17 产科手术

本章的临床关键

        子宫，胎盘，胎儿和子宫颈的实时（二维[2D]）超声成像已成为评估美国几乎所有妊娠的重要因素。在怀孕早期，超声成像对于怀孕约会和排除多胎妊娠非常重要。在妊娠中期，测量胎儿头部的双顶径，腹围和股骨长度可以确定胎儿的正常或异常生长，并且在妊娠后期这些参数的变化可用于评估胎儿生长的进展和福利。

        羊膜穿刺术是第一个用于获取羊水的侵入性手术。实时2D超声显著减少了与羊膜穿刺术相关的并发症。获得羊水使得生物化学测试成为可能，可用于评估胎儿的遗传和代谢参数。

        胎盘组织和胎儿细胞可以安全地从羊膜中获得，用于评估胎儿遗传学。通过羊膜穿刺术获得的羊水提供了从羊膜脱落的细胞，可用于遗传研究。通过宫颈途径（经阴道导管）或经腹针抽吸通过绒毛膜绒毛取样（CVS）获得的胎盘组织也可用于胎儿的遗传分析。

        子宫颈是保护胎儿早期分娩的重要屏障。子宫颈的正常长度为4至5cm，但是，在大约5％的妊娠中，它可以无声地缩短。如果在怀孕中期（20至22周）后确定，可以在子宫颈周围放置环扎，以防止其进一步缩短和扩张，这将增加早期早产的风险。

        有时需要使用镊子或使用真空抽吸器（VE）来安全地运送胎儿。当一名妇女在完全宫颈扩张后经历长时间的分娩并且胎儿已经下降至头部位于至少+2（使用0至5cm的比例）的位置时，第二阶段的分娩可以通过使用镊子或VE。当镊子或VE失败时，应进行剖腹产手术。
               
由于技术进步，胎儿变得更易于监测，代表胎儿进行干预的愿望导致了许多产科诊断和治疗程序的发展。怀孕期间进行的任何手术都会对母亲和胎儿都造成风险，因此在开始任何产科干预之前，向母亲咨询所有选择的潜在利益和风险是很重要的。

本章介绍了超声成像，羊膜穿刺术，绒毛膜绒毛取样（CVS）和脐带穿刺的诊断指征，以及宫颈环扎术，产科镊子，真空抽吸术和剖宫产术的治疗适应症。还描述了这些产科手术中使用的技术。

超声

在过去的30年中，二维（2D）超声已成为超声检查的标准。产科经阴道和经腹超声检查在当代产科护理中发挥着关键作用，目前在美国大约90％的怀孕中都进行了超声成像。人体数据显示超声没有不良的胎儿影响。方框17-1列出了可以在产前用超声波识别的常见异常。

方框17-1

原发性超声检测胎儿异常的实例

中枢神经系统

        脑积水

        无脑畸形

         蛛网膜囊肿

         脑穿通畸形

         胼胝体发育不全

         脊柱裂

面

         唇裂和/或腭裂

         鼻子发育不全

颈部

        囊性水肿

        瘿

         颈部皮肤增厚

心

         房间隔缺损

         室间隔缺损

         法洛四联症

         大血管错位

        心律失常

肺

         先天性囊性腺瘤样畸形

        肺隔离

         膈疝

腹壁

        腹裂

        脐膨出

胃肠道

         肠闭锁或阻塞

         回声肠

泌尿系统

         肾脏发育不全

         多囊肾病

        肾积水

        后尿道瓣膜

骨骼发育不良

经阴道超声

经阴道超声在怀孕的前三个月是有用的，因为与经腹成像相比，阴道内超声换能器的紧密接近允许高频扫描和更好地分辨盆腔器官和发展怀孕。经阴道超声常用于妊娠早期，以确定妊娠的准确测年，以及胎儿的位置和数量（见第7章）。颈部半透明度测量（头三个月筛查）是胎儿颈部水平的皮下液体收集的超声检查评估，是染色体和结构异常的筛选测试。它在妊娠11至14周之间进行，最常见的是通过经腹方法，但也通过经阴道方法进行。孕早期阴道超声也可以识别结构畸形。

妊娠中期宫颈长度的经阴道超声测量可用于识别有早产风险的患者。宫颈在24至28周的中位长度为3.5厘米。宫颈长度小于2.0cm的患者早产风险增加3至5倍。

妊娠中期或妊娠晚期子宫下段的经阴道超声成像可以非常精确地识别胎儿宫内口的位置。在患有阴道出血的患者中，排除前置胎盘对于整体产科管理是重要的。

经腹超声检查

妊娠16周后，经腹超声机（妊娠中期筛查）用于评估胎儿的结构异常，提供胎儿生长的基线评估，并获得有关胎儿健康的信息（见第7章）。妊娠中期扫描识别异常胎儿的能力范围为17-74％。灵敏度的这种广泛变化可能是由于患者人数和操作员技能的差异造成的。特异性 - 超声正确识别正常胎儿的能力 - 在所有研究中接近100％。因此，超声波可用于排除胎儿异常，但在检测胎儿异常时并不可靠。

在妊娠晚期，经腹超声可用于评估胎儿生长。胎儿头部，腹部和四肢的连续生物测量提供关于胎儿生长轨迹的纵向信息。超声机器中不可或缺的软件包允许根据这些测量值计算胎儿体重估计值。这种估计通常用于临床。然而，这些估计可能具有±15％的误差（在7磅或3400克估计值中±1磅或450克的变化），这限制了超声胎儿体重估计的效用，特别是在较大的胎儿中（> 8磅或4000克）。

胎儿行为（例如，身体运动，胎儿呼吸）方面的超声可视化提供关于胎儿氧合和健康的高度预测信息。将这些方面组合以确定生物物理概况（方框17-2）。生物物理概况评分为8或更高后一周内胎儿死亡的风险小于1％。

三维超声波

三维（3D）超声波检查能够获取整个体积的基于超声的信息，然后显示任何平面。与2D超声相比，它提供了大量的显示可能性。 3D体积成像并不是新的，因为已经开发了计算机断层扫描和磁共振成像用于随后的2D重建。 3D超过2D超声的主要优点是改善胎儿畸形的成像。 3D成像有用的异常类型包括面部缺陷（图17-1），肢体异常和神经管缺陷。 3D超声最重要的优势是可以在比2D超声更短的时间内收集和检查更多数据。

方框17-2

生物物理概况*

胎儿呼吸 - 胎儿胸部有节奏的30秒运动

胎儿运动 - 胎儿身体或肢体至少三次运动

胎儿音 - 肢体关节的一个伸展和屈曲羊水 - 羊膜单个最深的垂直口袋
液体> 2cm

*在30分钟非应力测试期间，每次在实时超声波上记录这些事件时有两个点，而在无应力非应力测试中有两个点。


图17-1显示正常面部解剖结构的胎儿面部的三维超声图像。

多普勒超声波

脉冲彩色血流多普勒可以精确测量流经胎儿血管的血液的速度分布，然后可以表征血管阻抗（阻力）。脐动脉通常在心脏舒张期间具有高速流动，在具有高阻力胎盘脉管系统的受损胎儿中可能具有低的，不存在的或甚至可逆的舒张期血流。类似地，因为通过血管的峰值流速与流过血管的液体的粘度成反比，所以胎儿大脑中动脉的多普勒研究被用作胎儿血细胞比容的非侵入性估计。这有助于管理妊娠合并同种免疫的严重胎儿贫血（见第15章）。

最后，超声用于辅助进行侵入性产科手术。羊膜穿刺术，CVS和经皮脐带血取样（cordocentesis）是需要连续超声引导的程序的实例。

羊膜穿刺术

羊膜穿刺术涉及从羊膜腔取出液体样本，是最常见的侵入性产前诊断程序。通过直接超声波引导，在无菌条件下将22号针头推进到透明的羊水袋中，注意避免产妇肠道和血管，以及胎盘（如果可能）。取出大约20mL的羊水用于遗传研究。 Rh免疫球蛋白（RhoGAM）必须给予Rh阴性孕妇，因为与手术相关的同种免疫的风险很小。

遗传学诊断

用于产前诊断染色体异常的羊膜穿刺术在妊娠16至20周进行。与手术相关的风险是大约0.3％的妊娠丢失率和1％的术后可测量的羊水泄漏率。在妊娠第15周之前进行的早期羊膜穿刺术与较高的流产率（3-4％），较高的术后漏尿率（3％）以及肢体畸形的其他风险相关，包括马蹄足（1％）。

羊膜细胞需要1至2周的培养才能进行最终的染色体分析，尽管荧光原位杂交可以与染色体特异性探针一起用于诊断某些染色体疾病（例如，21,18和13三体）。这将在3天内给出初步结果。

已经在分子水平表征的单基因缺陷适于通过羊膜穿刺术进行产前诊断。通过聚合酶链反应，可以快速扩增羊水细胞中的胎儿DNA，以允许对遗传疾病进行直接或间接的分子分析。常见的产前诊断遗传疾病的例子包括囊性纤维化，Tay-Sachs病，镰状细胞病和脆性X综合征（见第7章）。

生化测试

可以对羊水进行生化测试的一个例子是测定α-胎蛋白（AFP）的水平。 AFP是一种胎儿血清蛋白，在正常情况下，只能在羊水中检测到痕量的胎儿血清蛋白。

如果胎儿背侧壁或腹侧壁是开放的（例如，神经管缺陷或胃痉挛），羊水AFP将升高，即使在二维和三维中的超声成像是模棱两可的或不可诊断的，也允许检测这些缺陷。

围产期感染的诊断

在美国，最常见的胎儿潜在后遗症的产前感染包括巨细胞病毒，细小病毒B19，变异带状疱疹病毒和弓形虫病。这些都伴随着孕中期超声检查的发现，包括腹部，肝脏和颅内钙化;胎儿水肿;回声肠; 室肥大;和宫内生长受限。这些发现可以通过培养或聚合酶链反应促进羊水分析，以识别病原体。

此外，羊水革兰氏染色，白细胞计数，葡萄糖水平，白细胞介素-6水平和培养已被用于诊断早产绒毛膜羊膜炎，这与早产有关（见第22章）。

其他诊断测试

羊膜穿刺术通常用于妊娠晚期，以确定新生儿肺部不成熟的风险

在即将早产或选择性分娩前。这是通过测量从胎肺进入羊水的肺磷脂或层状体来进行的。磷脂酰甘油和卵磷脂与鞘磷脂的比例大于2.0与新生儿呼吸窘迫的风险最小有关。在怀疑胎膜早破的情况下，当使用标准试验诊断不清楚时，可以将2至3mL染料注入羊水中。如果在阴道放置的卫生棉条上注意到染料，则确认膜的破裂。

治疗性羊膜腔穿刺术

治疗性羊膜穿刺术的主要作用是治疗羊水过多和双胎输血综合症。羊水过多，通常被定义为超声波上大于8cm的羊水的最深的垂直口袋，可导致母亲呼吸困难或早产。由于缺乏胎儿吞咽或过度胎儿排尿，可能会导致羊水过多。后一种情况发生在双胎输血综合征中（见第13章）。从受体双胞胎的囊中去除大量过量羊水的连续羊膜穿刺术与改善的围产期结果相关;然而，最近的数据表明激光消融双胎盘与双胎输血综合征之间的胎盘血管连接明显更好。

绒毛膜绒毛取样

用于获得胎儿细胞进行产前遗传学诊断的另一种方法是胎盘的CVS。 CVS的适应症与羊膜穿刺术相似。 CVS的优势在于它可以比羊膜穿刺术（通常在妊娠的第10周和第12周之间）进行，从而允许更早的产前诊断。虽然技术上可行，但CVS并不是在第9周之前完成的，因为它与口下颌/肢体营养不良的风险增加有关，可能是因为血管损伤。

CVS必须在无菌条件下经宫颈或经腹腔进行。在经宫颈CVS中，导管的远端3至5cm通过超声引导插入子宫颈并进入胎盘。连接具有营养培养基的20mL注射器，并施加负压以获得胎盘绒毛的片段。在经腹CVS中，将18至20号针头经腹部插入胎盘。无论采用哪种方法，RhoGAM都应给予Rh阴性患者。与手术相关的胎儿丢失小于1％。

通过CVS获得的分裂绒毛细胞的直接目视检查允许在3天内检测染色体异常，并且组织培养在6至8天内产生细胞遗传学结果。 CVS的诊断精确度略低于羊膜穿刺术的诊断精度，因为染色体嵌合体的风险为1％，这通常是由于受限的胎盘镶嵌现象。 CVS的缺点是无法评估羊水AFP水平，因此有神经管缺陷风险的患者必须等到可以在妊娠中期进行羊膜穿刺术。

脐带

脐带穿刺术（经皮脐带血取样）是一种在直接超声引导下直接从胎盘脐带插入部位的脐静脉获得胎儿血液的方法。通过测量胎儿平均红细胞体积（MCV）来获得血液胎儿来源的确认，其通常大于120fL（母体MCV通常<100fL）。

从历史上看，脐带穿刺术最常见的适应症是确定称为Rh同种免疫的溶血性疾病中的胎儿血细胞比容。

随着最近胎儿大脑中动脉多普勒评估胎儿贫血的出现，脐带穿刺术变得越来越少。今天，经常进行脐带穿刺术以快速评估胎儿核型。与羊水细胞不同，胎儿白细胞可以快速培养，结果通常可在3天内获得。

每次手术的胎儿丢失率约为1％。在胎儿水肿的情况下，胎儿丢失的风险可能接近7％。妊娠丢失的原因可能是绒毛膜羊膜炎，膜破裂，穿刺部位出血，心动过缓或脐带血栓形成。

宫颈环扎术

宫颈功能不全或无能力的定义是子宫颈在没有收缩或分娩的情况下无法保留妊娠（见第12章）。宫颈环扎术是一种放置在子宫颈中的环形缝合线，已被提议作为这种病症的外科治疗。最近，它已与阴道黄体酮联合用于预防早产。宫颈环扎术通常在妊娠13至16周时进行，但是当通过体格检查或阴道超声检查观察到宫颈缩短时，可将其置于22至24周。

最常见的手术，McDonald环扎术，包括在子宫颈阴道连接处附近放置一根简单的荷包式单丝缝线（图17-2）。 Shirodkar环扎的不同之处在于针脚尽可能靠近内口设置。将膀胱和直肠从子宫颈切开，将编织的带状缝合线系在阴道上皮下面。经常发生经腹宫颈痉挛性环扎术;它保留给先前失败的阴道环扎，宫颈发育不全或子宫颈严重伤口的先前撕裂或手术的选定患者。这种类型的环扎需要通过腹部切口从子宫下段切除膀胱。

对于经阴道环扎术，缝合线通常在分娩开始前移除。对于腹部环扎，进行剖腹产。必须彻底咨询患者与环扎相关的风险，包括出血，感染，羊水的医源性破裂和邻近器官（膀胱和肠）的损伤。

手术分娩

目前，美国手术产科分娩的发生率约为35-40％，其中10-15％是使用镊子或真空装置进行阴道分娩。所有分娩中约有25-30％是剖腹产分娩。每个手术程序都有固有的益处和风险。

产钳

钳子是设计成当母亲的排出努力不足以实现胎儿的安全递送时提供胎儿头部的牵引和/或旋转的器械。 常用的钳子如图17-3所示。 有两类产科钳：经典钳和专用钳。 镊子的选择取决于产科指征。

经典或标准镊子用于通过对胎儿颅骨施加牵引力来促进递送。 每个刀片的组件如图17-4所示。 刀片具有设计成符合胎头曲率的头部曲线。 辛普森镊子（经典或标准镊子的一个例子）具有锥形头部曲线，其设计适合模制的胎儿头部。 经典镊子的骨盆曲线近似于产道的形状。


图17-2McDonald型宫颈环扎术。 虽然缝合技术可能有所不同，但是通常使用不可吸收的材料（如Mersilene（A）然后系上（12点钟））将四个针（10,7,5和2点）放置在宫颈高处， 在宫颈内口（B）水平提供额外支撑。 这种缝合线是为了分娩而切割的。 (From Gabbe SG, Simpson JL, Niebyl JR, et&#8239;al: Obstetrics: normal and problem pregnancies, ed 5, Philadelphia, 2007, Churchill Livingstone.)


图17-3使用中的产科钳的类型。 辛普森镊子是经典或标准镊子的一个例子。 Kielland钳（用于中钳旋转）是专门钳的一个例子，并且很少使用。


图17-4经典钳的组件。

适应症

一般来说，手术阴道分娩有四种适应症：

        延长第二产程。在未经产妇女中，这被定义为在没有区域麻醉的情况下持续2小时或在区域麻醉下持续3小时没有持续进展。在多产妇女中，定义为没有区域麻醉1小时或局部麻醉2小时没有持续进展。

        怀疑由III类胎儿心率模式定义的即时或即将发生的胎儿受损。

        在臀位分娩过程中稳定后发头部（图17-5）。
               
        缩短产妇福利的第二阶段劳动力。诸如高血压，心脏疾病或肺部疾病之类的母体状况，其中在第二产程中的剧烈推动被认为是危险的，可能是镊子输送的指示。为此目的，也可推荐硬膜外镇痛，其也可减少第二产程期间的剧烈推动。

钳操作的类型

钳应用根据镊子施加时呈现部分的位置和位置进行分类。美国妇产科学院提出以下分类：

        出口钳：在阴道口可见头皮，不分离阴唇，会阴胎头，骨盆底胎儿颅骨，前后或左/右枕前或后位矢状缝合，胎头旋转不超过45度。

        低钳：胎儿颅骨的前部位于+ 2cm或更高处（使用5点刻度0cm，+ 1，+ 2，+ 3，+ 4和+5。低镊子有两个细分：旋转45度或更小，旋转超过45度。

        中钳：胎头接合，但颅骨的前端高于站+ 2cm。

在进行钳辅助阴道分娩之前，应获得患者对潜在风险和益处的适当同意。应该向患者和病历中清楚地概述该程序的指示。子宫颈必须完全扩张，膜破裂，胎儿头部进入骨盆（0站）。必须进行临床评估，以确定呈现部分的水平，胎儿大小的估计和母体骨盆的充足性。毫无疑问胎头的位置。与母体骨盆相比，通过触诊缝合线和囟门进行该评估。通过阴部神经阻滞局部浸润（仅用于出口钳）或局部麻醉，麻醉必须足够。应清空气囊以防止损坏该结构并提供更多空间以便于输送。


图17-5使用Piper钳输送后来的头部。

钳技术

将钳子刀片顺序地插入阴道中，使得胎儿头部的矢状缝直接在柄部之间并垂直于柄部。通过将一只手放入阴道以沿着产道的天然骨盆曲线引导刀片的脚趾，可以避免对母体组织的损伤。随着下一次母体推动力，镊子被锁定并施加牵引力。拉力方向应平行于该水平的产道轴线，使得通常最初具有向下牵引力，随后随着胎儿头部的输送而不断增加向上牵引力。随着头部的完整输送，柄部几乎垂直于地板。如果在适当的牵引下没有获得胎头的进展，则应该放弃（失败的镊子）手术以支持剖腹产。

真空提取

真空抽吸器（VE）是一种使用适用于胎头的吸盘的仪器。由于与使用镊子相比使用VE相对容易，因此在美国VE递送的频率增加。在确认没有母体组织被困在杯子和胎儿头部之间之后，使用抽吸泵获得真空密封。然后使用类似于上述用于钳子递送的原理来施加牵引。必须保持胎头的弯曲，以通过将吸盘的后边缘从前囟门正方形地放置在矢状缝合线上3cm来为母体骨盆提供最小直径。

如图17-6所示。借助于母体推动力，平行于产道轴线施加牵引力。在牵引过程中从胎儿头部分离吸盘被称为“弹出”。如果在适当的牵引下没有获得产道向下进展，或者如果发生两次“弹出”，则应该停止使用该程序。剖腹产的。真空输送的指示与镊子输送相同。

使用VE的先决条件也与镊子相同，但有一些例外。 VE在早产中是禁忌的，因为早产胎头和头皮更容易受到吸盘的伤害。 VE适用于所有顶点呈现，但与钳不同，它绝不能用于递送由面部或后膛呈现的胎儿。


图17-6真空抽吸器的应用。 A，不正确的应用，使胎儿头部偏转，从而增加呈现直径。 B，正确应用于后囟门，在施加牵引力时弯曲胎儿头部。

对比力和真空分娩的比较

了解每个手术阴道分娩器械的潜在优点和缺点，允许操作员适当地咨询母亲并选择最适合特定临床情况的装置。

镊子阴道分娩的总体成功率更高。镊子的失败率为7％，而真空抽吸的失败率为12％。通常，镊子输送导致更高的母体损伤率，并且真空提取导致更高的胎儿发病率。镊子对阴道和会阴组织造成创伤的风险增加，并对母体肛门括约肌造成损害。相比之下，通过真空传递的新生儿有更多的头颅血肿（骨膜下血液积聚），并且只有子宫内膜血肿（骨膜上方空间的血液具有很大的潜在空间，可能导致大量失血）和视网膜出血。顺序使用一种仪器，然后使用另一种仪器与胎儿发病率不成比例地相关，应该极其小心地接近。对通过正常阴道分娩，镊子，真空提取和剖宫产分娩的青少年进行的长期回顾性研究显示，身体或认知结果几乎没有差异。

剖宫产术

剖腹产是通过母体腹部和子宫的切口输送胎儿。提供产科服务的医院必须拥有在30分钟内进行紧急剖腹产所需的人员和设备。对于先前剖宫产（VBAC）后的阴道分娩尤其如此，其中子宫破裂的风险高于未进行剖宫产分娩的女性。

剖腹产是目前在美国进行的最常见的主要手术。剖宫产分娩率从1970年的5％增加到现在的至少25-30％，增加了五倍多。剖宫产率的急剧增加归因于许多因素，包括假定胎儿受益;事实上，妇女将分娩推迟到较晚的年龄，当风险较高时;一般来说，母亲的风险相对较低;社会偏好;并担心诉讼。

剖宫产分娩的围产期益处很大程度上取决于未经量化和缺乏证据。

在过去的40年中，美国围产期死亡率下降了10倍，同时产前，产时和新生儿护理也取得了进展。除了臀位分娩一词的管理之外，由于剖宫产的使用增加，这种改善有多少是值得商榷的。采用后一种递送方法，围产期和新生儿死亡率和显著的新生儿发病率已显示从阴道分娩的5.0％提高到剖宫产分娩的1.6％。

剖宫产的总体孕产妇死亡率目前低于千分之一，但这比阴道分娩率高约五倍。然而，最近的研究表明，选择性剖宫产的产妇死亡率接近于阴道分娩的产妇死亡率。这是由于手术技术，麻醉护理，输血和抗生素的进步。

由于产后感染，出血和血栓栓塞增加，与阴道分娩相比，与剖宫产相关的产妇发病率增加。

适应症

在过去40年中，四种适应症占剖宫产分娩显著增加的90％：难产（30％），重复剖腹产（25-30％），臀位（10-15％）和胎儿窘迫（10-15） ％）。剖宫产的绝对适应症是先前通过子宫肌层的全厚度，非横向切口。这发生在所有经典剖宫产和一些子宫肌瘤切除手术中。所有怀孕并发前置胎盘的妊娠也应通过剖腹产手术。

剖腹产的类型

剖宫产术分为子宫切口（图17-7），而不是皮肤切口。 在低横向剖腹产（LTCD）中，在建立膀胱皮瓣后，在子宫下段横向制作子宫切口。 该方法的优点包括在随后的妊娠中瘢痕破裂率降低和出血，腹膜炎，麻痹性肠梗阻和肠粘连的风险降低。


图17-7剖宫产分娩切口的类型。

对于经典的剖宫产，在子宫的上段穿过子宫肌层进行垂直切口。也可以在下段中进行垂直切口，在这种情况下，该过程被称为低垂直剖腹产，尽管切口总是延伸到上段。

经典剖宫产的常见适应症包括子宫下段未发育的妇女的早产臀位，横向后下胎位，由于肌瘤或粘连导致下段难以进入，或计划剖宫产子宫切除术。宫颈癌的存在是罕见的迹象。

子宫切口的类型对未来怀孕中子宫破裂的风险具有重要意义。子宫破裂，定义为子宫切口的分离，可能导致由大量出血和胎儿损伤或死亡引起的显著的母体并发症。 LTCD切口与随后妊娠中症状性子宫破裂的风险低于1％相关，尽管如果进行引产或增强，这种风险可能更高。经典的剖腹产手术可使子宫破裂的风险降低4-7％。因此，具有经典子宫切口的患者注定要对所有后续分娩进行重复剖腹产。

预防

两项临床干预措施已被证明可以降低剖宫产率：外侧头部版（ECV）和VBAC。

外头颅版本。ECV转换臀位

胎儿到顶点位置，以避免剖腹产的臀部分娩。在妊娠第36周或第37周后，在分娩和分娩套件中在超声引导下进行该程序。可以给予宫缩抑制剂以减少子宫张力。使用外部操作，将胎儿轻柔地引导至顶点呈现。由于脐带缠绕和胎盘早剥导致的胎儿风险很低（<1％）。

ECV的成功率约为60％。平等，胎龄，胎盘位置，宫颈扩张和胎儿站影响成功率。 ECV计划可以将这组患者的剖宫产率降低一半以上，产科服务的整体剖宫产率可降低约2％。

剖宫产术后的阴道出生。先前的剖宫产是剖宫产的第二大常见原因（25-30％）。事实上，大约10-15％的孕妇曾接受剖腹产手术。

如果已经进行了一次或两次LTCD，子宫切口没有延伸到子宫颈或上段，并且没有先前子宫破裂的病史，则可以进行分娩试验。应通过临床检查注意到足够的母体骨盆尺寸。如果在30分钟内需要紧急剖腹产，应立即提供人员和设备。

VBAC的总体成功率约为70％，尽管其范围从60％（难产）到90％（表现不良），这取决于先前剖宫产的适应症。与重复剖宫产分娩相比，成功的阴道分娩与较少的产妇发病率相关，而围产期发病率没有增加。如果确实发生子宫破裂，围产期死亡率和产妇发病率可能会增加10倍。

参考：hacker & moore’s essentials of obstetrics & gynecology---6e