罕见的肾，肾上，膈和副肝动脉的组合变异

概要
对于所有规划手术的医生来说，了解腹腔内的形态变化是非常重要的。本报告介绍了右下膈动脉和右肾动脉上下动脉的共同躯干的罕见起源。发现副肝动脉，其作为右下膈动脉的分支。公共躯干的直径为3.95 mm，肾上下动脉的直径分别为1.84和1.36 mm。右下膈动脉的直径为2.55mm。讨论了这种形态变异的胚胎背景和潜在的临床意义。对这种常见躯干的了解和附件右肝动脉的发生在诊断和外科手术中可能是重要的。

关键词：共同躯干，肝动脉副，肾上动脉，右下膈动脉

介绍
腹主动脉不成对分支之间存在的形态变异引起了解剖学家，外科医生和放射科医师的注意，因为它在一系列临床手术中具有重要意义，包括动脉瘤手术或肿瘤放射性经动脉化学栓塞术[19,25,26， 30。

在下膈动脉（IPA）的起源中观察到很多变化，即右下膈动脉（RIPA）和左下膈动脉（LIPA）;然而，它们通常来自腹主动脉或腹腔干[1,4,10,14-16,21,29,32,33]，并且已知可供应膈肌，食道，胃，肝，肾上腺和腹膜后。 RIPA和LIPA可以与腹主动脉的侧面，腹腔干的正上方或共同的躯干分开产生。一些其他变体可以源自腹腔干，肾上腺，肝，左胃，肾或肠系膜上动脉[1,4,10,11,14-16,21,25,29,32,33]。

先前已经描述了副肝动脉（AHA），左肝动脉（LAHA）和右肝旁动脉（RAHA）的发生[12,22-25,30,35]。

肾上腺动脉（AA）供应肾上腺，由三条动脉组成：上肾上动脉（SSA），肾上动脉（MSA）和下肾上动脉（ISA）。 SSA起源于LIPA，MSA起源于IPA和肾动脉（RA）之间的主动脉，而ISA起源于RA;然而，它们的起源可能有所不同[2,7-9,20,21]。

该病例报告描述了右下膈动脉（其给予右侧肝动脉）和右肾动脉上下动脉的共同躯干的罕见变异起源。作者的研究结果强调了对腹腔动脉供应知识的重要性，这些发现对于专门研究肝胆和胰腺区域的放射科医师，解剖学家和外科医生来说非常重要。

案例报告
一名64岁男子的尸体在罗兹医科大学正常和临床解剖学系进行常规解剖学解剖，用于研究和教学目的。解剖在腹腔中进行。对中断组织进行仔细切除，其中右下膈动脉的共同躯干和上肾下动脉起源于右肾动脉，其起源于腹主动脉的前侧。下右下膈动脉的进一步过程产生了右侧肝动脉（图1，图2）.2）。没有右肾上动脉（图1，图22）。


图1
右下膈动脉（产生右侧肝动脉）和下肾上动脉的共同主干的起源。 白色箭头呈现右下膈动脉和下肾上动脉的共同主干。 AO腹主动脉，CT腹腔干，SMA肠系膜上动脉，RIPA右下膈动脉，RAHA右侧副肝动脉，SSA上肾上动脉，ISA下肾上动脉，RA肾动脉


图2
右下膈动脉（给予右侧肝动脉）和下肾上动脉的共同躯干的模式。白色箭头呈现右下膈动脉和下肾上动脉的共同主干。 AO腹主动脉，SMA肠系膜上动脉，RIPA右下膈动脉，RAHA右副肝动脉，AG肾上腺，SSA上肾上动脉，ISA下肾上动脉，RA肾动脉，IVC下腔静脉，K肾，L肝， D膈肌，CT腹腔干，CHA肝总动脉，SA脾动脉

使用通过MultiScanBase 18.03（Computer Scanning System II，Warsaw，Poland）处理的数字照相文件测量动脉。该方法的价值和精确度已在先前的研究[26,31]中得到证实。

肾动脉起源于腹主动脉的直径为10.03mm（腹腔干的直径为12.84mm，而肠系膜上动脉的直径为10.17mm）。在12.53mm后，右肾动脉产生右下膈动脉的共同躯干，以及上肾下动脉和下肾上动脉。公共躯干的直径为3.95 mm，第一根分支是肾上下动脉（直径1.84 mm）;在此之后，将该过程分为上肾上动脉（直径1.36mm）和右下膈动脉和右肝动脉的共同躯干。右下膈动脉的直径为2.55mm。此外，观察到右肝动脉分支：在这样的情况下，右肝动脉的直径为1.13mm，右下膈动脉的直径为2.11mm。

讨论
了解肝血管变异的血管形成对于专门研究肝胆和胰腺区域的外科医生以及普通外科医生和放射科医师（主要是那些参与介入放射学）的日常实践具有重要意义。在肝脏，胰腺和胆管的良性和恶性疾病的外科和/或放射治疗方面已经取得了显著的改进。在腹腔镜手术中，需要准确描述肝血管化以避免医源性血管改变[25,26,30]。

通过IPA了解血管化的程度是重要的，因为除了隔膜的主要供应之外，它还可以形成侧支循环。肝癌通常从肝动脉获得动脉供应，RIPA和LIPA是肝外侧支动脉;它们还可以提供肝脏恶性肿瘤，因为它们在横穿肝脏裸露区域时与肝脏相邻[11,13]。在提供肝癌的动脉途径中，RIPA和LIPA都代表近一半的侧枝，RIPA是最常见的[11,13]，LIPA是第四或第六最常见的[11,13]。因此，RIPA和LIPA都用于肝脏肿瘤的经导管动脉化疗栓塞，尤其是位于肝脏外周段的那些（1-4）[11,13]。

膈动脉起源的变化很多，并且补充的膈神经血管是常见的[1,10,15,29,32,33]。膈下动脉来自共同躯干（55％），18-30％的病例来自主动脉或腹腔干，或62％来自这些相同来源的独立分支[32]。在大约8％的病例中，其他来源可能是肝，左胃，肾，肾上或肠系膜上动脉[32]。独立时，右膈和左膈通常不对称地出现。 Grieg等人的研究。 [8] 848具体，下膈的起源如下：左右腹腔干分开，左右分别为20.3％;作为主动脉的共同主干，占19.7％;来自主动脉的右动脉，从乳糜左侧，14.2％;来自乳糜泻的常见躯干，占13.6％;与主动脉分开，占13.2％;从乳糜泻开始，离主动脉，6.8％;右肾，主动脉左侧，3.7％;右肾，腹腔左侧，3.5％;左胃左右，0.7％;从左胃，左主动脉。 0.5％;右主动脉，左肾，0.5％;右侧腹腔，左侧胃左侧，0.5％;从主动脉右侧，左胃左侧，0.4％;肾脏左右两侧，0.4％;和所有其他来源和组合，1.9％[10]。此外，在右肾下动脉来自肾动脉的某些情况下，它来自极地上方的肾动脉[10]。

最近的研究表明，如Kimura等人所述，RIPA最常见于腹主动脉。 [14]，Basilie等。 [5]和Gürses等人。 [11];但是，Loukas等人。 [16]和Aslaner等人。 [4]报告RIPA最常见的起源是腹腔干。发现第二种最常见的RIPA来源是Kimura等人的腹腔干。 [14]和Basilie等人。 [5]，Loukas等人的腹主动脉。 [16]和Aslaner等人。 [4]，和Gürses等人的右肾动脉。 [11]。值得一提的是Kimura等人。 [14]报道了RIPA来自胰腺背动脉的可能性，而Aslaner等。 [4]注意它可能来自肝总动脉。右下膈动脉的起源类型之间的差异如表1所示。

表格1
右下膈动脉起源的比较类型



RIPA右下膈动脉，SSA上肾上动脉，ISA下肾上动脉，RA肾动脉

肾上动脉表现出很大的形态变异[2,7-9,20,21]。 Dutta等人。 [8]注意到SSA的起源没有任何变化;这与作者目前的报告形成对比，该报告的共同主干的SSA起源起源于右肾动脉。 Dutta等人。 [8]报告MSA在29％的病例中不在右侧;但是，作者目前的研究结果并未表明存在MSA。而Dutta等人。 [8]报告了ISA来源的变异性，即18％来自性腺动脉，6％来自腹主动脉右侧边缘，作者目前的研究发现ISA起源于共同的躯干。

在一项对200例尸体解剖的研究中，Michels [22,23]描述了十种类型的肝动脉变异。其发生频率的完整分类如下：I型（正常模式） -  81％; II型（左胃动脉取代LHA）3％; III型（从肠系膜上动脉取代的RHA）3.7％; IV型（替代RHA和LHA）0.8％; V型（附件LHA）3.2％; VI型（附件RHA）1.6％; VII型（辅助LHA和RHA）0.2％; VIII型（替代LHA或RHA，其他肝动脉为辅助肝动脉）0.35％; IX型（肝主干作为肠系膜上动脉的分支）1.2％，X型（从左胃动脉分支的肝总动脉）0.04％。

Michels的这种分类后来由Hiatt等人修改。 [12]。在对1000只肝脏的研究中，Hiatt等人。 [12]注意到757个样本中存在正常肝动脉（75.7％），97个样本中来自左胃动脉的LAHA（9.7％）和106个样本中来自肠系膜上动脉的RAHA（10.6％） 。在23例中，他们还报告存在双重替换模式，其中右肝动脉是肠系膜上动脉的分支，左肝动脉是左胃动脉的分支[12]。他们还注意到肝动脉起源的两种变异：15例（2.3％）为肠系膜上动脉分支，2例（1.5％）直接来源于主动脉。

López-Andújar等。 [17]分类了12种肝动脉变异。完整分类如下：1型（正常肝动脉）70％; 2型（左肝动脉取代左胃动脉）9.7％; 3型（替换的右肝动脉来自肠系膜上动脉）7.8％; 4型（存在均代替右肝动脉和左肝动脉，替代的右肝动脉起源于肠系膜上动脉，左侧来自左胃动脉）3.1％; 5型（LAHA来自左胃动脉）3.9％; 6型（RAHA起源于肠系膜上动脉）0.6％; 7型（LAHA起源于左胃动脉，RAHA起源于肠系膜上动脉）0.6％; 8型（取代左肝动脉起源于左胃动脉，RAHA起源于肠系膜上动脉）0.3％; 9型（肝总动脉起源于肠系膜上动脉）2.5％; 10型（肝总动脉起源于左胃动脉）0％; 11型（肝总动脉起源于肠系膜上动脉，LAHA是左胃动脉的分支）0.3％; 12型（肝总动脉直接来自主动脉）0.7％。

Noussios等。 [24]报告81％的检查病例存在正常肝动脉解剖，19％是肝动脉变异：LAHA占1.6％，RAHA占3.2％;取代右肝动脉来源于肠系膜上动脉3.7％，而替代的左肝动脉起源于左胃动脉3％的病例。在0.8％的病例中均观察到左右肝动脉的替换[24]。作者以前的研究还描述了伴有肝动脉的存在，即由腹腔干产生的5个RAHA，1个从肝动脉分支的RAHA，以及1个源自肠系膜上动脉的RAHA;它还描述了一种变异，其中LAHA来自左胃动脉[25]。

AHA的一些变体也被描述为病例报告。 Bastos-Neves等。 [6]报道了肝动脉供应的罕见解剖变异：直接来自腹腔干的RAHA。 Panagouli等人。 [27]描述了源自左胃动脉的RAHA，而Polguj等人。 [30]描述了源自腹腔干附近的肝总动脉的RAHA，其在门静脉后面延伸到肝右叶。 Yamashita等人。 [35]描述了从胃十二指肠动脉分支的RAHA。 Lurie等。 [18]和Paraskevas等人。 [28]描述了源自左胃动脉的LAHA。

识别右肝动脉的变异和异常不仅对解剖学家有价值，而且对外科医生也有价值。 RAHA可能在切除胰头期间受伤，因为动脉位于门静脉附近[34]。替换右肝动脉的存在可以挽救患有胆道癌的患者的生命，因为它们更远离胆管和肌腱以挽救癌症，从而允许切除肿瘤[34]。

在本病例报告中描述的该躯干的共同躯干和分支具有临床重要性：右下膈动脉可形成肝癌的侧支通路，从而更好地促进外科手术。 AHA的存在是外科手术中的重要考虑因素，因为最近的文献表明，具有AHA的肝脏对于供体肝移植是优选的。此外，Aramaki等人。 [3]建议使用来自捐献者的右侧移植物，其中LAHA和来自供体的左侧移植物具有RAHA。在这些情况下，对这种解剖变异的了解显然是显著的。

结论
总之，尽管在这种情况下观察到的下膈动脉，肾上下动脉和右侧肝动脉的存在是非常罕见的，但它可能是该区域动脉供应中的一个非常重要的因素。这种解剖变异的术前知识对于规划外科手术过程至关重要，例如肝移植或切除肝叶。

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