整形外科紧急情况原理和技术 - 22胸骨伤

需要早期和积极干预和治疗胸骨伤口感染，以避免严重的纵隔炎和死亡等灾难性并发症。这些伤口在心脏手术中发现它们的起源，这可能使胸骨血管供血不足，最终导致慢性污染伤口或胸骨骨髓炎。

胸骨伤口可分为三类（表22.1）。

        I类伤口包括在术后第一周内出现有引流或有胸骨不稳定的引流的伤口。
        II级伤口存在蜂窝织炎，化脓性纵隔炎，引流和败血症（发烧），通常在术后第2周或第3周。
        III级伤口在心脏手术后数月至数年内出现骨髓炎和血清血管或血清脓性引流（图22.1）。

获取包含以下内容的详尽历史记录：

        进行了心脏手术的类型。

        确定内乳动脉是否已经收获（以及在哪一侧）。

        阐明心脏外科医生是否参与破坏胸大肌皮瓣或收获网膜。

        确定是否有腹腔内手术史。

        回顾并发抗凝治疗和凝血特征。

体检

        单击胸骨指示松动的电线。

         存在脓性引流，引流位置。

         应注意蜂毒体炎的存在。

病情检查

         应从伤口取出培养物。

         胸部CT与对比度评估胸骨上方或下方的液体收集。

         检查白细胞，C反应蛋白和ESR。


图22.1胸骨伤的临床实例。 （a）I级胸骨伤。 （b）早期II级胸骨伤。 （c）晚期II级胸骨伤。 （d）III级胸骨伤。

        PT / PTT / INR。

        如果患者接受华法林抗凝治疗，则应在进行广泛的清创术前将其转为肝素滴注。

        与心血管外科，心脏病学和传染病团队的沟通是绝对必要的。

治疗范式

患者将需要手术清创术来净化伤口并清除坏死组织，并在确定胸骨稳定性的情况下彻底探索硬件。在围手术期和术后环境中，需要培养驱动的静脉注射抗生素。根据患者的感染类型，治疗可能是紧急的或选择性的。在II类化脓性纵隔炎的情况下，由于可能发生移植物破裂或血栓形成，因此患者必须紧急返回手术室以进行伤口清创和清除感染。 I级伤口可以通过在胸骨上区域进行清创和引流来治疗，同时收紧导线或放置胸骨板或装置。 II级伤口用皮下组织，胸骨，肋骨和所有坏死组织的细致清创术进行治疗。经典地，II级伤口也被视为分期手术，必要时返回手术室以移除所有异物和坏死的骨骼或组织。 III级伤口通过切除感染的骨质死骨片或线进行治疗，然后立即进行皮瓣覆盖。如果在对所有坏死组织进行细致彻底的清创后可获得良好的骨量，并且如果伤口完全没有感染和脓性引流，则胸骨可以用新的板或胸骨固定装置固定，无论是在一个阶段还是在两个阶段分开的阶段。如果分期，可以使用Xeroform进行敷料更换，并在Xeroform顶部进行湿润至干燥敷料更换。或者，Vac可以在一层Xeroform上使用，压力设置非常低（25 mm Hg）。必须注意不要将VAC直接放在任何血管结构上;这些必须得到保护。

一旦伤口清洁，可以提供胸大肌前移皮瓣（基于胸肩血管的胸支）的覆盖，这对于胸骨的上三分之二的覆盖是极好的。在儿科人群中，胸大肌前移皮瓣可以覆盖整个胸骨。

胸骨的下部可以用胸大肌翻转皮瓣（基于内乳乳房穿孔器）覆盖，使用整个胸大肌或胸大肌切开，或者从腹部收获的网膜瓣（基于胃网膜血管）。如果胸大肌和网膜不可用，腹直肌（或肌皮瓣）可用于覆盖胸骨的下部和上部。在进行胸大肌翻转皮瓣或腹直肌肌皮瓣之前确定内乳动脉的收获是至关重要的。腹直肌可以基于第八颈内动脉。如果没有这些皮瓣可用，背阔肌皮瓣可用于覆盖胸骨。

在没有足够健康的胸骨或肋骨以允许固定胸壁的患者中，可以使用皮瓣来覆盖心脏和血管。在大多数没有肺损害的患者中，由感染引起的炎症反应导致胸壁具有足够的刚性。辐射具有相同的效果。一旦提供了重要结构的覆盖，就可以通过胸壁筋膜皮瓣的抬高使皮肤闭合。皮瓣通常可以上升到腋前线;因为皮肤边缘的血液供应可能受到损害，所以必须注意女性巨乳症患者的大皮瓣的抬高。

术后护理

        用大的封闭抽吸引流管排空皮下和亚折叠区域，在2到3周内依次取出。

        乳腺支持物或粘合剂可用于女性患者。

        根据抗凝指征，通常可在术后前5天内开始抗凝。

        需要由传染病团队和感染程度确定的长期抗生素。

         物理治疗和康复。

         第一个月密切跟进; 必须确保化脓性纵隔炎已经消退。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition