单切口多端口与传统腹腔镜腹股沟疝修补术：匹配比较

背景：
由于伤口美容被越来越多地视为与身体图像相关的重要结果，因此单切口手术的普及率正在上升。在这项研究中，作者评估单切口多端口腹腔镜完全腹膜外（S-TEP）的潜在益处，而不使用专门的端口或器械，并在手术时间方面与传统的腹腔镜TEP（C-TEP）手术进行比较，术后疼痛，并发症，费用和美容。

材料和方法：
这是一项前瞻性病例匹配研究，对2014年6月至2015年12月接受S-TEP和C-TEP的患者进行了研究。

结果：
每组有36名患者。两组在临床特征上具有可比性。 C-TEP和S-TEP中单侧疝的平均手术时间分别为45.13±10.58 min和72.63±15.23 min。术后日（POD）0和1时，S-TEP组疼痛的平均视觉模拟评分（VAS）评分显著较高。但是，在POD 7，各组之间没有显著差异。在手术后第1周和第6周，与C-TEP相比，S-TEP组的美容效果显著更好，然而，在6个月时，两个治疗组的瘢痕都是高度可接受的。

结论：
使用传统腹腔镜仪器的S-TEP即使在资源挑战的环境中也是安全可行的。然而，需要回顾单切口腹腔镜手术的适应症和优点，因为在1个月结束时观察到的S-TEP与传统腹腔镜手臂的VAS评分没有差异。

关键词：腹股沟疝，腹腔镜疝修补术，单切口多端腹腔镜手术，完全腹膜外

介绍
虽然在微创手术方法的进展下开发了单切口腹腔镜手术（SILSs）的兴趣，但步伐仍然是渐进的，主要是因为外科医生面临的技术困难，如三角测量损失，器械聚集，非常狭窄工作角度，[1]等随着传统腹腔镜手术的经验有所改善，SILS手术也在普及，部分原因在于改善了手术界的学习曲线，同时提高了患者对美容外观的认识。

SILS完全腹膜外（TEP）于2009年首次报道[2]，此后很少有前瞻性研究[3,4,5]证明其安全性和可行性，但SILS传播的主要问题是特殊仪器和现代的要求昂贵的端口，有助于增加手术费用，增加了患者的经济负担，因此，SILS的实用性和益处仍然是大多数人无法实现的，特别是在资源贫乏的情况下。为了降低与特殊仪器相关的成本，作者修改了SILS的方法，称为使用传统腹腔镜仪器的单切口多端口腹腔镜手术（SIMPLE）技术。很少有研究报道使用常规腹腔镜仪器进行SILS-完全腹膜外（SILS-TEP）。[3]

通过这项研究，作者旨在分析单切口多端口腹腔镜TEP（S-TEP）的可行性，安全性和潜在益处，而无需使用专门的端口或仪器，并将其与传统腹腔镜TEP（C-TEP）的病例匹配对照进行比较）在美容，术后疼痛，手术时间，并发症和费用方面。

材料和方法
研究区域和设计
这项前瞻性病例匹配研究包括2014年6月至2015年12月在作者医院进行S-TEP网状修复的所有腹股沟疝病例。根据年龄，这些病例与C-TEP病例相匹配（1：1比例） 40岁和40岁以上的群体），疝气（直/斜）和单侧与双侧类型。所纳入的纳入标准是，诊断为腹腔镜TEP疝修补计划的症状性直接或早期间接腹股沟疝的病例。大型腹股沟疝，美国麻醉医师协会> 2级，有下腹部手术史和复发性疝的病例被排除在研究之外。

评估的主要结果是伤口美容，通过视觉模拟评分（VAS）评估。评估的次要结果包括术后疼痛，手术时间，失血，术中并发症，转换，手术部位感染（SSI），住院时间和总直接成本。

数据采集
分析了与患者临床特征，术中和术后参数以及手术相关成本相关的所有数据。在第0天，第1天和第7天通过VAS进行疼痛评估。使用视觉模拟评分在6周和6个月评估化妆品结果。所有患者被要求评估开放性手术瘢痕照片，如腹股沟切口瘢痕，用于标准Lichtenstein网眼修复，并将其与VAS评分表上的手术瘢痕进行比较，开放性瘢痕被认为为0，对化妆品外观的最高满意度被评为10。

统计分析
描述性统计数据用于评估人口统计学和疾病特异性特征。所有定量数据均表示为平均值（μ）以及标准偏差。使用双尾学生独立t检验比较不同时间间隔的Cosmesis和疼痛（VAS）评分以及其余的连续变量。根据数据的分散，使用卡方检验或Fischer精确检验进行分类变量（临床病理学和结果）之间的比较。使用因子ANOVA，线性和逻辑回归模型进行多变量分析。在P≤0.05时接受显著性水平。使用SPSS版本23（IBM Corp.New York，United States）统计软件进行分析。

术后随访
术后患者在第7天，第6周，第6个月和第1年评估结果。在第7天评估的结果是疼痛（VAS评分），术后并发症如SSI和新症状（如果有的话）。在6周和6个月评估的结果是美容（VAS评分），长期术后并发症和复发（如果有的话）。

单切口多端腹腔镜全腹膜外网状修补术治疗腹股沟疝的手术方法
所有患者在麻醉诱导后进行导管插入并接受1g注射头孢唑啉。 患者从大腿中部到上腹部准备了碘 - 碘。 患者在全身麻醉下处于仰卧位，右臂被塞住。 显示器放在手术台的底部。 外科医生首先站在病人的左侧，然后站在病人的头端[图1]。


图1
操作组和监控器的位置

在脐下缘制作2.5厘米的横向皮肤皱褶切口。在长叶片L形牵开器的帮助下，将皮下组织向下切割至疝气侧的前直肌鞘以用于单侧疝或在双侧疝的侧面的较大疝的侧面。然后将前直肌鞘从中线横向切开至横向，注意避免穿过交叉点。通常可以通过前直肌鞘看到直肌的肉质部分。然后使用L形牵开器横向和向前缩回直肌。长动脉用于在肌肉和后直肌鞘之间产生或扩大空间，成为两层横筋膜。在直肌后面引入10mm可重复使用的金属套管针进入腹膜前空间。使用1-0丝将Trocar固定在鞘上以防止额外腹膜空间的气体损失。将零度，正常长度和刚性范围推进到10毫米套管针中，并将腹膜前空间吹入12毫米汞柱以产生和维持腹膜前空间。在此阶段，患者被放置，头部向下10°至15°。使用望远镜通过逐渐，渐进，上下运动进一步解剖该空间，首先在右侧，然后在左侧，在直视下。额外的皮下平面在后鞘上方形成，与原始解剖相邻。两个5毫米可重复使用的金属套管针在10点钟和2点钟位置的视力下插入腹膜前空间，用于双侧疝修补术[图2]。


图2
端口位置：（A）10毫米摄像头端口。 （B）右手工作口（5毫米）。 （C）左手工作端口（5毫米）。 （D）用于吹入CO2°的气管

然后使用两个标准腹腔镜解剖器以与标准腹腔镜TEP修复相同的方式进行解剖。 TEP，解剖和修复的原则基本相同，必须遵循以避免对膀胱，血管，神经和脊髓结构造成伤害。识别耻骨联合并解剖无乳晕组织，并向下推动膀胱。确定下腹壁血管，在血管的侧面产生空间并继续向内侧直至识别出脐结构。腹膜前空间横向朝向髂前上棘清除。帘线结构的顶层化达到最佳距离。直疝（如果存在的话）通过对假囊的轻微牵引而减少。斜疝疝囊与精索一起被发现，并立即向其头侧[图3]。在精索内，通常输精管位于内侧，精索血管位于侧面，两者均通过内环合并。斜疝囊切除所有吊带纤维，并通过轻柔的牵引和解剖从内环减少。如果囊太长或太大，它可以被隔离，仅在内环之外分开，并用聚丙烯环封闭。将囊的远端保持敞开以避免形成鞘膜积液。将腹膜尽可能地推回腹腔。尺寸为18cm×12cm的聚丙烯网（Trulene，Sutures India Pvt Ltd，Bangalore，India）相应地在内侧进行膀胱切割并从10mm套管针引入[图4]。将网状物定位在Fruchaud的myopectineal孔口上[图5]并使用1-0 prolene通过体内方式固定到Cooper韧带上。如果存在双侧腹股沟疝，则在另一侧进行类似的解剖。一旦网状物就位，在直视下发生放气，患者仰卧15°。现在，直肠鞘闭合，中断的尼龙1号缝合线。用2.0Vicryl封闭皮下层，用4.0Monocryl皮下封闭皮肤[图6]。需要注意的一点是，如果皮肤切口略小或手术需要很长时间，那么皮肤边缘（通常是下缘）往往会缺血，然后必须将其切除以防止伤口愈合不良和潜在感染。然后用SteriStrips（3M，Minneapolis，USA）和Opsite（Smith和Nephew，London，UK）对伤口进行修整。患者通常在4小时后口服，第二天出院。


图3
解剖疝囊


图4
通过10毫米相机端口引入网格


图5
将网状物固定在Cooper韧带上


图6
端口点关闭，最终疤痕

失去三角测量的独特挑战
必须修改解剖技术以使用SIMPLE实现安全和有效的TEP修复。由于所有三个仪器都在同一个端口，因此可能会发生这些仪器的冲突，特别是如果使用正常的10 mm示波器。两个最重要的操作首先是“内联”解剖，即一个解剖器械推开而另一个将器械拉出。这种操作尤其可用于减少脐的斜疝囊或脂肪瘤。第二个重要的操作是“垂直”解剖技术，其中解剖器械在腹腔镜的任一侧沿相反方向垂直移动。这对于解剖横向空间尤其有用。仍然可以使用正常的“水平”解剖技术，但由于仪器的冲突，这是有限的，一次以毫米为单位实现精细结构的解剖。

结果
在研究期间，共有122名腹股沟疝患者符合纳入标准。其中，40名患者接受了S-TEP手术（S-TEP组），82名患者接受了C-TEP疝修补术（C-TEP组）。为了比较手术结果和美容效果，S-TEP组的36名患者可以与36名接受C-TEP的患者在相同的基础上进行匹配。两组患者的临床特征无统计学差异[表1]。由于疝气的类型和侧面是大小写匹配的，因此双臂均相同。在总共72名患者中，该研究有39种直接类型和33种间接类型，其中24种是单侧的。就手术结果而言[表2]，单侧和双侧疝修复的S-TEP手术平均持续时间明显长于传统对应物（C-TEP）（P = 0.001）。

表格1
两个治疗组的人口统计学变量比较（n = 72）


表2
术中结局特征（n = 72）


两组的平均失血量相当（P = 0.2）。在两个治疗组之间评估了各种并发症，如血管损伤，腹膜撕裂，脐和神经损伤。最常见的术中并发症是腹膜撕裂，但两组之间无显著差异（P = 0.53）。 2例C-TEP组（5.5％）和4例S-TEP组（11.1％）观察到血管损伤（下腹壁动脉），无显著性差异（P = 0.45）。两组中均未发生索或神经损伤。在S-TEP组中，2名（5.5％）患者转为常规腹腔镜检查，但没有任何开放转换。

术后参数
术后疼痛在术后第0天，第1天，出院前评估，在第一次随访期间在OPD中评估POD 7。在比较两个治疗组时，S-TEP组的平均疼痛评分（VAS）在最初时显著较高，但在第7天时相似[表3]。

表3
术后结果（n = 72）


术后并发症
观察到的最常见的术后并发症是血清肿。 两组均无患者发生端口部位血肿，皮瓣坏死，SSI或肛门部位疝。 在1年的随访中，两组均未出现疝气复发。 治疗相关并发症的任一疾病组都没有再入院。 S-TEP在美容效果方面得分更高，直到6个月，之后差异变得微不足道[图1]。


图表1
术后期间美容评分的变化（n = 72）单切口腹腔镜手术完全腹膜外疝修补常规完全腹膜外疝修补术

讨论
自20世纪90年代早期描述腹腔镜腹股沟疝修补术以来，这种技术已经广泛传播并经历了实质性的变化。[6]微创手术旨在提供外科疾病的有效治疗，同时降低与通路相关的发病率。 SILS是不断寻求越来越少侵入性方法的结果，尽管它似乎是一种复杂的技术。 SILS有可能为患者提供改善的美容，减轻疼痛和仅仅单个伤口的更高满意度。[7] SILS不需要在外部进行三角测量，因此可以创建一个小的，孤立的进入腹部的端，用于腹股沟疝修补术。在本研究中，单侧和双侧疝的手术时间两个治疗组之间存在显著差异（P = 0.001）。大多数研究报告初始较长的手术时间，在学习曲线和经验已达到[3,5]后趋于改善，但由于使用传统的刚性腹腔镜手术创造了符合人体工程学挑战的手术区域，因此仍将比C-TEP更多。

腹膜撕裂是作者研究中最常见的术中并发症（S-TEP-11.1％，C-TEP-8.3％，P = 0.45），与Tsai等人的研究相当。有人报告了8％的腹膜撕裂。 S-TEP中的两名（5.5％）患者转为C-TEP修复（P = 0.2）。然而，来自任何一组的患者均未转为开放手术。巴克利等人[8] SILS组的转化率为3.8％。作者研究中的住院时间与其他地方发表的数据相当。[9,10]血肿是本研究中唯一的术后并发症，其发生率与观察文献相当，Wakasugi等[11]报告血清肿发生率为11％，Wijerathne等[10]血清肿瘤发生率为7.7％。在这项研究中，术中并发症，例如脐带结构和髂血管损伤以及术后并发症如急性尿潴留，网状感染，缺血性睾丸炎，疝复发和慢性疼痛，均未在任何受试者中观察到。随访期为12个月。术后即刻没有端口部位SSI或血肿的情况，并且在12个月的随访中没有端口部位疝气的情况。作者的研究结果与Tran [12]的研究结果相当，他们报告没有术中或术后并发症，患者满意度评分高。

在比较两个治疗组时，在POD 0和1时，S-TEP组的平均疼痛评分（VAS）显著更高。但是，在POD 7，各组之间没有显著差异，可能归因于更大的切口。步。 Lo等人的Meta分析[13]四项研究使用视觉模拟量表评估术后第7天的术后疼痛[4,5,9,10]，并未显示出显著差异。 Wakasugi等人的类似文章[11] SILS-TEP修复术与手术后3个月术后疼痛评分的传统TEP修复相当。研究报告SILS-TEP后疼痛减轻也存在，强调了在SILS-TEP期间减少皮肤切口数量的重要性。[9]虽然假设使用较少的端口和较短的总皮肤切口长度会减少术后疼痛，但大多数患者抱怨腹股沟淋巴结清扫区而不是插入后部位的疼痛，以及腹股沟淋巴结清扫区域。两组是一样的。作者的研究显示，两组术后第7天的VAS评分无显著差异。

该研究在术后1周，6周和6个月使用VAS评分分析了美容评分。在手术后1周，与C-TEP相比，S-TEP组的美容效果显著更好（S-TEP-6.0±0.2，C-TEP-5.4±0.5，P = 0.001）。尽管两个治疗组均有令人满意的瘢痕（即评分优于5），但与C-TEP相比，S-TEP组在6周时的美容效果明显更好（S-TEP - 7.7±0.65，C-TEP - 6.9±0.82 ，P = 0.001）。但在6个月时，两个治疗组的瘢痕高度可接受（即VAS评分超过9）（S-TEP - 9.6±0.4，C-TEP - 9.5±0.5，P = 0.4），差异S-TEP消退最初提供。 Tsai等人[9]表明，SILS确实减少了皮肤切口的数量和总和。遗憾的是，这一优势并未通过患者报告的问卷证实，尽管一些随机试验证实了这种优势。[14,15]最近一项研究比较了患者报告的身体形象和美容，其中接受了SILS，腹腔镜检查的患者，或者开放手术表明，查看替代疤痕的照片可能会极大地影响满意度。[16]换句话说，如果没有替代的瘢痕比较，自我报告的问卷可能无法显示SILS的任何美容优势。

在SILS中，存在技术难度，例如失去三角测量，仪器聚集，由于紧密放置的套管针导致非常窄的工作角，导致学习曲线的持续时间增加。[7]然而，新型端口，“在线”望远镜，新一代铰接式仪器通过提供伪或交叉三角测量克服了这些限制，[17]但这些复杂的仪器增加了手术成本并增加了患者的经济负担，因此对于资源匮乏的患者而言，SILS的实际适用性和益处仍然遥不可及。为了避免这种危机，作者一直使用常规腹腔镜器械进行单切口多孔腹腔镜手术（SIMPLE），从而避免了特殊端口和器械的成本。

在像印度这样对成本敏感的国家，它可以显著节省不使用专门的港口和工具。每个特殊端口的成本在35,000卢比/卢比到75,000卢比之间，最终以更高的程序成本传输。在当今世界，没有一个国家没有受到经济衰退和医疗保健相关资金限制的影响，它可能有助于节省宝贵的资源以便更好地利用。在作者的研究中，使用常规腹腔镜仪器的S-TEP组的成本与传统组（C-TEP）没有统计学差异，同时不影响患者的安全性。但是，使用专用端口和铰接仪器时的实际成本要高得多。很少有初步报告令人鼓舞。但是，关于这一概念的具体数据仍然很少。[18]这些结果与某些已发表的研究相似[18,19,20]使用传统腹腔镜器械治疗SILS的转换率或手术后并发症没有增加，相反，它可以大大降低成本并确保即使在资源贫乏的环境中，也将SILS作为一种护理标准进行开发。

最后，对于这种类型的方法没有真正的禁忌症，与传统腹腔镜方法可能存在的方法相同。然而，即使对于传统的腹腔镜手术也存在困难的病例，例如大型腹股沟疝，并不是这种新型SILS方法的最佳病例，因为使用传统器械在减少疝气方面牵引力有限囊，从而成为一个非常复杂的手术。对于这些病例，建议使用传统的腹腔镜方法。另一方面，在女性中使用SILS可能是一个很好的适应症，因为通常它们具有较小的疝气，并且具有高度满意度的美容效果。

虽然无法客观地分析执行一次访问的难易程度，但SIMPLE腹腔镜手术的较高学习曲线要​​求和外科医生的压力可以从较高的手术时间推断出来。考虑到在本中心进行本研究的病例数量和充足的技术专业知识，建议避免采用SIMPLE方法，特别是在职业生涯的初始阶段。由于对单一切口手术的需求在未来一段时间内可能会增加，鉴于感知到的美容效益，外科联谊会有责任教育患者实际结果，但与此同时，外科医生应该熟悉这一进展技术，特别是单切口，多端口技术，允许通过常规仪器完成手术，减少对特殊端口的需求，并且可以在一定程度上改善角度，从而减少外科医生的挣扎，从而最终影响患者相关结果。

结论
单个切口方法在通过VAS评分在1个月末测量的美容和疼痛方面没有任何优势。与腹腔镜手术相比，修改后的SILS（SIMPLE）手术费用更高，但不需要特殊的仪器，差异主要在于手术时间的增加。其他各种次要结果，如术后疼痛（VAS），失血，并发症，转换和住院时间没有显示任何统计学上的显著差异。如果外科医生充分了解腹股沟解剖结构并熟练掌握腹腔镜手术技术，则可以安全地使用单TEP。

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