整形外科紧急情况原理和技术 - 5烧伤和冻伤

急性烧伤患者的评估和管理是整形外科医生随时待命的常见要求。快速评估，稳定和分诊对于降低与烧伤相关的发病率和死亡率至关重要。通常，最初的遭遇将是在急诊室人员进行评估之后作为顾问。但是，必须记住采取措施停止燃烧过程并实施通用安全预防措施，以增加患者和护理人员的安全性。烧伤通常与创伤有关;因此，应对其他伤害进行全面评估。如果儿童被烧伤并且受伤机制不符合烧伤模式或患者在不太可能的情况或条件下被烧伤，请考虑滥用。

热烧伤

初步评估 - 从ABCs开始

气道

        建立呼吸道通畅并开始氧合。

- 采用手动技术 - 下巴提升，下颌推力。
  利用鼻和口腔呼吸道。
  当存在上气道阻塞（环状切除术，气管切开术）时，考虑创建外科气道。
        评估吸入性损伤（图5.1）。

- 确定患者是否在封闭空间时是否发生烧伤。

- 吸入性损伤的体征和症状。
   烟尘沉积在口咽部。
   碳质痰。
   烧鼻毛。
   面部水肿，舌头水肿，声音嘶哑。
- 测量碳氧血红蛋白水平。

   > 10％需要氧疗，并且高度暗示需要插管的吸入性损伤。


图5.1潜在气道灼伤和吸入性损伤的迹象。

         插管的一般标准。

- 格拉斯哥昏迷量表评分<8（表5.1）。
- 吸入伤害。
- 深层面部和颈部灼伤。
- 面部烧伤，相关TBSA烧伤> 40％。
- 大型TBSA烧伤 - 允许充分的复苏。
- 氧合或通气。
   PaO2 <60。
   PCO2> 50。
   RR> 40。

出现头部和颈部烧伤以及吸入性损伤的患者可能需要早期插管以保护呼吸道免于复苏期间发生的晚期水肿和水肿。

表5.1格拉斯哥昏迷量表（得分= E + M + V）


呼吸

         通过面罩提供加湿氧气。

         暴露胸部以评估通气，胸部偏移，胸壁损伤程度以及胸腔周围烧伤的存在。

         考虑胸部切开术治疗胸部深部损伤伴有通气障碍。

循环

         通过大口径，高流量静脉插管建立血管通路。 如果可能，避免受伤区域。

         启动监测：血压，脉搏，温度。

         考虑使用侵入性动脉线进行监测和频繁的实验室抽血。

失能

        神经系统状态的总体评估（助记符工具= AVPU）。

- 警报。
- 响应声乐刺激。
- 只响应痛苦的刺激。
- 对所有刺激都没有反应。
         格拉斯哥昏迷量表（表5.1）。

曝露

         去除所有衣物和碎屑，以评估严重伤害和烧伤严重程度。

         通过提高室温，用干净的温暖的亚麻布覆盖患者，并注入温热的静脉输液，防止体温过低。

烧伤严重程度评估

对于初始急性复苏，必须提供以下信息：&#8226;患者的身高，体重和年龄。

         烧伤深度。

- 通用烧伤创面分类（图5.2）。
         燃烧的总体表面积的百分比是二度或三度。

- 总体表面积（TBSA）的百分比可以通过“九分法”估算（图5.3）。

- 使用烧伤图表可以进行更准确的计算（表5.2），这在儿科人群中很重要。

- 通常，患者的手（手掌和手指）估计为其总体表面积的1％。


图5.2烧伤伤口分类。

表皮烧伤，一级（图5.4）

         受伤区域仅限于表皮。

         与晒伤相似。

         非黑色斑点。

         很痛苦。

         治疗1周。

         没有明显的疤痕。

局部厚度烧伤，浅表二度（图5.5）

        局限于真皮的上三分之一。

         受伤层和正常真皮之间的水肿层导致起泡。

         通常，这些是短暂的热液暴露的结果。

         伤口是湿的，粉红色的，起泡的。

         伤口在10至14天内愈合，疤痕最小。


图5.3成人和儿童的9分法。


图5.4一级表皮烧伤。


图5.5浅表性二度烧伤，伴有水疱和表皮松解。

部分厚度烧伤，中度皮肤二度（图5.6）

         较长的热液暴露，油脂和闪火的结果。

         伤口呈红色，有少量渗出液，中度疼痛。

         伤口在2至4周内愈合，伴有中度瘢痕。

部分厚度烧伤，深部皮肤三度（图5.7）

         暴露于火焰，油脂，化学品和电力的结果。

         伤口通常是干燥的，白色的，并且最小的疼痛（由于神经末梢的损伤）。

         通常，伤口在3至8周内愈合，伴有严重的肥厚性瘢痕。

        切除和移植将加速关闭。


图5.6中度皮肤二度烧伤。

全厚度烧伤，三度（图5.8）

         高能量和长时间热暴露（化学品，火焰，电，爆炸）的结果。

         伤口干燥且呈白色，或表现出立即形成焦痂。

         伤口无痛且无痛。

         这些伤口需要清创和移植以促进愈合。

烧伤患者复苏

需要静脉注射晶体复苏并且可能使用Foley导管放置进行液体平衡监测的患者是&#8226;成人二度和三度烧伤> 20％TBSA。
         儿童（<14岁）烧伤> 15％TBSA。

         婴儿（<2岁）烧伤> 10％TBSA。


图5.7（a）深层真皮三度烧伤。 （b）深层真皮烧伤，全层受累区域。

所有其他患者均可通过口服补液治疗。

尿液输出用于衡量液体复苏的成功率。如果对患者排尿的能力有任何疑问，请放置Foley导管。乳酸林格氏液的解决方案应在烧伤后尽快开始。成年受害者在最初24小时内给予的液体量由Parkland公式确定：4×体重（kg）×％BSAB = 24小时的液体体积这些估计仅基于二度和三度烧伤。

由于BSA与体重比的差异，儿科患者的体液需求增加，并且需要更大量的尿液来排泄废物。烧伤的儿科患者在头24小时内所需的体积使用加尔维斯顿公式（在Shriners Institute of Burned Children，Galveston，TX建立）估算：

使用Parkland和Galveston公式时的输液速度如下：

&#8226;确定体积的一半是在燃烧后的前8小时内给出的。

&#8226;剩下的量在接下来的16个小时内给出。


图5.8全层烧伤。

基于患者的体重和蒸发损失确定超过最初24小时的流体需求，并根据患者的反应（即尿量）进行调整。 流体的维持量以L / d计算为&#8226;前10 kg的100 mL / kg。

         第二次10公斤50毫升/公斤。

         每增加一公斤体重20毫升/公斤。

此外：

与每天烧伤相关的蒸发损失= 3,750 mL×BSAB（m2）然后将该体积加入维持量并在24小时内分开。

或者，后急救复苏期间每天的维持量计算为[1,500 mL×TBSA（m2）] + [3,750 mL×BSAB（m2）]。最后，应调整此计算以确保在监测下进行足够的终末器官灌注 根据患者的尿量，成人应为> 0.5 mL / kg / h，儿童为1 mL / kg / h。 推注额外的静脉输液，以维持足够的尿量。

焦痂切开术

晚期组织水肿可能导致血管损害继发于烧伤疤痕的弹性降低。 这对于深度烧伤尤其危险

四肢的四肢和周围烧伤。 对于四肢和胸部进行周围深层真皮和全层烧伤，早期进行切开术。 通常，切开术应该由外科医生或在该过程中有经验的医生进行，以降低发病率。

程序（图5.9，图5.10）

         用电烙术或手术刀切开烧伤的皮肤。

         通过焦痂向下延伸到皮下脂肪中。

         中下或中侧切。


图5.9切开术的切口位置。


图5.10上肢外侧和背侧切开术。

         将切口延伸到收缩烧伤焦痂的长度并穿过相关的关节。

         避免主要血管，神经，肌腱和压力表面。

相关条件

吸入性损伤

火灾中死亡的主要原因是吸入烟雾，而不是灼伤。 三分之一的烧伤患者存在吸入性损伤，烧伤死亡率增加一倍。

吸入性损伤的体征和症状

         面部和颈部水肿的解剖变形。

         患者无法清除分泌物。

         心理状态改变。

         减少氧合作用。

        碳氧血红蛋白增加。

         乳酸性酸中毒。

吸入性损伤的管理

         评估患者的插管情况。

         进行纤维喉镜检查和支气管镜检查，以便诊断和清除烟灰/分泌物。

         100％补充氧气。

         评估一氧化碳中毒。

         始终将胸部/头部抬高至20至30度。

         自由使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇。

        将患者转移到烧伤中心或重症监护室。

对于严重烧伤的气道的高级管理：

         插管; 施加正压通气。

         呼气末正压（PEEP）; 保持较小气道的通畅。

         给患者N-乙酰半胱氨酸。

         给予雾化肝素。

         将患者转移到烧伤中心或重症监护室。

一氧化碳毒性

一氧化碳毒性是与火灾相关的主要死亡原因之一，并且在O 2燃烧过程中产生。 一氧化碳优先与血红蛋白结合代替氧并形成碳氧血红蛋白（COHb），其将氧合血红蛋白解离曲线向左移动，从而减少氧输送。 表5.3列出了一氧化碳中毒的体征和症状。



管理一氧化碳毒性

         通过掩模（FiO2 100％）施用高流量氧气直至碳氧血红蛋白<10％。
         对于经过深思熟虑的患者。

- 插管。
- 通过正压通气提供90至100％的氧气。

如果患者对100％氧气没有反应：

         考虑先进的通风模式。

- 体积扩散呼吸器（VDR; Percussionaire），高频冲击通气 - 双水平反比通气（IRV）。

   高压治疗。

表5.3一氧化碳中毒的症状

        
烧伤患者分诊

一旦烧伤患者稳定，就确定了照顾患者的适当设施。烧伤患者的分类包括门诊管理，住院管理，创伤服务管理或转诊到专门的烧伤中心。表5.4列出了转诊至烧伤中心的标准。

作为门诊病人管理烧伤患者的标准包括：&#8226;烧伤部分厚度烧伤<10％，无吸入伤害。
        患者对口服镇痛药有反应。

        受害者是合规的患者，他们将在3到5天内照顾他们的伤口并进行随访评估。

        专业区域（即周围烧伤）没有立即或延迟的风险。

所有其他烧伤患者都需要住院才能进行更广泛的治疗或监测。有时，轻度烧伤患者必须接受疼痛控制或人身安全/警告，如滥用或患有多种既往合并症或创伤的患者。

表5.4烧伤中心推荐标准

烧伤中心可以治疗成人，儿童或两者。应该引用烧伤中心的烧伤包括以下内容：&#8226;部分厚度烧伤超过总体表面积的10％。

        涉及面部，手部，脚部，生殖器，会阴或主要关节的烧伤。

        任何年龄组的三度烧伤。

        电烧伤，包括雷击伤。

        化学灼伤。

        吸入伤害。

        患有先前存在的医学疾病的患者的烧伤可能使管理复杂化，延长康复或影响死亡率。

        烧伤和伴随的创伤（如骨折），当烧伤造成发病率或死亡率的最大风险时。如果创伤造成更大的直接风险，患者的病情最初可以在创伤中心稳定，然后转移到烧伤中心。在这种情况下，医生的判断是必要的，并应与区域医疗控制计划和分诊协议一致。

        烧伤儿童;烧伤儿童应转移到经过验证治疗儿童的烧伤中心。在

由于缺乏区域儿科烧伤中心，成人烧伤中心可作为治疗小儿烧伤的第二选择。

        对需要特殊社交，情感或长期康复干预的患者进行烧伤。

烧伤创伤管理

患者应在伤口处理前给予镇痛药预防，以减少不适并增加患者的配合。

一般原则

        清洁颗粒和新型组织的伤口。

        开始破伤风预防。

        每日或每日两次伤口清洁和敷料。

        抗生素仅用于严重软组织感染。

        积极的疼痛控制。

使用氯己定，0.5％硝酸银和葡萄糖酸氯己定，生理盐水或肥皂和水清洗烧伤。为了防止伤口感染和更深的伤口转换，使用局部抗微生物剂直到伤口的上皮形成完成。局部抗菌剂通过纱布应用，软膏，乳膏或溶液提供;敷料每天至少更换两次。表5.5列出了常用的局部抗菌药物，表5.6列出了抗菌敷料。




门诊伤口敷料

表皮一度烧伤

         需要很少干预，自发愈合。

         滋润伤口，减轻疼痛。

部分厚度烧伤，浅表二度烧伤

         治疗水疱。

- 小表面区域的轻微水泡无需干预。

- 大而紧张，浑浊，疼痛的水疱。

   使用无菌技术，用大口径针吸出，留下表皮作为生物敷料。
   如果伤口被污染，清仓表皮。
   彻底清洁伤口并穿上衣服。
   抗生素浸渍石油纱布。
   临时性皮肤替代品（UDL Laboratories，Inc。）用于清洁烫伤。
   Aquacel Ag（ConvaTec）用于过量渗出物的伤口。

        使用柔软蓬松的纱布敷料。

         根据需要管理镇痛药。

         随访2至3天。 如果患者没有疼痛并且伤口愈合，则指示患者或护理人员如何在家中继续换药。

中深度皮肤烧伤，二度和三度烧伤

         用氯己定彻底清洁伤口。

         清仓浅表失活组织。

         用抗菌材料打扮伤口。

-  磺胺嘧啶银。
-  磺胺嘧啶用于烧伤与焦痂形成。
-  爱银康（Smith＆Nephew）和Mepilex Ag（M&#246;lnlyckeHealthCare）是乳霜的绝佳替代品，可提供更有组织，更容易的应用，具有更强的抗菌谱。

        使用柔软蓬松的纱布敷料。

         管理镇痛药。

         每天两次给予抗生素（Bactrim DS口服）以获得感染迹象（即蜂窝织炎）。

         随访3至5天。

         如果愈合延迟超过3周，请参考可能的切除和移植。

烧伤到特定解剖区域的管理

手烧伤

         评估神经血管损害。

         对深部周围损伤进行胸腔切开术。

         使用K线稳定开放性关节畸形。

         提升。

        夹板处于安全位置。

         请患者进行职业治疗。

         伤口护理。

- 涂抹Xeroform纱布。
- 使用Biobrane手套进行浅表烧伤。
- 银浸渍敷料，可加重伤害。
         全层烧伤用于早期切除和移植，以防止瘢痕形成和挛缩导致功能障碍。

面部烧伤

         评估吸入性损伤。

         评估眼睛和耳朵的伤害。

         保持头部抬高。

        用于浅表和深度烧伤。

- 每日清洁。
- 应用杆菌肽软膏。
         用于全厚度烧伤。

- 在进行移植前允许5至7天的愈合。
- 暂时用羊膜或杆菌肽覆盖。

耳朵烧伤

         评估外耳道和鼓用于中耳炎或外膜和鼓膜穿孔。

         将外用磺胺米诺或庆大霉素软膏涂抹在暴露的软骨上。

- 小心软骨炎。
- 避免将枕头放在头下。

眼皮烧伤

         用缓冲盐水溶液冲洗受影响的眼睛。

        进行荧光素检查以确定角膜损伤; 咨询眼科医生。

         浅表烧伤。

- 薄层杆菌肽软膏 - 不会污染眼睛。
         全厚度烧伤。

- 尽早切除全层皮肤并进行移植，以防止外翻和角膜暴露。

烧伤生殖器

         插入Foley导管以维持尿道的通畅。

         阴茎切开术治疗周围损伤。

         部分厚度烧伤与保守治疗自发愈合

t- amnion，Polysporin（Pfizer Pharmaceuticals），杆菌肽。
         参考全厚度灼伤进行嫁接; 穿着Silvadene。

电烧伤

电击伤是由闪电，直接电接触（电击）和电弧引起的低压到高压电气暴露引起的。 电流通过主体会导致热电灼伤。 闪光灼伤是由电弧产生的热量引起的热灼伤。 点燃衣物可能导致火焰灼伤。 电损伤的全身表现通常大于局部组织损伤并且可能是致命的。 表5.7列出了电损伤的全身并发症。

表5.7电气暴露的系统效应

        心血管

- 肌细胞膜通透性的变化 - 心脏骤停和心室颤动 - 传导缺陷

- 由于心肌坏死而产生致心律失常病灶&#8226;神经系统疾病

- 意识丧失

- 困惑

- 失忆症

- 癫痫发作

- 视觉障碍

- 迟发性瘫痪

        呼吸

- 呼吸中枢受损的呼吸暂停&#8226;肾脏

- 急性肾小管坏死

- 肌红蛋白尿

        肌肉骨骼

- 肌肉坏死

- 横纹肌溶解症

- 隔室综合症

- 手足搐骨的骨折和脱位

电烧伤管理

         急性气道管理和复苏。

         承认观察或参考烧伤单位。

         24小时连续心脏监测和心肌损伤的连续评估（肌酸激酶[CK]，肌钙蛋白，L-乳酸脱氢酶[LDH]）。

         横纹肌溶解和肌红蛋白尿的评估。

- 诊断：
   尿色素增加红色。
   尿液试纸是血红素阳性，但在显微镜评估中没有看到红细胞。
   尿肌红蛋白增加。
- 治疗：
   增加肾脏灌注。
   静脉输液的积极复苏。
   为了维持足够的尿量，至少0.5mL / kg / h尿液（对于70kg患者为35mL / h），但优选为50-100mL / h。
   每4至6小时20分钟内甘露醇0.25至1g / kg。
  碱化尿液。
   向碳氢化合物中加入1至2 mEq / kg / d的碳酸氢钠; 根据血清和尿液pH调整剂量。
         评估四肢隔室综合征和需要进行切开术。

         MRI或CT评估深度损伤。

         眼科和耳镜评估。

         所有高压伤都表明头部CT扫描。

         评估隐性损伤 - 脊髓损伤，钝性胸部或腹部创伤。

         支持性护理。

化学烧伤

大约3％的烧伤继发于化学品接触，30％的烧伤死亡是由于化学伤害造成的。超过25,000种可能导致化学伤害的家庭或工业产品。由化学溶液引起的损伤导致组织蛋白凝固和坏死。违规剂继续破坏组织，直到药剂被中和或完全除去。更深的化学化合物渗透会导致严重的全身毒性。常见的家庭用药和中和物质见表5.8。

化学烧伤的特征

         酸烧伤。

- 组织损伤导致凝固性坏死。
- 暴露引起放热反应。
- 与低钙血症和低镁血症相关。
- 接触可能导致吸入性伤害。
- 全身毒性可能导致肝或肾功能衰竭。
         碱烧伤。

- 碱液暴露的成分。
- 组织损伤导致液化坏死和脂肪皂化。

- 组织损伤似乎不如实际受伤深度严重。
- 碱烧伤与全身毒性的发生率较高有关。

表5.8与化学伤害有关的常见家庭护理


化学烧伤管理

         获取彻底的历史记录以识别违规护理。

         仔细检查手，脸和眼睛。

         去除所有衣物和化学接触源。

         立即用水冲洗（苯酚除外）。 如果患者出现严重的化学暴露，请计划在淋浴时灌水数小时（特别是碱液暴露）。 可以用较小体积的液体处理小暴露。 总是错误地支持更多流体灌溉。

         根据暴露的表面量进行复苏并监测尿量。

         考虑解毒剂 - 参考毒理学家，毒物控制中心或当地烧伤中心寻求管理方面的帮助。

         监测电解质并获得血气以评估全身毒性。

         在受监控的环境中提供支持性治疗以治疗大面积烧伤。

         一旦灌溉，用磺胺嘧啶银或银浸渍敷料打扮伤口。

        将患者转诊到烧伤中心和专门设施，进行中层至全层化学烧伤的切除和移植。

特定化学烧伤的治疗

         钠或锂金属，芥子气。

- 用油，沙或D类灭火器盖上; 立即消费。

- 不要用水冲洗。
         苯酚。

- 用聚乙二醇擦拭。
- 不要用水冲洗。
         磷。

- 硫酸铜灌溉。
         氢氟酸。

- 用5％葡萄糖酸钙冲洗或用2.5％葡萄糖酸钙凝胶按摩。 如果疼痛持续，皮下注射5％葡萄糖酸钙直至疼痛缓解。

- 也可以使用硫酸镁皮下注射。

化学烧伤分类

由于化学烧伤的独特机制，应寻求美国毒物控制中心协会帮助热线或当地烧伤机构的专业协助。 具有以下特征的患者应入院并可能转诊至烧伤病房：

化学伤害> 15％TBSA。

         全厚度烧伤。

         烧伤到会阴，眼睛，脚，手。

         多种合并症。

         极端年龄的患者。

静脉注射伤（IV浸润）

注射伤是一种化学灼伤形式，是由静脉注射期间刺激性化学物质的外观引起的。 结果是间质炎症过程将导致局部组织坏死和可能的全身毒性。 损伤程度取决于注射材料的毒性，数量和浓度。 损伤的机制是诱导缺血，组织内渗透性紊乱或直接细胞毒性（表5.9）。 反应是渐进的，并且在可持续数天的急性期中恶化（图5.11）。 局部反应是痛苦的并且开始为红斑，其可以发展为皮肤的全层坏死，甚至更深地穿透筋膜到达肌肉。

表5.9与注射伤相关的常见药物

         缺血诱导剂

- 多巴酚丁胺

- 多巴胺

- 肾上腺素

- 去甲肾上腺素

- 血管加压素

         高渗解决方案

- 氯化钙

- 葡萄糖酸钙

- 静脉造影剂

- 钾

-  TPN

-  30％尿素

-  10％葡萄糖

         细胞毒性剂

- 化疗药物

- 地高辛

- 阿霉素

- 萘西林

- 四环素

- 碳酸氢钠

注射伤的治疗

涉及危险因素的大多数注射伤害发生在受监控的环境中。 因此，由于相对较小的伤害负担，暴露量受到限制并且管理是保守的。

保守管理的基本原则如下：&#8226;去除IV线。

         获取正在注入的药剂的历史记录。

         抬高受影响的区域。


图5.11 IV下肢浸润损伤，表明从浅表伤到全层伤的进展。

         使用冷敷。

         如果涉及到手，则使用夹板处于安全位置（腕背背屈，MCP弯曲）。

         勤奋观察。

- 软组织反应可持续4至5天。
         抗生素治疗蜂窝织炎的迹象。

在极度严重的进行性组织损伤的情况下，考虑采取更积极的方法。 这将包括将解毒剂滴注到受影响的软组织中。 可能的解毒剂包括：&#8226;透明质酸酶：高渗性和细胞毒性剂。

         酚妥拉明：血管收缩剂。

         皮质类固醇：化疗药物。

早期手术很少被指出，并且保留用于与注射，隔室综合征或血管损害相关的大量软组织损伤的情况。患者被转诊进行切除和重建2至3周后失败的区域，以保守治疗进行治愈。

冻疮

冷伤是由组织冻结（冻伤）和非冻伤（沟槽足）造成的。冻伤是暴露于<28°F（-2°C）温度后组织冻结的结果。在这样的温度下，细胞内形成冰晶，导致组织破坏，并且血管内晶体有助于微血管闭塞。沟槽足的发病机制是次要暴露，通常是在极端温度为32到50°F（1到10°C）的潮湿环境中长时间暴露。这会在相关区域产生过热损失的情景。还存在继发于血管收缩的缺血性灌注。患有冷热损伤的患者通常会经历严重的疼痛，瘙痒，麻木，感觉异常和充血，这可能持续长达6周。

冷热损伤的管理

        相关区域的快速复温。

- 浸水 - 加热至104°F（40°C）。
        管理。

- 肠外镇痛药。
- 破伤风预防。
- 全身性前列腺素抑制剂 - 布洛芬。
- 局部血栓素抑制剂，例如芦荟。
         清仓坏死组织。

- 惠而浦（水疗清创术）。
- 在进行根治性外科清创术之前，允许完整的伤口分界。

         抬高受影响的区域。

         开始早期被动活动范围到所有相关的四肢。

         每天两次，防止进一步受伤。

参考：Plastic Surgery Emergencies Principles and Techniques, 2nd Edition