结直肠癌的外科治疗亚洲视角优化与标准化 - 2 一种多学科的晚期结直肠癌方法

概要

由于结直肠癌的发病率和需要复杂临床决策的困难病例已经增加，并且多模式治疗策略已经发展得很多，因此MDT方法治疗结直肠癌患者需要采用多学科团队（MDT）方法。为复杂或晚期结直肠癌患者提供更多量身定制的治疗方案。本章论述了MDT需求日益增加的背景及其对各方面的影响，并综述了影响MDT临床疗效的因素。本章将帮助您建立MDT的基本概念，并审查主张其积极影响的证据以及一些辩论问题。

关键词

多学科团队（MDT）•结直肠癌

结直肠癌是癌症死亡率的第四大主要原因，也是全球第二大常见恶性肿瘤[1]。在韩国，结直肠癌的发病率迅速增加，并且预计在2016年首次成为男性中最常见的癌症[2]。尽管自大规模筛查系统建立以来结直肠癌的早期检出率正在增加，但大约70％的新诊断的结直肠癌患者仍然表现出不能主要可切除的晚期肿瘤，同时肝转移约占30他们中的％[3,4]。作为外科手术技术，如引入全直肠系膜切除术（TME），中央血管结扎（CVL）的完全中筋膜切除术（CME），以及微创外科手术（MIS）的使用已经进步和各种化学治疗已经开发出代理和辐射技术，已经在结直肠癌中建立了多模式治疗的时代。通过使用多模式治疗，具有各种治疗顺序的可用治疗方案更加复杂，以努力在晚期结肠直肠癌中实现更高的R0切除率。由于这些尝试将原始不可切除的肿瘤转变为可切除的肿瘤，因此不再存在可操作性的精细边界。在这种情况下，多学科团队（MDT）方法是实现高度定制治疗以获得更好的肿瘤学和临床结果的不可或缺的组成部分。 MDT护理越来越多地在包括韩国在内的亚洲国家实施，其中结直肠癌的发病率迅速增加;因此，需要更复杂的临床决策的困难病例的数量同时增加。

2.1定义和团队

组成

在作者讨论MDT的必要性之前，必须先审查多学科团队（MDT）方法的条款。 MDT方法是一种团队合作形式;因此，作者更容易理解医疗保健中的团队合作一词。在概念分析中，Andreas等人。提议将其作为一个动态过程，涉及两名或多名具有互补背景和技能的医疗保健专业人员，分享共同的健康目标，并在评估，规划或评估患者护理方面进行协调一致的物理和人力工作[5]。多学科这一术语在MDT报告中经常与跨学科，跨专业和多专业人士互换使用[6]。这些通常指的是任何医疗保健团队，包括一系列健康服务工作者，其中大多数来自专业团体。因此，当关注癌症治疗时，MDT包括外科肿瘤学家，肿瘤内科医生，放射肿瘤学家，医生，护士，药剂师，社会工作者以及其他专业培训团体，如初级保健，姑息治疗和临终关怀[ 7]。在结直肠癌护理中，MDT主要包括外科肿瘤学家，肿瘤内科医生，放射肿瘤学家，放射科医师，胃肠病学家，肝胆外科医生，辅助器官和护士。

MDT方法可以被理解为肿瘤板的进化和更结构形式，其将在复杂情况下负责癌症患者的计划治疗的任何专业人员聚集在一起。 Fennell等。指出肿瘤板和MDT之间的区别因素是团队结构的使用和患者的参与[8]。因此，在团队结构中，与每个团队成员的协作和沟通以及以患者为导向的方法对于MDT至关重要。
 
2.2增加对临床MDT的需求并简要介绍作者的MDT经验

MDT方法发展的主要原因之一是，单一医生的技能和知识日益专业化和复杂化不足以应对某些患者的复杂需求[9]。越来越多的复杂合并症的老年患者和最近在整个治疗途径中持续改善患者生活质量的举措也是主要原因[9]。

在作者的机构中​​，非常复杂的结直肠癌病例的肿瘤板始于15年前。它发展成为一个结构化的团队，自2013年以来一直作为面对面的MDT诊所运行。自2014年开始，韩国政府开始重新计算MDT诊所的费用，并启动韩国癌症协会和韩国社会的动力肿瘤外科成员，更多的转诊医院已开始MDT诊所（图2.1）。根据韩国的报销覆盖率，至少有四名专家应该参加MDT诊所，主要是外科医生，肿瘤内科医生，放射肿瘤学家和放射学家。另外一位胃肠病学家和病理学家也可以参加。 2014年共有531个MDT诊所在所有部门举行，案件数量在开始保险后继续增加，达到1098例。其中，结直肠MDT诊所最常见，占总病例的30％以上（图2.2）。这种快速增长表明许多临床从业者实际上希望与跨学科专业人员讨论复杂病例，以获得更好的治疗计划和结果。 MDT诊所不仅满足了医生的要求，也满足了患者的满意度; 2014年作者机构对患者满意度的调查显示，97％的患者对MDT诊所治疗计划的解释不满意，99.3％的患者完全信任MDT诊所做出的决定（图2.3） ）。由于人力资源对于成功举办MDT会议具有重要意义，协调员在安排适当的会议时间方面发挥了作用，确保诊所顺利运作。


图2.1自2014年8月1日起，韩国政府保险政策指定了多学科团队（MDT）费用


图2.2延世大学医疗保健系统多学科团队（MDT）诊所的患者登记百分比

除人力资源外，硬件在安排定期MDT会议和改进工作流程方面也发挥了重要作用。 MDT诊所的硬件包括定期MDT会议的空间，每个参与者都可以使用个人计算机访问电子病历（EMR），大屏幕可以查看成像检查，还有一些外科医生无法亲自前往诊所进行远程医疗 由于他们的运作时间表（图2.4）。 最初，结肠直肠 MDT诊所用于第4阶段或复发病例; 然而，有迹象表明，包括局部晚期癌症病例需要考虑各种可用的治疗方案和治疗途径的反应评估，反映了结直肠癌个性化治疗的复杂性。


图2.3（a）患者对多学科团队（MDT）会议后对治疗计划的解释的满意度。 （b）患者MDT会议的程度


图2.4显示多学科团队（MDT）会议的图片，该会议在一个单独的房间内配备了个人计算机，监视器以重绘图像，远程医疗和病人的存在

2.3 MDT的影响

关于MDT对患者结果的影响的研究，包括治疗计划的决策，围手术期结果和长期生存结果，已经偶尔报道。由于伴随着新的治疗技术的发展和癌症患者的化疗药物的发展，结果尚无定论[10]。尽管如此，大多数医疗服务提供者都认为，多学科专家之间的互动和高质量的沟通与合作对于在不同程度的复杂情况下为个人实现最理想的决策至关重要，从而产生更好的患者结果[11]。以前的研究人员已经证明MDT在某些方面是一个独立的有利预后因素，将简要讨论。

2.3.1决策和后续的变化

治疗计划

本杰明等人。审查报告通过MDT临床报告决策变化的文章。在他们的系统评价中，六项研究表明，MDT诊所改变了2-52％的病例[12]。 Ganesan等报道了由MDT引起的最大变化;在MDT诊所参与后，52％的病例对卵巢癌的MDT前诊断进行了评估，包括组织病理学改变或组织病理学分级，MDT诊所最终修改了22％的患者治疗计划[13]。 Chang等。报告MDT临床后病理结果的变化，导致治疗计划的变化[14]。 Snelgrove等人。还表明，MDT诊所导致29％的原发性直肠癌患者的治疗方案发生了变化[15]。 Page等。介绍了胰腺癌MDT诊所的实例[16];在MDT诊所之后，25％的泛创癌患者的治疗计划发生了变化。他们解释说，这些变化主要是由于对放射科医师和外科医生之间成像结果的重新解释，强调了MDT讨论在治疗计划中的重要性[16]。

2.3.2增加对治疗指南的依从性

除了诊断或病理学重新解释的变化外，一些研究表明MDT诊所提高了治疗指南的实施率。福雷斯特等人。据报道，化疗的给药率从7％增加到23％，从而使不能手术的小细胞肺癌患者获得生存益处。此外，MacDermid等人。发现MDT诊所增加了处方率，从而提高了晚期结直肠癌患者的3年生存率[17,18]。亚伯拉罕等人。还报道了肿瘤板是增加对结直肠癌国家综合癌症网络（NCCN）指南的依从性的最重要因素[19]。的确，弗里曼等人。据报道，食管癌的MDT会议不仅表明遵守指南，而且还包括加强护理，包括分期检查和减少诊断和治疗之间的平均天数[20]。 Menon等人的一篇有趣的报告。他们认为，由于治疗方法的不必要变化，欧洲出现了结直肠癌的不良后果[21]。这些变化影响了患者的临床结果，但仅通过患者相关的风险因素或偏好无法理解。因此，他们建议MDT诊所提高诊断的准确性，并决定更合适的临床途径，以减少这些无根据的变异[21]。

2.3.3改善手术结果

特别是在结直肠癌中，优选根据肿瘤位置，相关症状和基于图像发现的临床分期的更加分层的风险调整来治疗患者以实现治愈性切除。一些研究显示MDT诊所如何影响结直肠癌患者的手术结果。 Burtons等人。研究发现，26％接受过无MDT手术的患者的圆周边缘积极（CRM），而在MDT会议上讨论磁共振成像结果的患者为1％[22]。同样，理查森等人。据报道，MDT方法改善了TME的完整性和随后的结果[23]。 Kontovounisios等。据报道，通过MDT诊所[24]和Wille  - Jørgensen等报道，局部晚期原发性和复发性结直肠癌患者的完全切除率高达90％以上，发病率和死亡率低。据报道，原发性直肠癌患者门诊的围手术期死亡率降低[24,25]。

2.3.4对患者满意度和生活质量的影响

如上所述，MDT诊所导致97％的患者对治疗计划的解释感到满意，99.3％的患者信任治疗决策，如2014年在作者研究所进行的一项调查所示。弗罗斯特等人。据报道，MDT门诊诊断数据的乳腺癌患者对其健康，医生和护理的满意度高于那些在医院接受过肿瘤内科诊疗的患者[26]。在Mark等人进行的一项有趣的研究中，分析了MDT临床环境中胃肠道或头颈癌患者满意度的预测因素[27]。他们发现女性的整体满意度更高，更加关注患者如何应对疾病。讨论患者的心理社会地位与他们的诊断相关并将其引入MDT成员的注意力也是提高患者满意度的预测因素[27]。

2.3.5对生存的影响

MDT门诊的生存获益已在多种癌症中报道，包括肝细胞癌，食道癌，卵巢癌，肺癌，头颈癌和直肠癌[18,22,28-32]。 Yopp等。据报道，在开始MDT诊所后，肝细胞癌患者的中位生存期从4.8个月显著增加到13.2个月[28]。同样，一些文献报道了结直肠癌患者接受MDT后的生存获益[17,33,34]。仅对IV期结直肠癌患者的MDT诊所的生存益处的研究非常有限。 Lan等人。将参与MDT诊所的IV期结直肠癌患者与未接受MDT诊所的患者进行比较[34]。他们在2001年至2010年期间共分析了1075名患有IV期疾病的患者;他们的MDT诊所始于2007年[34]。他们发现IV期患者的生存率显著提高，3年生存率从25.6％增加到38.2％; MDT诊所是一个独立的预后因素。这些结果表明，MDT门诊通过不同专家之间的密切合作提高了转移性切除术的转诊率[34]。

2.3.6对研究和证据制定过程和教育的影响

除了改善患者的治疗效果外，MDT还可以成为受训人员的实时教育资源，不仅可以获得有关疾病的特定知识或更新的治疗策略，还可以获得不同专业之间的沟通和合作技能，了解法医学责任，并让患者参与其中。 '心理社会方面[35-37]。此外，MDT可以提供对不常病例中疾病进展模式的深入了解，从而在建立更好的治疗策略的基础上进行临床试验;这导致了一个证据制作过程。例如，在作者的机构中​​，对可切除的全身转移的轻度可切除的直肠癌患者的重复性审查使作者能够深入了解长期标准化放疗期间局部控制的系统控制的早期失败。因此，它促使作者开始一项观察性研究和临床试验，以改善这些患者的治疗方案。结果发表了三篇论文，支持前期化疗，随后是短程化放疗和连续延迟手术[38-40]。因此，团队成员可以确信，过去的MDT方法经验和时间可能对团队成员和患者都有益，并有助于在未来建立更好的治疗指南。

2.4关于MDT功效的争论

大部分已公布的数据证实了MDT诊所的积极影响;然而，还有一项研究表明，当举办MDT诊所时患者的管理没有差异[12,18,29,41-46]。 Riedel等。回顾性研究MDT门诊对肺癌患者的疗效，同时将诊断时间和确定性治疗时间作为其疗效的替代指标。他们报告说，MDT患者并没有被MDT讨论过，并且认为肿瘤委员会没有影响癌症治疗的质量，可能是不必要的资源分配[43]。虽然MDT方法已被广泛采用，因为患者的需求和许多转诊医院的报销开始，但必须进一步调查MDT在各个方面的效率，如决策或手术时间，转诊顺序，提高生活质量和生存。此外，应该调查这些因素如何影响MDT的结构，其中包括参与者的范围，沟通与合作的过程，领导，团队气氛以及地方，计算机等基础设施，监视器，电子记录系统和远程医疗系统。

2.5影响MDT诊所疗效的因素

2.5.1时间压力和信息不足

MDT主要在大型转诊机构中运营。这些医院通常会为每个医疗服务提供者加载大量工作。这些大型中心的MDT成员很可能没有时间处理他们的案件，需要提前讨论。 Macaskill等。据报道，超过50％的MDT会议在午餐时间举行，26.5％在早餐时间举行[37]。 Sidhom等人。研究发现，69％的MDT成员在MDT会议之前未能充分治疗患者，其中45％是由于时间和资源不足[35]。高工作量和随之而来的时间压力可能导致MDT成员的参与率降低，导致他们收到关于案件的不充分信息并进行仓促决策[47-49]。在MDT会议中讨论的高达16％的案例中，由于对基础疾病的不恰当治疗和与患者选择相矛盾的决策，决策未得到实施[48,50-54]。

2.5.2领导力和团队文化

尽管MDT主要由外科医生领导，但有报告表明，领导轮换可以减少不同学科之间的冲突，从而改善团队合作[37,55]。除了领导力，良好的团队文化对于MDT会议中的自由和公开讨论至关重要，并且与高度的相互依赖和合作相关[6]。苏珊等人。进行了定性内容分析，以得出有效的MDT团队合作的特征，并提出了高功能MDT所需的10个能力陈述[9]。

跨学科团队的能力[9]：

 1.确定领导者为团队建立明确的方向和愿景

2.倾听 - 并为团队成员提供支持和监督。

 2.包含一系列明确为团队服务提供方向的价值观;这些值应该是可见的并且始终如一地描绘出来。

 3.展示团队文化和跨学科的信任氛围，重视贡献并促进共识。

 4.确保采用适当的流程和基础设施来维护服务的愿景（例如，转诊标准，通信基础设施）。

 5.提供以患者为中心的优质服务，并提供记录的结果，并利用反馈来提高护理质量。

 6.利用促进团队内部沟通，协作决策和有效团队流程的沟通策略。

7.提供足够的团队人员，以整合适当的技能，能力和个性，以满足患者的需求并增强顺利运作。

  8.促进招聘能够证明跨学科能力的工作人员，包括团队运作，协作领导，沟通以及足够的专业知识和经验。

  9.在尊重个人角色和自主权的同时，促进角色相互依赖。

10.通过适当的培训，奖励，表彰和职业发展机会，促进个人发展。

2.5.3基础设施和决策支持系统

MDT会议的基础设施包括会议室，个人计算机，图像审查投影系统和电子病历系统（EMR）等设施。根据英国2054名癌症MDT成员对有效MDT关键特征的调查结果，78％和96％的受访者对物理环境进行评级，如会议室配备了投影系统，用于图像和标本评审和EMR分别具有可用的图像存档和与实时文档系统（PACS）的通信[11]。随着超越这些基础设施的新技术的进步，人们越来越关注远程医疗和临床决策支持系统的重要性。大约30％的结直肠癌MDT在英国拥有远程医疗设备[56]。一些研究表明远程医疗对结果没有负面影响;但是，这意味着在一次会议上讨论的案件数量减少了[48,57,58]。 Epstein等人评估了决策支持系统，例如基于网络的程序，以支持乳腺癌患者的MDT辅助决策。 [59];该计划用于预测10年的风险和收益。关于辅助治疗的决定在12.7％的病例中有所改变;因此，他们得出结论，它可以帮助比较不同治疗的附加值，并提供更平衡的信息[59]。 Séroussi等。据报道，在MDT会议上使用OncoDoc2，一个实施乳腺癌管理当地参考指南的临床决策支持系统，将参考指南的决策依从率从79％提高到93％[60]。

2.5.4 MDT性能反馈

哈里斯等人。和兰姆等人。建议评估MDT绩效的工具[61,62]。前者包括10个从10个等级评定从非常差到非常好的子域，包括MDT会议出席，MDT会议的领导和主持，团队合作和文化，个人发展和培训，可用于MDT会议的物理环境，会议期间的组织和管理，会后协调服务，以患者为中心的护理和临床决策过程[61]。该终端包括9个按5分制评分的子域，包括案例历史信息，放射信息和病理信息的充分性，MDT主席的能力和贡献水平（零，模糊或精确）外科医生，肿瘤学家，放射科医生，组织病理学家和临床护理专家[62]。他们发现这些工具可以提供一种可行且可靠的方法来提高MDT的性能;但是，每个都需要进行进一步的验证和改进。

2.6未来展望

MDT诊所需要一些基础设施，例如适当的地方和某些设备，分配的时间，协调员等;因此，它涉及财务成本。因此，作者需要相关研究来检验该系统是否具有成本效益[63]。此外，作者应该评估能够从MDT诊所中获益的合适候选人。同时，通过MDT会议改变分期，诊断和治疗计划确实可以改善肿瘤学结果，提高生活质量和患者满意度。此外，现在是时候检查人工智能的潜在好处，以便在MDT会议中为处于复杂情况的不同个体讨论并达成最佳决策。

结论

由于成像工具的发展，保留括约肌的手术技术以及化疗方案和非手术治疗方案的发展，多模式治疗现在用于结肠直肠癌管理。由于其复杂性和治疗选择的多样性，MDT可以提高决策的准确性和更优化的治疗计划，从而产生更好的手术和肿瘤学结果，并提高患者的满意度。此外，MDT诊所可以为学员提供教育机会，并可以提供对疾病性质的新见解，引导临床试验以获得更优化的治疗策略。 MDT的功效与时间压力，领导力和团队文化相关;因此，应使用可用于分析MDT性能的工具或同行评审来评估这些因素，以提高MDT性能。进一步的研究可以调查团队组成和患者参与对决策过程影响的影响，包括会议时间和持续时间，领导和团队文化的子类型，以及护理人员在决策中的作用。在韩国，作者才刚刚开始确定MDT诊所的效果。作者必须对该系统如何影响患者和团队的满意度进行基础研究;此外，还应在未来进行成本效益分析。

参考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization