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[病历讨论] 结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 4 直肠癌手术治疗骨盆筋膜的解剖学基础

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发表于 2019-2-4 07:41:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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概要

筋膜结构是直肠癌精确手术的自然胚胎解剖平面。本章描述了直肠癌手术中涉及的筋膜结构,包括Toldt筋膜,Denonvilliers筋膜,直肠适当筋膜,骨盆筋膜(骨盆筋膜顶层),骶前筋膜,直肠骶筋膜和Waldeyer筋膜。 Toldt筋膜是Gerota筋膜的延伸,构成左侧结肠操作的自然解剖平面。整个直肠系膜由直肠的适当筋膜薄层周向封闭;骨盆骶骨覆盖有骨盆筋膜(骨盆筋膜的顶层)。在骶骨岬角水平处融合内盆腔筋膜和适当的筋膜筋膜,并在筋膜交界处切开后进入骶前空间。

直肠骶筋膜通常起源于S4水平,当该筋膜被急剧切开时进入直肠后空间。 Waldeyer的筋膜构成覆盖肛提肌的筋膜层。 Denonvilliers筋膜位于直肠的适当筋膜前面。通常,用于操作直肠的前部解剖位于Denonvilliers筋膜前,以确保肿瘤的疗效;然而,为了加强对性功能的保护,一些外科医生建议将解剖平面带回Denonvilliers筋膜。完全尊重筋膜结构是精确实施直肠癌全直肠系膜切除的基本原则。

4.1简介

全直肠系膜切除术(TME)已成为直肠癌手术的技术范例。外科肿瘤学的基本原则是整合癌症及其沿着胚胎自然解剖平面扩散的淋巴盆。在实施TME手术期间,大多数结直肠外科医生采用以下解剖序列:

(1)探索十二指肠 - 肠系膜窝,找出肠系膜下动脉(IMV),然后以非接触隔离技术的方式结扎和横断IMV。

(2)沿着Toldt筋膜剥离平面的属于下降乙状结肠解剖区域的中央结肠的内侧到外侧操作。

(3)考虑到足够的淋巴结清除,分离和横切肠系膜下动脉(IMA)。

(4)随后向下操作直肠乙状结肠肠系膜,直至内盆骨和直肠筋膜的交界处。

(5)沿着直肠系膜后面的圣平面进入骶前空间,急剧切开直肠骶筋膜,继续向下解剖到Waldeyer筋膜。

(6)切开道格拉斯凹陷并沿着Denonvilliers筋膜,男性前列腺囊和女性直肠阴道隔膜将前直肠系膜向下解剖至骨盆底,考虑到保留对泌尿生殖器官的自主神经供应。

为了确保直肠癌的肿块手术并提高解剖效率,尊重TME手术中涉及的筋膜平面的重要性怎么强调都不过分。

4.2 Toldt筋膜的解剖学概念

沿着Toldt筋膜的解剖涉及下行结肠的动员以消除结肠脾曲,这是促进全直肠系膜切除术后用于治疗直肠癌的无张力结肠直肠吻合的重要手术。基于“旋转和融合”理论,在胚胎背肠系膜[1-4]的发育过程中,将上升和下降结肠锚定在腹膜后的筋膜层应夹在两个属于中胚层的间皮层之间。分别覆盖中肠结肠和下腹膜后腹膜,Culligan等人优雅地证明了这一点。 [4]。已经证明,用于操作上升,下降和乙状结肠的解剖平面位于Toldt筋膜层内。 Toldt筋膜层的上部与上覆的结肠系膜的中 - 层紧密融合; Toldt筋膜层的低部分与下面的后腹膜层的间皮层紧密融合,因此,“中筋膜界面”和“逆转筋膜界面”经常用于标记从筋膜层到附着于筋膜层的间皮层的过渡。分别覆盖结肠系膜和下面的腹膜后。 1879年,Carl Toldt确定了一个与上升和下降结肠相关的肠道,并表明,尽管这些结构在后腹壁上变平,但它们仍与它分开,即它们之间存在筋膜间隙。平面,可用于将结肠系膜与下面的腹膜后腔分离[1]。鉴于Toldt的精确描述,作者提出Toldt筋膜是这个筋膜层的合适的同名词,其中可以精确地开发自然胚胎解剖平面以操作整个结肠直肠(图4.1)。

在结构上,已经发现Toldt筋膜是松散的,甚至在质地上表现为乳晕组织。并且,在手术切除的进展过程中,作者发现在这个筋膜平面上存在微小的血管,有时会导致血液渗出。双侧肾脏的肾周脂肪表面被Gerota筋膜覆盖,其由致密的结缔组织纤维组成。在双侧肾脏的解剖学领域,Toldt筋膜的底板与Gerota筋膜牢固融合,并且将两层分开在技术上是不可行的。有时,故意分离Toldt和Gerota筋膜可能会刺破Gerota筋膜并过度暴露肾周脂肪。

从肾脏区域,融合的Toldt和Gerota筋膜,或所谓的逆转筋膜间面,向各个方向延伸。 向上,融合的筋膜进入十二指肠,肝脏胰腺的背面。 向下,融合的Toldt和Gerota筋膜成为膜状结构的薄层,覆盖性腺血管,双侧输尿管和腹膜后结构。 在这一点上,作者仔细保留性腺血管和输尿管,同时保持膜完好无损。 任何隔离输尿管的尝试都可能会使这种后交界面穿孔并损害Toldt筋膜平面的连续性。

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图4.1(a)用于操作下行乙状结肠系膜结构的正确解剖平面位于Toldt筋膜(灰色区域)内。 (b)当你站在日本石川县7英里的海滩时,识别沿着Toldt筋膜的解剖平面就像识别天空和蓝色海洋之间的交界一样。你能抓住它吗? (c)当你站在日本北陆的飞Mountain山时,识别沿着Toldt筋膜的解剖平面就像识别灰色天空和白雪皑皑的山峰之间的交界处一样。你能找到吗?

在侧面,Toldt筋膜在内脏和顶叶周围反射下方的区域逐渐变细,然后变得稀疏并且与腹膜下脂肪组织周围的松散纤维组织连续。值得注意的是,Carl Toldt最初描述了paracolic gutter中的腹膜反折,后来这个结构在同名中被命名为“Toldt白线”。由于内脏和腹膜腹膜之间结缔组织密度的差异,形成了Toldt白线。

对于中等体重指数(超过24 kg / m2)的患者,Toldt筋膜本质上更宽松,更具有乳晕,因此解剖平面相当容易发展。相比之下,对于苗条的患者,尤其是体重指数低于18 kg / m2,Toldt筋膜几乎不存在或看不见,在这样的患者中,作者可以看到Gerota筋膜表现为白色膜并紧密粘附于薄的结肠系膜,并且在两层之间开发解剖平面是非常困难的并且易于穿透肠系膜。

在手术切除期间,通过手术标本的微小手术,已经进行了演示和再现,Toldt筋膜是一个连续的解剖结构,用于将肠系膜固定到从回盲部连接到上直肠的腹膜后腔,在那里内盆骨筋膜和直肠的适当筋膜相遇,如前面的尸体研究所述[1-4]。

需要进一步解决的是,用于描述Toldt筋膜的错误主导术语“融合筋膜”首先由Goligher创造[3]。

实际上,Toldt筋膜由松散或均匀的乳晕纤维组织组成,内部含有淋巴管和微小血管,可在其内部解剖。如果Toldt筋膜在自然中是融合的筋膜结构,它不能在内部解剖,就像作者不能在Denonvilliers筋膜内进行任何解剖[5],这是一个明显融合的筋膜覆盖前中直肠。筋膜由间充质细胞发育而腹膜则来自间皮细胞。最近,Culligan等人。对Toldt筋膜进行了深入的组织学研究,指出Toldt筋膜夹在上层间皮附着于上层结肠和腹膜后间皮[4];因此,可以想象,Toldt筋膜形成的机制是通过“凝结理论”而不是“融合理论”,即当背部肠系膜的内脏和顶叶腹膜开始时,间充质细胞沉积在两者之间。在胚胎阶段融合在一起[5]。一些作者提出,可以沿中筋膜界面或逆转筋膜界面操作上升和下行结肠的结肠系膜;作者认为这对临床手术来说是不切实际的,否则,正确的解剖平面发展的最佳方法应该在Toldt筋膜内进行解剖。

4.3再次检查直肠骶骨和Waldeyer's筋膜

在全直肠系膜切除术治疗中低位癌的临床实践中,直肠的后部操作是沿着神圣的平面,由松散的乳晕结缔组织组成[6]。随着进一步的后向下操作,将会遇到厚的坚韧筋膜,通常称为直肠筋膜,并且未能识别和分开直肠骶筋膜可导致中胚层或导致严重的骶前出血。直肠骶骨筋膜的分割允许直肠移动直至肛门直肠结扎并暴露Waldeyer筋膜,概念上称为覆盖骨盆底的内窥镜筋膜。然而,Waldeyer筋膜代表什么因为同名词被用于描述骶前筋膜,直肠骶髂关节或直肠后面的所有筋膜[7,8],因此存在显著的混淆。这是因为Wilhelm Waldeyer没有治疗直肠骶骨筋膜,只是模糊地描述了直肠后间隙作为沿着肛门韧带的筋膜[9,10]。

基于机器人腹腔镜手术中的高分辨率图像对远端直肠癌患者进行全直肠系膜切除术,对神圣平面的解剖进行了生动的展示和概念化。简而言之,切开正确的直肠筋膜和骶前筋膜的顶层之间的连接处,并且骶前空间容易进入并沿着松散的乳晕组织平面向下扩大。在第四骶椎(经常)或第三骶椎(不太频繁)的身体水平,作者可能会遇到所谓的直骶筋膜,其厚度从薄透明膜到厚,坚韧,不透明的筋膜,从骨膜上移动,覆盖椎体,插入直肠的正面筋膜约3-5厘米以上的肛门 - 交界处。然而,只有44%接受腹腔镜手术的患者和48%正在进行机器人手术的患者观察到直肠骶筋膜。作者认为直肠骶筋膜可以被视觉化的患者只有半数减去,因为大多数时候,直肠骶筋膜太薄而无法在腹腔镜或机器人手术期间强烈的尖锐电烙术下观察或与解剖的质量有关。例如,在解剖期间从桥接小静脉出血。在直肠骶骨筋膜分开后,在直肠肛门筋膜和直肠下面进入一个小空间,其中包含直肠肌,并位于肛提肌的后部附着物上,尾骨和骶骨;这个空间可能被描述为感染性空间,也称为直肠后空间,因为它位于直肠的几乎水平部分的下方,处于直立位置。直肠空间的底由包围直肠球肌或其纤维残余物的骶前筋膜的层状延伸组成,其与肛提肌的内侧边缘融合以形成强的肛尾韧带的上部。根据目前的研究并参考Wilhelm Waldeyer [9-11]的原始描述,作者强烈建议覆盖直肠空间底的筋膜应该是Waldeyer筋膜。值得注意的是,同时化疗放疗后患者的直肠骶筋膜和Waldeyer筋膜更为明显。

总之,直肠骶筋膜和Waldeyer筋膜是两种截然不同的解剖结构:前者横穿并将骶前空间分隔成上室和下室后方空间;后者构成了直肠空间的底部(图4.2)。进一步澄清直肠骶骨和Waldeyer筋膜将有助于远端直肠癌患者的精确和高质量手术。为了避免无意中撕裂后直肠系膜筋膜和骶前静脉出血,优选采用较粗和较粗的直肠骶骨筋膜进行钝切除术。

4.4完全直肠系膜切除术中Denonvilliers'筋膜的解剖

充分的影像学和外科手术实践表明,TME成功进行前部解剖的关键在于对Denonvilliers筋膜及其与前直肠系膜的关系的充分认识[12-15]。 Denonvilliers'筋膜一般被认为是宏观上由于胚胎腹膜死腔的两个壁融合而产生的单层筋膜,因此它在组织学上实际上由两层纤维肌肉组织组成,并从头部反射延伸到头部到了会阴体的尾部[13]。希尔德等人。提倡Denonvilliers筋膜后面通常没有手术平面,坚持认为直肠癌的最佳TME应该通过解剖“在这个筋膜前”[16,17]。然而,Lindsey等基于组织学和胚胎学证据指出,直肠筋膜和Denonvilliers筋膜是可分离的,因此TME的正确自然解剖平面应该是筋膜的“前部”。直肠的固有和Denonvilliers筋膜的“后部”[13,14]。此外,Kinugasa等人。发现在精囊水平,Denonvilliers筋膜前面的切口可能会损伤骨盆神经丛的上部和左/右沟通;因此,为了保留正常泌尿生殖功能的所有自主神经,他们认为,直肠癌的最佳TME需要在Denonvilliers筋膜后面进行解剖[15-18]。另一方面,Denonvilliers的女性患者筋膜的概念对于大多数结直肠外科医生来说仍然不清楚。实际上,Denonvilliers的原始描述没有说明女性中存在这样的筋膜,但是妇科医生普遍认为直肠阴道隔膜是女性的,并且是正常的,恒定的结构[19,20]。希尔德等人。她说,女性的筋膜不太明显,但重要的是直肠夹层的实施,它为阴道后壁的直肠提供了活动性[16]。

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图4.2

对于几乎所有男性患者(91%),在腹腔镜检查中可以清楚地识别Denonvilliers筋膜的边界[5]。在切开直肠小囊上的腹膜后,立即露出蓝色的泡状精囊,几乎没有故意的解剖。在中间,精囊表面通常覆盖有稀疏的乳晕纤维组织,而在侧面,它与一些致密的纤维结构邻接,假定其包含来自附近的沃尔什神经血管束的连通神经纤维。

在精囊后面,作者可以看到Denonvilliers筋膜,其性质从脆弱的半透明纤维层变为坚韧的皮质膜,表现为覆盖前直肠系膜闪亮脂肪组织的梯形“围裙”(图4.3)一个)。虽然Lindsey等人。结果显示,Denonvilliers筋膜和直肠筋膜直肠前筋膜前部是组织学中的两个可分层[12-14],实践中发现两层之间没有自然解剖平面,因为任何试图沿这个假定的手术平面进行解剖都会导致这个筋膜层穿孔(图4.3b)。这一发现给作者的印象是,Denonvilliers筋膜的上部与直肠固有筋膜的前部比与精囊更粘连,甚至融合在一起。此外,在腹腔镜检查中,Denonvilliers筋膜通常具有清晰的左右边缘,其通过在直肠的前外侧(2点钟和10点钟方向)插入外侧韧带而被围起来。值得注意的是,Denonvilliers筋膜在术前同步放化疗后对男性患者更为突出。

从技术上讲,通过沿着“Denonvilliers”筋膜“前面”的乳晕组织平面腹侧推动精囊,TME中的前部解剖可以有效地继续向下,直到到达前列腺,Denonvilliers筋膜与前列腺融合囊和自然手术平面停止(图4.3c)。因此,为了继续解剖,作者不得不在这个部位切开Denonvilliers筋膜,并将解剖平面移到这个筋膜的“后面”(图4.3d),然后,通过轻轻推动非常薄的脂肪组织背部前直肠系膜,直肠可以完全与前列腺分离,并操作到盆底。然而,对于位于前直肠壁并可疑侵入前列腺囊的肿瘤,作者故意将解剖平面保持在Denonvilliers筋膜前,甚至进入前列腺实质,以确保足够的癌前切除边缘。然而,这种断面总是导致更多的出血以及术后性功能障碍,这是由于周围自主神经丛不可避免的损伤。

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图4.3(a)Denonvilliers筋膜(D)是前面的精囊和后面的脂肪直肠系膜之间的纤维层。 Denonvilliers筋膜的左边缘是左侧外侧韧带的插入。精囊的左侧靠近Walsh神经血管束(黄色圆圈)。 (b)尝试在Denonvilliers筋膜和直肠筋膜之间进行解剖,导致该层穿孔(箭头)。 (c)帐篷结构(箭头)是Denonvilliers筋膜的切割端,它在前列腺水平切开,以便可以继续向下进行解剖。 (d)虚线带表示Denonvilliers筋膜,其下部与前列腺的后囊融合并且不能分开(红色圆圈),由Lindsey等人修改。 Br J Surg 2000; 87:1288。 (e)在一些脂肪女性中,仍然存在少量纤维组织,其可能相当于Denonvilliers筋膜(D),覆盖前直肠系膜。在阴道后壁(V)和前直肠系膜之间,直肠阴道隔膜由交织的纤维组织(箭头)组成。 (f)腹腔镜观察直肠阴道隔膜下部(箭头),其中未发现Denonvilliers筋膜的明显层

相比之下,发现女性Denonvilliers的筋膜作为明显的纤维层比在男性对应物中明显不那么明显。一般来说,阴道和直肠被一片强纤维组织隔开,这些纤维组织长期以来被妇科医生认为是“直肠阴道隔膜”。在腹腔镜检查中,切除腹膜后的死腔,作者可以清楚地识别出两者之间相互交织的纤维组织。阴道穹窿和直肠。在更多的脂肪女性(体重指数≥27kg/ m2),在这个不规则纤维组织区域的后面,作者仍然可以识别出直肠锥形的直肠系膜的光泽脂肪组织(图4.3e)。然而,在较薄的女性中,前直肠系膜非常稀少或实际上不存在,因此在这种情况下,似乎介入的纤维组织板充当连接子实体以将阴道后壁固定到前直肠壁上。从穹顶到会阴体的方式[21]。

根据作者之前研究[5]的观察结果,作者认为直肠和阴道之间没有自然的手术平面,因此,在手术实践中,作者通常首先清楚地识别白色后阴道壁,然后将其推向腹侧。尾部向后拉直肠(图4.3f)。通过这种滑动动作,阴道壁可以与直肠分离,同时直肠的前表面可以通过直肠阴道隔膜的一些纤维组织保持附着,以确保整个前切除边缘足够解剖过程。另一方面,还注意到在术前同步放化疗后的女性中,所谓的女性Denonvilliers筋膜变得更致密,不清晰,不规则,因此更难以解剖。

4.5结论

在协助住院医生进行手术时,我经常引用中国古代文章“中国美食”,该文章由庄子在公元前四世纪撰写,并强调使用切割刀(图4.4)。

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图4.4中国古代道教庄子主张如果沿自然解剖平面进行解剖,外科医生将遇到阻力最小,工作效率大大提高,这是中国道教的核心哲学

它的大部分措辞似乎适用于作者日常的结肠直肠癌手术,特别是“用心而不是眼睛”工作的概念:

Huei王子的厨师正在砍掉一头牛。他的每一次击打,每次肩膀的砰砰声,他的每一次脚步,膝盖的每一次推力,每一次出租肉,每一次切碎的,,都是完美的节奏 - 就像Mulberry Grove的舞者一样,清守和谐的和弦。

“做得好!”王子喊道。 “你的确是技能!”

“陛下,”厨师放下他的菜刀回答道,“我一直致力于陶,这不仅仅是技巧。当我第一次开始切断公牛时,我看到了整个公牛。经过三年的练习,我不再看到整个动物了。而现在我的工作与我的思想并不是我的眼睛。我的思想无法控制感官。根据动物的自然构成,我依靠永恒的原则,在可能存在的巨大关节或蛀牙中滑行。我甚至没有触及肌肉和肌腱的卷曲,更不用尝试切割大骨头了。

“一位好厨师每年更换一次切菜机,因为他切断了。一个普通的厨师每月一次,因为他会砍东西。但是我已经使用了这种切碎器十九年了,虽然我已经砍掉了几千只公牛,它的边缘就好像磨刀石一样清新。因为在接头处总是存在间隙,并且切碎器的边缘没有厚度,所以仅保留将没有厚度的那些插入到这样的间隙中。事实上,刀片有足够的空间移动。因此,我把我的菜刀保存了十九年,好像磨刀石一样清新。

然而,在我遇到一个难以解决的棘手问题时,我都很谨慎。我把目光锁定在它上面,我握住我的手,然后轻轻地涂抹我的刀片,直到有一个hivah,这个部分就会像地球一样摇摇欲坠。然后我拿出我的剁,站起来,带着胜利的气息环顾四周。

“布拉沃!”王子喊道。 “从这位厨师的话来说,我学会了如何照顾自己的生活。”[22]

古代手稿的引用是如此不言自明,不需要评论。然而,奇怪的是,在关于外科技术的书籍中,有很多空间用于关于轻柔处理组织的建议和尖锐解剖的好处,但很少或没有如何找到自然组织平面并通过轻柔牵引将它们分开并且至少解剖。完全尊重Toldt,Gerota,rectosacral,Waldeyer,Denonvilliers筋膜及其与邻近直肠筋膜,直肠内筋膜和直肠外侧韧带的关系将确保直肠癌的肿块手术,可以推断出最佳的肿瘤疗效,即使没有随机前瞻性临床试验的证据。

参考:Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization
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