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亚洲人头发移植的实践方面:16-围手术期和术中护理

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发表于 2019-1-15 10:34:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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16.1简介

在毛发移植手术中,患者的安全性至关重要。每次手术都可能发生意外并发症。在许多并发症中,心血管并发症和脑血管事件是严重的,有时会致命。尽管作者试图避免患有既往心血管疾病史的患者,但有些患者可能在冠状动脉和脑动脉中有潜伏性狭窄。作者总结了在头发修复过程中预防心血管事件的线索(表16.1)。作者还讨论了可能的心血管并发症以及如何在手术期间避免意外的心血管事件。本文引用了几条准则。

16.1.1过去的历史

对患者精确过去病史的采访是实现安全手术的第一步。

应检查心脏病发作,中风和心脏瓣膜病的既往史。

系统性动脉硬化患者可能在冠状动脉和脑动脉中有潜伏性狭窄[1]。全身性动脉粥样硬化的危险因素包括糖尿病,高血压,肥胖,吸烟习惯,高胆固醇血症,高甘油三酯血症和高尿酸血症。其中,糖尿病,高血压,高脂血症和肥胖的组合被称为致命的四重奏,并且将吸烟添加到这些危险因素被称为致命的五重奏。这些词表明即使在年轻患者中也存在缺血性心脏病的高风险[2]。

表16.1禁忌症               
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表明全身性动脉硬化的疾病包括闭塞性动脉硬化,冠状动脉钙化和颈动脉狭窄。 60岁以上的患者可能存在潜在的冠状动脉狭窄。老年糖尿病和高血压患者应被视为心脏病发作的高风险候选人。

从患者的既往病史来看,作者将能够预测手术期间心血管和脑血管事件的可能风险[3]。然后,作者将能够准备治疗心血管事件所必需的监视器,药物和设备。

16.1.2监控

手术期间需要监测心电图(ECG),血压,心率和脉搏血氧仪(SpO2)。作者应该在手术过程中始终检查心律失常,低血压,低氧血症和心肌缺血[4]。对于心电监护仪,作者更喜欢导联II而不是导联I的心前区心电图,因为导联II为作者提供了比导联I更多关于心肌缺血的信息。血压应尽可能经常测量。作者每2-2.5分钟测量一次动脉压。

16.2血压

16.2.1高血压

手术前应继续服用抗高血压药物。它们包括钙通道阻滞剂,血管紧张素II受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,β-受体阻滞剂和利尿剂。 β-受体阻滞剂是强效抗高血压药物,不应在手术前停药[5]。指南建议作者在手术前继续使用β受体阻滞剂。

应始终检查收缩压动脉压。手术期间舒张压并不重要。如果收缩期动脉压大于200 mmHg,作者应该推迟手术。如果手术前收缩期动脉压大于180 mmHg,作者应该给患者服用镇静药和止痛药,作者应该等几分钟。如果收缩期动脉压低于170 mmHg,作者就可以开始手术了。如果在镇静期间收缩动脉压仍然大于180 mmHg,作者应该推迟手术。作者应该将患者送到心脏病专家,等待几个月,直到血压控制在正常范围内。然后作者可以继续使用抗高血压药物进行安全手术。

对于控制良好的高血压患者,如果在手术前继续维持抗高血压药物,患者在手术过程中通常不会出现持续的高血压。

在没有治疗高血压的患者中,患者在手术前和手术期间可能具有高动脉压。作者通常静脉注射2毫克咪达唑仑作为镇静剂以降低高动脉压。如果您想使用钙通道阻滞剂,您可以在手术前使用每次口服2.5毫克氨氯地平或10毫克硝苯地平。 60-90分钟后,药物将变得有效。

经常进行血液透析的慢性肾功能衰竭患者可能有高血压急症,动脉压分别高于> 180-220 mmHg(收缩压)和> 120-125 mmHg(舒张压)。单剂量的5毫克舌下硝苯地平可用于医生自己的责任,仔细监测治疗高血压危象的副作用。

在大多数患者中,硝苯地平的降压作用适度且耐受性良好,但偶尔患者可能具有过度且耐受性低的低血压。在极少数情况下,10毫克舌下含服硝苯地平会导致严重高血压患者的动脉压急剧下降,这会导致动脉压力,反射性心动过速和某些血管区域的盗窃现象无法控制地降低。舌下含服硝苯地平有许多严重不良反应的报道,包括脑缺血,神经功能障碍,心肌缺血,完全心脏传导阻滞和死亡率增加。 FDA于1995年审查了有关舌下含服硝苯地平治疗高血压急症的安全性和有效性的数据,并得出结论认为应予以放弃。美国食品和药物管理局在网站上发出警告,舌下硝苯地平不应用于急性降低血压。

静脉注射尼卡地平可以由心脏病专家或麻醉师小心使用以控制高动脉压。

对于严重高血压患者推迟手术会更好。您应该将患者送到心脏病专家处理高血压。几个月后,您将能够通过良好控制的动脉压进行安全手术。

16.2.2低血压

如果收缩期动脉压低于100 mmHg,作者应该小心。镇静后收缩动脉压通常会降低。作者应该询问患者他的每日血压是否低。对于日常生活中动脉压低的患者,作者可以仔细开始手术。如果患者的普通收缩动脉压在正常范围内,作者应该检查低血压的原因。通过输注盐水或乳酸林格氏溶液进行容量替换可有效治疗血容量不足。如果低血压持续存在,将手术推迟几天可能会更好。如果动脉压恢复正常并且循环状态再次稳定,作者就可以开始手术。

如果手术期间收缩期动脉压低于90 mmHg,作者应停止手术并抬高患者的小腿。有时作者应该让患者处于垂头仰卧的位置。输注乳酸林格氏液和静脉注射麻黄碱可有效治疗手术期间的低动脉压。作者可以每隔几分钟重复静脉注射4毫克盐酸麻黄碱,最多两到三次。在注射总共8-12mg麻黄碱后,收缩动脉压力将再次大于90-100mmHg。然后作者可以重启操作。盐酸麻黄碱是一种安全有效的血管加压药,用于治疗手术期间的低收缩期动脉压。为了实现安全手术,应在高危患者和60岁以上患者手术前插入静脉插管。预防性输注乳酸林格氏液可用于60岁以上患者的体积替代。建议在手术前口服低渗饮料和运动饮料作为可能血容量不足的患者的体积替代品。

16.3心率

如果心率快于每分钟140次心跳或慢于每分钟50次心跳,则表明心动过速或心动过缓。对于心动过速或心动过缓的患者,作者应该检查收缩期动脉压[4]。如果收缩动脉压在正常范围内,则保持全身循环,并且作者可以小心地开始手术。

当心脏快速跳动时,心脏舒张时间变短,并且导致心腔中舒张期充盈不足,这导致每搏输出量和心输出量减少。心脏不能有效地泵送身体周围的血液,并且心脏向心脏本身提供较少的血液流动,而心动过速会增加心肌中的氧气消耗。心动过速可以破坏心脏功能,并且可能增加低动脉压,中风和心肌缺血的风险。

如果心率超过静息时每分钟140次的患者的收缩动脉压低于100 mmHg,作者应该停止手术。通过输注盐水溶液或乳酸林格氏液来替换体积通常对治疗血容量不足有效。如果心率低于每分钟120次心跳并且收缩期动脉压力大于100 mmHg,作者可以重新开始手术。

表16.2心动过速,心动过缓和可操作性
t2.jpg

HR心率(静息时每分钟跳动),sBP收缩压(mmHg)

如果心动过速延长,如果在镇静和输血后静息时心率超过140次/分钟,作者应该将手术推迟几周,作者应该将患者送到心脏病专家处。在心脏病专家治疗后,患者的心率将再次恢复正常,作者将能够进行安全手术。

如果心率慢于每分钟130次,如果收缩压保持在100 mmHg以上,作者就可以开始手术了。心率约为每分钟120次是正常的,可以安全操作。在通常的日常生活中,心率为每分钟50至130次是正常的(表16.2)。

如果心率低于每分钟50次心跳,则可能由迷走神经的过度活动引起慢心率。心动过缓可能导致疲劳,头晕和昏厥的症状。作者应该检查心动过缓患者的血压和心电图。心电图是否显示窦性心动过缓或心律失常?如果患有窦性心动过缓的患者的动脉压保持在正常范围内,则保持全身循环,并且通常可以安全操作。如果心率降至每分钟40次以下,作者应该推迟手术,作者应该将患者送到心脏病专家处。治疗心动过缓后,可以安全操作。

16.4心律失常

作者有时会遇到心律失常患者。心律失常患者必须在手术期间监测心电图[4]。

频繁的室上性早搏和室性早搏不是很危险。作者可以仔细执行操作。对于心室过早收缩的对联或三联体患者,作者应该在手术期间检查心电监护仪的心律失常。短暂的室性心动过速是一种危险的心律失常,作者不应该开始手术。作者应该将手术后几个月,心脏病专家治疗心律失常后,作者可以安全地进行手术。

如果心率超过每分钟140次,则患者可能持续存在室上性心动过速。持续的室上性心动过速可持续超过数分钟至30分钟或有时持续约1小时。有时收缩压动脉压力会降低。如果持续的室上性心动过速延长,最好推迟手术。在由心脏病专家对持续的室上性快速性心律失常进行医学治疗后,安全操作将成为可能。如果持续的室上性心动过速变为正常的窦性心律,并且如果收缩动脉压再次恢复正常,那么作者可以在ECG监测下仔细开始手术。持续的室上性心动过速可能在手术期间再次发生。

危险性心律失常包括Brugada综合征,室性心动过速和Wolff-Parkinson-White(WPW)综合征伴心动过速和晕厥。作者应该在手术前将患者送到心脏病专家处。 WPW综合征和Brugada综合征分为几种亚型。心脏病专家将在精确检查后做出诊断。如果心律失常的亚型是安全的,作者可以进行手术。如果心律失常的亚型是危险的,患者有可能发生室性心动过速和心源性猝死,即使患者没有特殊的晕厥史或晕厥史。在心律失常由心脏病专家控制之前,作者不应该进行手术。

16.5抗心律失常,抗凝血和抗血小板药物

如果患者有心房颤动(Af),快速性心律失常和其他心律失常史,患者通常由心脏病专家治疗,患者服用维持药物治疗心律失常。如果患者服用包括β-受体阻滞剂在内的抗心律失常药物,包括华法林的抗凝药物和抗血小板药物作为维持药物,则应在手术前继续使用所有药物[5-10]。作者不应该在手术前停止β受体阻滞剂。如果在手术前停止β-1选择性阻滞剂,作者可能在手术过程中出现无法控制的心律失常或高血压,这对患者来说更危险。即使在肿胀溶液中使用肾上腺素,在毛发移植期间使用β-1选择性阻断剂也是安全的。

如果患者没有缺血性心脏病,Af或心脏瓣膜病,抗凝血和抗血小板药物可以安全停止1周。对于冠状动脉疾病患者,Af或机械人工心脏瓣膜,抗凝血和抗血小板药物不应在毛发移植前停止[11]。

16.6其他症状

还有其他症状表明血流动力学不稳定。心悸可能表明心动过速,心律失常和交感神经活动增加。冷汗,恶心和呼吸短促可能表明副交感神经过度活跃,心力衰竭,低血压,休克和心绞痛。

头晕和晕厥可能表明梅尼埃病和心律失常。晕厥和恶心可能表明心律失常,低血压,休克和心绞痛。

高体温可能导致脱水,血容量不足,灌注失败,肾功能衰竭,肝功能衰竭和代谢性酸中毒。高体温可能导致氧气消耗增加,导致脑损伤。

低氧血症可能提示肺部疾病,导致许多器官(包括心脏,大脑肝脏肾脏)出现呼吸困难,紫绀和缺血。

16.7氧饱和度和心肌缺血

16.7.1氧饱和度

外周血管(SpO2)的氧饱和度应在手术过程中通过脉搏血氧仪监测[6]。室内空气中SpO2应为95-99%左右。如果手术期间SpO2低于94%,作者应该通过鼻导管给患者提供1.5-2升/分钟的氧气。手术期间SpO2应保持在95%以上。 SpO2水平低于90%是长时间不可接受的,作者不应该开始手术。

低氧血症可能在手术过程中引起心肌缺血和脑缺血。 60岁以上的患者可能有潜伏的冠状动脉狭窄。低氧血症会导致这些患者的心肌缺血。对于慢性阻塞性肺病(SpO2通常较低)的老年患者,在手术期间保持SpO2高于95%是很重要的。

16.7.2心肌缺血

精神紧张,血容量不足,低血压和低氧血症可能导致潜伏性冠状动脉狭窄患者手术时心肌缺血[6,11]。心电图上ST段的抑郁是心肌缺血的征兆。当作者注意到心电图上ST段的0.5 mV压低时,应使用硝酸甘油胶带。如果患者抱怨胸痛或胸部不适,应给予舌下含服硝酸甘油喷雾剂或片剂。应通过鼻插管向患者提供1.5-2升/分钟的氧气。低血压和低氧血症的组合在老年患者中是危险的。如果老年低氧血症患者的静息时收缩压动脉压降至100 mmHg以下,则患者有心绞痛和心肌梗死的风险。如果收缩压动脉压低于80 mmHg,则患者有心脏骤停的风险。

16.7.3预防心血管事件

血流动力学稳定性对于预防手术期间的心血管事件非常重要。血流动力学稳定性包括稳定的血压,心率,ECG和SpO2。如果这些参数保持在正常范围内,我 们不需要担心手术期间出现意外心血管事件的可能性[12]。我 们甚至可以对患有潜在心血管疾病的患者进行安全手术。如果其中一些参数不稳定,可能会出现心血管并发症,我 们应该停止手术[2,6,11]。

对于有缺血性心脏病史的患者,在手术期间应特别注意[2,6,11]。低血容量,低血压,低氧血症,心动过缓和心动过速可能导致心肌缺血和脑缺血。如果患者已经接受过经皮冠状动脉介入治疗,冠状动脉支架植入术和冠状动脉旁路移植术治疗,则可确保冠状动脉血流,并且患者比没有治疗缺血性心脏病的其他患者更安全。如果血流动力学参数保持稳定,这些患者通常可以进行安全的毛发移植[2-6]。

使用镇静药物去除精神压力对于安全操作很重要。预防性使用硝酸甘油胶带有助于预防手术期间的心肌缺血[6]。输注生理盐水或乳酸林格氏液可用于治疗老年患者手术中的血容量不足和低血压。

作者在60岁以上的患者手术期间优选使用半尺寸的5毫克硝酸甘油胶带,心电监护仪,乳酸林格氏液输注和鼻氧[4,7]。

16.8摘要

稳定的血液动力学状态对于安全手术很重要。如果血流动力学参数不稳定,我 们应该推迟手术,我 们应该将患者送到心脏病专家。几周或几个月后,患者将再次稳定,我 们将能够进行安全手术。如果血流动力学参数保持稳定状态,即使在老年患者和有心血管疾病史的高风险患者中也可以进行安全手术。

参考:Practical Aspects of Hair Transplantation in Asians
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