的区域包围。这组淋巴结的尾缘延伸到Alcock的管道。髂内淋巴结分为中央髂内淋巴结和髂外周节;边界由上膀胱动脉确定。闭孔淋巴结的外侧边界由髂外动脉和骨盆壁限定。这组节点的背侧边界由坐骨神经和梨状肌确定。内侧边界由髂内动脉和上膀胱动脉限定。尾部边缘延伸到闭孔。主动脉旁节点位于主要淋巴结的近端，其他淋巴结包括侧骶中央节点，主动脉分叉节点和腹股沟淋巴结[13]。
 
5.4淋巴结切除术的概念

整个直肠系膜切除术中包括淋巴结以外的淋巴结清扫术有几种观点。对于超出TME的可疑淋巴结转移，在许多指南中进行了淋巴结转移或组织活检的清除，对于临床上不可疑的淋巴结，不推荐广泛的淋巴结清扫用于预防目的[14]。据报道，接受侧盆腔淋巴结清扫术（LPLND）的局部晚期直肠癌患者的侧盆腔淋巴结（LPLN）转移发生率约为15-20％[15-19]。在西方国家，外科医生不会定期进行LPLN，因为没有手术的术前CRT可以提供可接受的局部控制，LPLN 转移通常被认为是转移性疾病[16,20]。因此，术前化疗是II期，III期直肠癌患者广泛接受的标准治疗方法。

在大约1950年，LPLND被尝试，然后日本人认为LPLND是晚期低位直肠癌手术治疗的标准程序[5,21]。因此，西方TME被描述为有限切除术[22]。

LPLN的标准切除包括沿顶骨盆筋膜和髂内动脉分离[2,22]。 LPLND的外侧，医疗，头，尾和背侧解剖边界分别是髂外动脉，骨盆神经丛，髂总动脉分叉，肛提肌和坐骨神经[16]。而延长切除术还包括切除保留上膀胱动脉和闭孔神经的髂内血管[2,22]。

5.5关于侧盆腔淋巴结解剖的争论（西与东）

作为东西方关于外侧盆腔淋巴结清扫的争议的基础，西方坚持认为比较直肠癌患者LPLN延长和非延长淋巴结切除术的荟萃分析显示整体癌症特异性无显著差异优势[23]。此外，LPLND在这项荟萃分析中增加了手术时间，术中失血量和自主神经功能障碍率，如尿道功能障碍和男性性功能障碍[23]。然而，日本临床肿瘤学组将TME仅用TME与LPLND进行比较，用于临床II期或III期低位直肠癌，无LPLN增大[24-26]。在这项随机对照试验中，LPLND自主神经保留可能不会增加男性性功能障碍的发生率，并且也没有增加任何3-4级术后并发症，包括所有等级的吻合口漏，尽管手术仍在进行时间和更多的失血[24,25]。此外，LPLND组的TME局部复发率低于单独TME组[26]。在其他研究中，接受术前CRT和单独TME的T3期，T4期肿瘤患者LPLN转移是局部复发的主要原因[27]。因此，东方，特别是日本，主张LPLND。


图5.2淋巴结组

5.6术前放化疗后选择性盆腔淋巴结清扫术

由于直肠癌术前CRT患病率较高，一些研究显示局部复发主要是盆腔淋巴结区域。最近，根据术前CRT后的治疗前或治疗后成像，已经报道了对直肠癌的选择性LPLND的需求[15,16,28,29]。

在强调CRT前LPLN状态重要性的研究中，在基于MDCT或MRI的疑似LPLN转移患者中进行LPLND时，晚期低位直肠癌的病理性LPLN转移率为66％，晚期直肠癌为51.6％。在CRT之前[15,16]。此外，这些LPLND患者均无局部复发[15,16]。放化疗后侧盆腔淋巴结转移的发生率在低位直肠癌中估计为22％，在直肠癌中为8.1％[15,16]。他们认为即使在术前CRT后LPLN转移的发生率也很高，LPLND可能会改善术前CRT治疗的晚期低位直肠癌LPLN转移患者的局部控制和生存[15,16]。此外，越来越多的人认为CRT后LPLN短轴直径与LPLN复发，5年总生存率和5年无病生存率显著相关[28,29]。他们建议执行LPLND的决定应基于LPLN对术前CRT的反应[28,29]。因此，如果在术前CRT后的治疗前或治疗后成像的基础上进行选择性LPLND，则LPLN转移本身在术前CRT和LPLND后不是不良预后指标，并且LPLN转移可能是适合的区域性疾病。治愈性切除术[15,16,28,29]。

5.7直肠淋巴结的病理学评估

LN受累是最重要的预后因素之一。许多指南建议至少检索12个淋巴结。然而，特别是在直肠癌中难以实现12种LN的收获。当前N阶段系统的一个限制是它不能为没有解剖超过12个淋巴结的患者提供精确的预后。检查转移淋巴结的数量，检查的淋巴结总数，阴性转移淋巴结的数量，淋巴结比率和顶端淋巴结的数量，以补充N阶段系统。淋巴结比率和顶端淋巴结在直肠癌中是互补的[30]。大多数病理学家认为，通过常规方法可以识别≥5mm的LN，但LN <5 mm难以识别[31]。然而，脂肪清除技术显示LN收获包括70-92％的小LN，一些报告小淋巴结比例高达45-78％[11]。因此，通过脂肪清除技术进行的小型LN评估可提高分期的准确性，而且整体安装部分有助于精确有效地评估直肠癌。

结论

根据疾病的程度，适当的淋巴结切除术是直肠癌最重要的治疗方法。由于直肠癌淋巴扩散的不足，直肠癌的淋巴结转移在不同条件下通过各种方法发生，因此仅对根治性切除或CRT治疗有限制。因此，应通过多学科团队方法，在准确的诊断和各种治疗方法下对直肠癌的治疗进行探讨。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization