鼻甲粘膜下透热疗法后脑脊液漏：一种罕见的并发症

概要
下鼻甲的粘膜下透热疗法（SMDIT）是控制下鼻甲肥大的一般安全的程序。我们在其他机构进行SMDIT后，在颅颈交界处出现脑脊液（CSF）漏出的病例。一名27岁的男性在接受SMDIT治疗后3周出现脑膜炎和鼻后鼻漏的症状和体征。鼻内窥镜检查和成像显示在颅颈交界处有鼻咽CSF瘘。进行经鼻内窥镜修复和重建，在重复成像和临床随访中没有复发。我们描述了文献中首次报道的由SMDIT引起的医源性CSF瘘的病例，这是一种不寻常且可能致命的并发症，以及其手术治疗。

下鼻甲的粘膜下透热疗法（SMDIT）用于治疗继发于慢性鼻炎的下鼻甲（IT）肿大，当它对医疗管理难以治疗并引起鼻阻塞时。凝血电流用于诱导组织坏死，随后纤维化使鼻甲缩小。将透热探针（图1）插入IT的前端并前进至后端。该程序被认为是安全和微创手术，并发症并不常见.1-3我们介绍了一例27岁男性患者在颅颈交界处出现脑脊液（CSF）瘘和脑膜炎的SMDIT结果。


图1
粘膜下透热疗法探针。

案例
一名健康的27岁男子被送往另一家机构，抱怨慢性鼻塞。他在术后早期阶段接受了鼻中隔成形术和SMDIT治疗。几个星期后，他在同一个机构出现了明显的鼻漏，发烧，颈部疼痛和严重头痛几天。然后他开始静脉注射抗生素并转移到我们的机构进行检查。他被发现具有颈部僵硬和积极的布鲁津斯基标志。获得腰椎穿刺和全血工作。

脑脊液分析显示白细胞计数高（960 /ĶL，90％中性粒细胞，10％白细胞），多形核细胞丰富，蛋白质水平为815 mg / dL。 CSF文化是消极的。从另一个机构获得的术前CT显示鼻中隔向右前方轻度至中度偏离，中央后中隔，明显鼻窦，双侧IT肥大和正常鼻咽，无先天性异常或颅底缺损。入院时获得的CT显示有气颅证据，矫正下鼻中隔，大部分上颌中隔仍然存在，正常IT大小，右上颌窦粘膜增厚最小，前筛骨细胞较少，无颅底证据骨折或缺陷。

鼻内窥镜检查和MRI脑池造影证实了中鼻咽和颅颈交界处之间发现CSF瘘（图2A，B，C）。对瘘管进行了紧急手术矫正。


图2
A. Sagittal T2 MRI显示脑脊液瘘（红色箭头）。 B.术前矢状MRI脑池造影显示CSF瘘（白色箭头），椎管（实心箭头）和脊髓（透明箭头）。 C.术前轴位MRI脑池造影显示CSF瘘管（白色箭头），脊髓管（实心箭头）和脊髓（透明箭头）。 D.矢状CT显示可能的SMD探针轨迹。 E.内窥镜检查瘘管（白色箭头）。 F. Valsalva动作期间的Fistulous道与CSF涌出（白色箭头）。 G.后切除术后抬高鼻中隔皮瓣的图像。 H.中线鼻咽组织解剖显示下颅（黑色箭头）和瘘管（白色箭头）从颅颈交界处左侧中线看到。 I，J。术后内镜和MRI图像显示瘘管的分辨率和鼻中隔皮瓣的完全愈合。

手术技巧
使用内窥镜检查定位的瘘管位于颅颈交界处水平的后鼻咽壁中线。详细的内窥镜检查显示可能使用烧灼的特征，导致白色和坏死的出现瘘管。在该过程中使用SMD探针来测试它是否可以到达该区域并且它可以轻松地进行。进行Valsalva操作并且看到从缺陷确认该部位发出的涌出的液体（图2D，E，F）。

如Haddad等所述，在抬高鼻中隔皮瓣后进行部分后路切除术。然后使用单极烧灼取出鼻咽粘膜。移除管道并解剖椎旁肌肉以显现颅颈交界处中线左侧的硬脑膜缺损（图2G，H）。

使用脂肪，阔筋膜和鼻中隔皮瓣作为最后一层进行多层重建。然后使用膨胀的Foley导管对后部重建部位进行鼻腔填塞。没有发生并发症。然后他被转到重症监护室进行术后观察。术前插入的腰椎引流管术后保持5-10cc /小时的引流量。

术后病程
术后立即停止鼻漏，48小时后取出鼻腔填塞物。第二天取出腰部引流管。

完成静脉注射抗生素治疗后，他因盐水鼻腔冲洗和口服抗生素出院。在8周后进行鼻内窥镜检查和MRI脑池造影后，完全消退，CSF渗漏没有复发，重建部位愈合良好（图2I，J）。在手术日期后超过16个月，患者没有复发或并发症的证据。

用于组织病理学检查和培养的部分切片显示出小面积鳞状上皮的区域，并且没有生长任何生物。

讨论
SMDIT于1907年首次报道，由于其简单性和缺乏重大并发症而广泛应用。 1在多项试验中已报告轻微出血，结痂，瘢痕形成和症状复发.1-3虽然确切的损伤机制尚不清楚，但考虑到这种情况下瘘管的形态，我们假设外科医生 - 使用前照灯 - 试图通过盲目地插入具有高电流设置的透热探头来治疗右侧IT的最后部。探头的轨迹最可能在中线的左侧，解释了从鼻咽中线到左侧颅颈交界处的瘘管轴线（图3）。如果通过左鼻孔插入探针，则在物理上和解剖学上具有相同的轴。


图3
SMD探针在入院后进行的CVJ和下鼻甲水平的鼻旁窦和鼻腔的轴向CT上提出了轨迹。

在先前的研究中，前部胆管和基底动脉之间的距离据报道为100-130 mm，平均为110 mm。这可以解释由透射测量探针引起的损伤，其测量为10 cm。如果探头长度超过10厘米，可能会发生更大的灾难性后果。这一事件是由于手术技术不佳而无法解释，因为在鼻中隔成形术和SMDIT之前进行的CT未发现颅颈交界处有任何异常的证据。在鼻甲手术中使用内窥镜检查在过去二十年中稳步增长。然而，几乎没有证据支持其优于传统技术.6与左侧手术相比，右侧鼻窦手术中发生的并发症发生率更高，这可能是这种情况的一个促成因素.7

先前已将涉及腺样体切除术的轻微鼻咽手术作为两例中CSF泄漏的原因。在一个病例中引起广泛烧灼以控制出血。与目前的病例类似，该报告还描述了术后脑膜炎和枕大孔水平的瘘管.8第二例脑脊液漏和继发性脑膜炎归因于过度的刮宫和翼腭窝内侧损伤孩子有先天性骨缺损的地方

虽然罕见，但是在7例脊柱后凸成形术中报告了医源性脑脊液漏.10这可能是对我们患者脑脊液漏的更好解释。然而，临床发现和影像学研究未发现任何筛状板缺损伴有明显的鼻咽缺损。

已经广泛研究了颅底CSF泄漏，脑膜膨出和脑膜脑膨出，并且大量手术和移植技术已经取得了不同程度的成功。经鼻内窥镜方法已被证明是最成功的方法之一，具有最小的并发症和再次手术率。 Nyquist等报道使用内窥镜鼻内技术封闭前颅底CSF瘘的成功率为93.8％，而使用经颅途径则为70-80％。除了相对较高的复发率外，经颅方法还会导致与额叶手法相关的严重并发症，如癫痫发作，记忆缺陷，嗅觉缺失和颅内出血.11

接近腹侧颅颈交界区被认为是颅底手术中最具挑战性的任务之一。深部中心位置，与神经血管结构的复杂解剖关系以及对手术解剖结构的不熟悉都是促成因素.12腹侧颅颈交界的经鼻入路已被用于治疗腹侧硬膜外肿瘤，切除压缩性病变和简单的活检。与经口方法相比的优点包括更好地观察深部手术区域，更好的粘膜愈合和更短的术后恢复。这种方法的局限性在于鼻腔鼻窦解剖结构的复杂性和变化，这使得多学科团队需要使用专门的鼻内镜仪器和设备来协作这些病例.13,14

总之，经验教训包括：即使避免上鼻腔，在鼻腔盲目操作也可能导致灾难性并发症。 在进行任何鼻腔鼻窦手术时，良好的解剖学知识和术前检测颅底的解剖变异是必不可少的。 在IT手术中使用内窥镜可能有助于预防并发症，但需要更多的研究来提供足够强大的支持证据。 与经颅入路相比，使用鼻内镜下方法重建颅底缺损已被证明是一种可靠且成功的方法，术后并发症较少。 在这种情况下，涉及多学科团队（鼻科，神经外科，传染病和神经放射学服务）的多方面方法对于成功检测和及时治疗瘘管至关重要（图4）。


图4
病例报告时间表。

参考
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