面部骨骼整形手术实用指南 - 7. 下颌骨矢状切除术：我们做得对吗？

亮点

1.下颌骨的矢状切除术在减少面部下部宽度方面具有重要作用。

2.传统的矢状位切除方法主要是去除后支和下颌角区域的下颌侧皮质，存在问题并导致误解。

3.下颌骨的最宽部分是直的或弯曲的下颌骨类型的神经区域，但是下颌骨弯曲的最大支撑点。在行截骨术后，这个最大的支撑点位于下颌骨后缘1-2厘米处。

4.下颌骨最厚的部分是沿斜线的支柱和身体之间的交界区域。

5.下颌体的矢状切除术应包括最大体点（MBP）和最大支柱点（MRP），以最大限度地发挥作用，而不是分裂下颌骨的角部。

介绍

对于具有大型方形下颌骨的亚洲女性，下颌骨减少是一种流行的手术，可以使脸部更加纤细。两种最常用的下颌骨减少方法是下颌骨轮廓和矢状下颌骨切除术。最近，据报道，矢状位下颌骨切除对于减少正面视图中较低的面部宽度很重要。根据之前的报道，矢状位下颌骨切除术的重点是去除后支和下颌角区域的下颌侧皮质（图7.1）。但是，我们在进行矢状下颌骨切除术时遇到了一些问题。

1.这个下颌骨后部非常薄，骨量减少很少。 在这些情况下，后部过度弯曲的下颌骨切除可能导致并发症，如神经和软组织损伤以及不利的髁突骨折。

2.通常，该角部向内倾斜，并且在正面视图中减小面部宽度的效果最小。

3.在大多数下颌骨缩小的情况下，矢状位下颌骨切除术与下颌骨的轮廓相结合。 包括突出和突出的下颌角和下颌角点的后部通过下颌轮廓去除，仅留下最小的角部。 因此，剩余下颌骨中最突出的部分是下颌骨体，而不是角度。


图7.1先前的下颌矢状劈裂切除术的手术设计：在下颌角和体区域进行骨切除术

作者希望纠正以往文献中与下颌骨矢状切除相关的误解。作者还希望设计一种安全有效的矢状下颌骨切除方法，以有效减少下颌骨。

患者评估和咨询

在患者的普通术前评估中，在正面观察下颌骨的突出程度是重要的。首先，咬肌肌肉肥大量和皮下脂肪量应在初次咨询时通过体格检查进行评估。使用PA头颅图和3D CT，评估下颌角的突出或扩张程度。应仔细检查身体的形状和凸度。在矢状切除方面，全景图不能提供良好的信息。想象一下，在手术前你脑海中的矢状切除三维形状。

下颌骨矢状切除的指征是下颌体厚，尤其是斜线周围。然而，在我们研究所，下颌骨矢状切除术通常与普通下颌骨减少患者的下颌骨轮廓相结合。有一组患者在矢状位切除术中没有取得良好效果，例如下颌骨薄和缺乏粪便脂​​肪的患者。

手术技术

作者的下颌骨复位手术采用下颌骨轮廓和矢状下颌骨切除术。 通过下颌骨轮廓去除突出的下颌角的下颌骨和下颌骨体。 然后，通过剃刮外皮层，通过矢状下颌切除术去除下颌区域的剩余最突出部分，使下牙槽神经安全。 作者的矢状下颌切除术专注于去除最厚的下颌骨体区域（图7.2）。


图7.2作者的设计和实际切除。作者设计的下颌矢状位切除术。将切除区域与传统描述进行比较

矢状位下颌骨切除术重点是切除下颌骨体区域。所有患者术后1天出院，无抽吸引流。大多数接受下颌骨减少的患者对其美学效果感到满意。没有严重的并发症。

在轴向计算机断层扫描视图中，下颌骨有两种类型的外轮廓。在直的或外露的下颌骨类型（图7.4）中，向前突出了区域。在这类患者中，偏大的距离是最宽的区域（W2）。然而，在弯曲的下颌骨类型中（图7.5），后角区域向内倾斜，下颌骨最突出的区域在下颌骨后缘（P2）前1-2cm处。作者将此点命名为最大支柱点（MRP）（图7.5和7.6）。该区域是最宽的支撑区域，并且在这种类型的患者中，双支柱宽度（W2）比生殖距离（W3）宽，表示面部宽度。


图7.3我们下颌矢状位切除联合下颌骨修复的手术结果：矢状位切除侧重于切除下颌骨丰富的身体区域


图7.4直立或弯曲型下颌骨。 （上）下颌骨的三维子视图顶点视图。 （下）轴向视图。 下颌角区域是最突出的区域，二颌角点距离是最宽的（W3）


图7.5弯曲型下颌骨。 （上）下颌骨的三维子视图顶点视图。 （下）轴向视图。后支撑向内倾斜。最大支柱点是最突出的区域，双支柱（W2）距离是比较偏大距离（W3）的最宽区域

关于在计算机断层扫描中观察的下颌体，最宽点是下颌体（A）和支柱（B）的表面线的交点（图7.3,7.4和7.5）。该点（P1）通常是最厚的区域，其平均厚度为17.8mm，而后角区域的厚度为6.4mm。该点被命名为最大体点（MBP）。

三条线，两条点和三条宽度用于描述计算机断层扫描中下颌骨的形状（图7.4,7.5和7.6）。下颌体表面上的线是体表线（A），而下颌表面上的线是支线表面线（B）。在弯曲型下颌骨中，后支有第三条线，称为后支柱表面线（C）。

最大体点由计算机断层扫描中最宽且通常最厚的点以及体表线和支线表面线（P1）的交点标记。最大支石点被描述为子底部视图（P2）中支管表面线和后支管表面线的交点。


图7.6轴向视图中下颌骨形状的示意图。 （左）直线或弯曲类型。 （中心）弯曲型。标记体表线（A），支柱表面线（B）和后支柱表面线（C）。比较下颌骨的哪一部分代表面部宽度：直线或外弯类型的生殖距离（W3），而实际下颌骨表面中的弯曲类型（右）MRP和MBP的双颌距离（W2）

临床上两点在下颌骨矢状切除中很重要。最大的支撑点是下颌骨中最宽的点，应该切除以减小面部的宽度。在弯曲型中，即使在完成骨切除术后，面部宽度也完全没有变化，导致患者不满意。在这种情况下，下颌骨的矢状切除以减小该最大支撑点，实现了面部宽度的良好减小，从而产生令人满意的纤体效果。下颌骨的最大体点通常是下颌骨体内最厚的区域。在矢状切除期间可以进行最大切除。它也是下颌骨体内最宽的区域，适当缩小该区域对于塑造纤细而有吸引力的下颌线至关重要。

当在术后计算机断层扫描上观察时，执行矢状下颌骨切除，包括地理模式中的这两个点。该区域主要是沿下颌斜线的下颌体（图7.3）。

关键技术要点

1.矢状位切除通常与外形切除术相结合。

2.在位置模式中，在包括MBP和MRP的区域中进行矢状位下颌骨切除术。该区域主要是沿下颌斜线的下颌体。

3.外皮质的矢状分裂增加了神经损伤的风险，并且在减少时没有更好的效果。 用BUR剃除外皮质是安全有效的。

4.不要去除皮质骨，剃须时不要暴露髓质。

案例分析

案例1一名25岁的女子抱怨她宽阔而强壮的下半部。 她有宽而粗的下颌体。 为了在正面视图中获得更加纤细的外观，在下颌缩小和下颌骨的轮廓之后，需要通过剃刮来减少下颌体的皮质。 结果非常成功，使她的下脸从U形转变为V形（图7.7）。


图7.7接受下颌骨矢状切除和缩小颏成形术的患者

案例2一名27岁的女性希望减少下半部的瘦身。 她有宽而不对称的下巴和厚厚的下颌体。 下颌体最厚点的矢状面刮除与缩小颏成形术，下颌骨轮廓和颧骨缩小同时进行。 患者对结果非常满意（图7.8）。


图7.8进行下颌骨矢状切除，轮廓修复和颏成形术的患者

并发症和管理神经损伤

由于矢状位切除引起的并发症在下颌骨减少中非常罕见。在手术之前，进行全景X射线以定位和检查下牙槽神经的过程。外科医生必须通过测量下颌骨下缘的走路来准确确定手术中下牙槽神经的走向。在皮质骨中剃须是安全的，但是当皮质骨的闭塞暴露髓质对于最大化减少是必要的时，注意不要打开下牙槽管并伤害神经。

讨论

下颌骨减少手术已经从咬肌减少到骨减少手术。下颌骨减少手术最初是作为下颌骨成形术开始的。然后，矢状下颌骨切除术被引入作为减少正面视图中面部宽度的一种新的有效技术。据报道，以前的矢状下颌骨切除方法可以去除后支和角区的下颌侧皮质，以减少下颌骨的距离（图7.1）。它的边界从乙状切口下方10毫米到精神孔外侧10毫米。然而，在三维视图中，下颌角的后部向内倾斜，并且下颌骨的后部非常薄，具有很少的髓质（图7.1）。因此，骨减少量非常小，并且在正面视图中减小面部宽度的效果是最小的。此外，该技术具有神经损伤或不利骨折的高风险。先前关于矢状位下颌骨切除的报告有助于矢状下颌骨切除的基本概念;然而，就实际手术实践的切除范围而言，它们导致了致命的误解。

在正面视图中，下颌骨最突出的部分是下颌角点，因此认为二颌角点距离最宽。然而，我们的研究表明，当在计算机断层扫描上观察时，下颌骨的外轮廓在不同的平面上是不同的形状。在下边界平面上，殖民地区域最为突出。在下颌体的中间水平，后角区域向内倾斜，并且最突出的下颌区域沿着斜线。这一点是最宽的区域，是支柱表面线和后支柱表面线的交点。我们将这一点命名为最大的支点。通过下颌骨轮廓减少下颌角点区域后，这个最大的支点是最宽的部分。

在表面解剖学中，下表面最突出的部分位于支骨后缘3-4cm处（图7.4和7.5）。骨骼解剖学和表面解剖学中最宽泛的点通常匹配良好。因此，矢状位下颌骨切除术应集中在该区域以获得最大效果。

下颌骨的厚度在矢状下颌骨减少中也很重要。如果要去除的骨骼很少，则面部减少效果很小。在计算机断层扫描的子-顶点视图中，最粗的骨区域是体表线和支柱表面线的交点（图7.4和7.5）。我们将这一点命名为最大体点。矢状切除应针对最大体点，并且应沿着斜线以地理模式确定区域以最大程度地减少。在实践中，矢状下颌骨切除区域包括最大体点和最大支点。

下颌骨的矢状切除可以仅在选定的患者中产生相当好的结果。然而，通常将下颌骨轮廓和矢状切除相结合以产生最大结果。作者的标准治疗选择是，在下颌骨轮廓修复后，沿下颌斜线的下颌体肥厚厚部分被切断。

作者首选的矢状下颌骨切除方法是用钻剃除。已经描述了矢状分裂技术，其是矢状分裂支架截骨术的修改。然而，如果我们进行矢状分裂切除术，则会增加神经和软组织损伤的风险。作者也无法精确控制切除深度，逐步位置切除几乎是不可能的。此外，在矢状劈开骨切除术后，皮肤可能粘附在松质骨的不规则表面上，从而产生不规则的凹陷表面。使用钻剃是一种高度可靠且易于控制的方法，可产生更好的下颌线。

先前的矢状下颌骨切除技术被描述为侧重于下颌骨的角度和支架的切除，这导致误解和无效的减少以及可能的并发症。矢状位下颌骨切除术应在下颌骨体区以地理模式进行，这是体积中最厚的部分，正面视图中最宽的部分。为了在正面观察中更有效地减少和更好的美学效果，我们发现应通过下颌骨轮廓去除突出的牙龈，然后应进行矢状下颌骨切除，重点是去除下颌骨体区域（图7.8）。

参考：Facial Bone Contouring Surgery A Practical Guide