腹部和骨盆疾病诊断影像学- 4: 腹部肿瘤疾病的治疗监测（包括PET / CT）

学习目标

•        了解基于解剖和生理成像的治疗监测的不同方式的机会和局限性

•        了解在胃肠道间质瘤，神经内分泌肿瘤和转移性前列腺癌治疗监测中的珠状物和意想不到的困难

•        了解局部晚期直肠肿瘤局部新辅助（化疗）放疗反应局部评估的证据，珠状物和影像学缺陷

CT、MRI和分子影像学（PET/CT）对一些腹部肿瘤如GIST、神经内分泌肿瘤和转移性前列腺癌的疗效评估。

此外，高风险肿瘤的新辅助治疗的增加显著改善了各种肿瘤实体的结果。 这里的成像不仅对整体反应评估至关重要，而且对确定可切除性也是至关重要的。 因此，我们将讨论直肠内超声检查（ERUS）和MRI在局部晚期直肠肿瘤新辅助（化疗）放疗中的重要性。

4.1        引言

对于肿瘤疾病，治疗监测的重要性和扫描量正在稳步增加。 众多原因解释了这一点。 最重要的是发生越来越多的新的和更具体的治疗方法，这些治疗方法要求在有关生存益处的第一个结果之前采取早期结局措施。 此外，特定的治疗方法伴随着较长的治疗窗口导致混合反应结果的增加，需要通过成像方法进行可靠的评估。

因此，越来越多的需要出现，并已集中在如何最好地评估这种早期发作的治疗效果。在本章中，我们将简要介绍最常用的成像方式。

4.2        评估局部对直肠癌新辅助治疗的反应

直肠癌手术后局部复发率从三十年前的40％显著下降至现在的多模式成像和治疗的3％。已经采取了三个主要步骤：引入全直肠系膜切除术（TME）手术，术前放疗或不进行化疗，以及成像。与局部复发有关的危险因素是T期，N期，肿瘤与直肠系膜筋膜的距离，血管外侵袭，神经周围浸润，淋巴管侵袭和组织学分级。直肠癌患者现在根据其局部复发的风险进行治疗，采用差异化治疗 - 即时TME手术治疗低风险肿瘤和术前新辅助放化疗治疗非常高风险。关于术前治疗的决定不仅基于直肠指诊和内镜检查的风险评估，还包括影像学检查。结直肠超声检查（ERUS）和MRI被认为是评估初级分期风险因素和评估局部对新辅助治疗反应的最佳局部区域成像方法，而CT仅限于远期分期。这里我们将重点关注MR和ERUS的本地响应评估。

4.2.1        新辅助治疗患者的选择

在过去的30年中，已经认识到并证实了直肠系膜筋膜参与预后因素和手术质量参数的重要性。全直肠系膜切除术中理想的切除平面恰好位于直肠系膜筋膜外，正面切除边缘可能是TME手术不足的结果。术前评估直肠系膜筋膜受累至关重要。涉及的直肠系膜筋膜可以在MRI上可靠地确定，并被定义为肿瘤与直肠系膜筋膜之间的最小距离≤1mm。这些肿瘤应该使用术前（化疗）放疗方案进行治疗，为放疗提供机会。无论新辅助治疗策略的选择如何，外科医生都必须了解肿瘤与直肠系膜筋膜及周围结构的确切解剖关系，以获得完整切除，MRI可提供此信息。过去几十年的一些研究表明，MRI可以可靠地识别直肠系膜筋膜并预测其参与。在欧洲多中心研究中，311例接受初次手术的患者术前MRI和组织学检查比较了术前肿瘤浸润深度;在95％的情况下，精确度达到了0.5毫米以内。目前广泛采用MRI是评估牵涉或受到威胁的直肠系膜筋膜最准确的方法（图4.1）。


图4.1新辅助放化疗前cT2N2低位直肠肿瘤。 内窥镜检查显示前方位于肛管上方的无蒂半圆形肿块（a-d）。 T2加权MRI显示低位前壁的半圆形肿瘤局限于肠壁。 在直肠系膜有一个可疑的大节点，在矢状T2加权MR图像上可视化。 DWI（b1000）图像证实了直肠癌扩散受限

4.2.2  局部肿瘤反应和可切除性的评估         

4.2.3  化放疗后完全缓解的评估   

局部肿瘤反应的评估通常是在完成新辅助化疗 - 放疗后6-8周通过直肠指检，内镜检查和MRI进行的。 MRI可以显示肿瘤体积缩小的年龄。 据报道阴性预测值（NPVs）高达90％用于检测涉及的直肠系膜筋膜，这表明MRI可以准确地识别初始可疑侵袭性直肠系膜切除边缘的清除。 高净现值是以PPV低至50％为代价的。 作为照射的结果，最初的肿瘤块通常变成纤维化，并且可能很难区分具有和没有最小残留肿瘤的纤维化之间的T2加权MRI。 对于邻近直肠系膜筋膜的纤维化肿块也是如此，为什么在这种情况下，在放化疗后应该谨慎地过度调节直肠系膜筋膜（图4.2）。

因此，重建MRI可作为外科医生的路线图，并确定在MRI上观察到的肿瘤消退是否证明初始切除计划的改变是有价值的。 重建MRI的价值的明显先决条件是外科医生和患者都必须愿意改变最初的计划。

放化疗后临床完全或接近完全缓解的直肠癌患者，其肿瘤学表现良好，非手术治疗的生存率与这些患者接受切除术后的生存率相当。 这种治疗显示改善的功能结果而不影响肿瘤学结果。 Habr-Gama等人 和Beets等人的小组。 是这些所谓的监视和等待政策的先驱。 今天越来越多的临床完全缓解患者被视为守望和等待策略。

对于临床完全或接近完成的应答者的手表和等待治疗需要准确评估化学放射疗法的反应并准确监测反应。 尽管这通常是通过直肠指诊检查完成的，但影像学已经显示出其益处。 两个重要问题是纤维化肿瘤床内是否仍有大量残留肿瘤，以及CRT后是否仍有累及淋巴结。 对于原发性T分期，MRI是大型晚期肿瘤的首选分期方法，而ERUS仍然是局限于粘膜下层（T1）的浅表肿瘤的最佳方法。


图4.2在（a）和之后（b）新辅助放化疗之前局部进展的直肠肿瘤的T2加权MRI。 位于中高直肠的肿瘤向前侵入腹膜反射并显示出质量效应。 通常很难知道肿瘤是侵入还是仅仅推动膀胱壁和穹顶。 化疗 - 放疗后，肿瘤明显缩小，大部分变为纤维化。 从前面它已经从膀胱穹窿缩回，但不是从腹膜反射，并且有纤维增厚的腹膜反射。 应该通知外科医生这一发现，以便他可以进行更广泛的切除，包括腹膜反射。

然而，对于新辅助治疗后直肠肿瘤ypT分期的评估，MRI并未超过ERUS。对1500多名患者的荟萃分析报告总体表现令人失望，总体敏感性为50％，特异性为91％。亚组分析显示MRI评估病理完全缓解（ypT0）的集中敏感性仅为19％，特异性为94％。尽管MRI评估局限于肠壁的小肿瘤残留（ypT0-2）的表现较高，但55％的灵敏度仍然不足以用于临床决策。上述发现表明ERUS和MRI在直肠癌新辅助放化疗后检测纤维化组织内的小肿瘤残留方面有限。一些作者已经表明，通过磁共振体积测量对肿瘤缩小年龄进行客观评估的术后放疗MRI形态学特征的视觉评估组合可以产生高达87％的准确度。 Curvo-Semedo等人和Ha等人发现AUC（ROC曲线下面积）为0.70-0.84，用于通过手动描绘肿瘤的磁共振体积测量评估病理学完全反应。这非常耗时，因此不是标准做法。许多研究报道了扩散加权MRI（DW-MRI）在纤维化瘢痕残留病变检测中的优势。一项荟萃分析显示，DW-MRI可以提高重复MRI的诊断性能，评估病理完全缓解，敏感性从19％提高到84％。一项对120例直肠癌患者进行的多中心回顾性研究报道，DW-MRI评估病理完全反应的NPV高达90％，表明DW-MRI的视觉分析对于检测残留肿瘤和排除了完整的回应。国际临床指南推荐DW-MRI（b800或b1000）的视觉分析作为数字直肠检查和内窥镜检查的有价值辅助手段。用这些工具评估（接近）完全缓解的患者可以安全地考虑进行观察和等待治疗。图4.3显示了临床完全缓解的典型DW-MR和内镜图像。

总体而言，在新辅助治疗后ERUS再分期的证据很少。 在Mezzi等人的一项研究中。 和Napoleon等人，ERUS新辅助治疗后分别仅有47％和46％的患者准确。 术前放疗后纤维化，坏死和炎症改变可导致对ERUS图像的误解。 Radovanovic等人,在新辅助放化疗后（75％）发现重建直肠癌的准确率很高。 然而，如Habr-Gama和Beets小组所描述的，ERUS不足以区分完全的病理反应，事实上它是临床决策中唯一重要的关键因素。 Pastor等人最大的研究报告ERUS评估完全反应的准确率仅为47％。 ERUS确定为yT0的肿瘤中有53％未被切除。

4.2.4        淋巴结疾病的疗效评估

淋巴结阳性疾病是局部复发和远处复发最重要的危险因素之一，通常被认为是新辅助治疗的指征。用任何成像技术鉴别直肠系膜淋巴结结构仍然很困难，因为单独使用尺寸标准只能获得中等准确度。大部分直肠系膜淋巴结都小于5mm，当尺寸被用作淋巴结疾病的临界值时导致不准确。 Meta分析显示三种模式，EUS，CT或MRI之间无显著差异，这些模式均与60-70％的初级分期敏感性有关。由于大部分直肠系膜淋巴结在放化疗后消失或萎缩，因此在CRT治疗后继发淋巴结转移可以更准确，敏感度提高约70-75％。尽管如此，对于任何影像学方法来说，对直肠癌淋巴结转移的评估仍然是一项具有挑战性的任务，而在撰写本文时，这个问题尚未解决。

4.3        评估系统性疾病的反应

世界卫生组织（WHO）很早就认识到在临床试验中需要标准化标准，公布了1979年度报告癌症治疗结果的WHO手册。从那时起，已经发布了一些指南和更新。

4.3.1        基于形态学的化疗反应

最常用的全身性疾病应答标准是实体瘤的疗效评估标准（RECIST），已经更新至RECIST 1.1。 根据目标和非目标病变的变化，将患者分为四组：完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定疾病（SD）和进行性疾病（PD）。 为了简化读数，只有5个目标病变（TL），最多两个在同一个器官中，应由最大直径来评估。 淋巴结由短轴测量，需要大于1.5厘米才能被视为目标病变。 如果硬化骨病变没有大的固体成分，则认为是非目标病变（NTL）以及囊性病变。 TLs的所有直径之和需要减少30％以上才能被视为部分反应或增加20％（超过5 mm）以指示疾病进展。


图4.3新辅助放化疗后临床完全缓解的DW-MRI和内镜检查。 内镜检查显示图4.1显示的肿瘤完全回缩，只有在受照肿瘤床上出现毛细血管扩张的白色瘢痕组织（a-d）。 T2加权MRI在前方显示最小的纤维化壁，没有任何壁解剖变形。 DWI（b1000）图像显示在肿瘤床中没有受限的扩散。 在矢状T2加权MR图像上，最初可疑节点的大小减小并且没有显示出恶性肿瘤的可疑特征。 患者在手术和等待疗程内成功治疗并密切监测。 随访10年仍未复发

4.3.2        基于形态学的免疫治疗反应

传统的化学疗法直接杀死肿瘤细胞，导致基于治疗效果的肿瘤体积缩小。 取决于药物作用机制，免疫疗法以不同的反应模式激活患者的免疫系统。 与传统疗法相比，基于免疫疗法的总结形态学反应通常需要更多时间，并且反应模式可以分为四类：

(1) 即时响应，
(2) 持久稳定的疾病，
(3) 初始增加后的响应（耀斑）和
(4) 有新病变的反应。

为了准确解释响应模式，药物机制的理解至关重要。 导致T细胞向肿瘤中增加迁移的治疗剂（CTLA-4阻断剂，例如易普利姆玛）将更可能具有肿瘤大小的初始增加。 iRECIST基于RECIST 1.1来选择TL和NTL; 如果在首次随访中发现PD，则将其解释为iUPD（未确认的进行性疾病）; 只有在第二次随访（4-8周后）确认肿瘤增大超过30％时，才会注意到确诊的进展iCPD。 如果肿瘤保持稳定，iUPD仍然是解释，并且只有满足部分或完全缓解的标准时，才会给予iPR或iCR。

除了早期假性发展的准确解释之外，免疫相关反应（irR）的识别也是至关重要的。 炎症改变可导致结节病的活化，伴有淋巴结肿大或伴有肾上腺增大的肾上腺炎。 这不仅对形态学成像有挑战，而且对于PET / CT也是一个挑战，因为irR可以显示强烈的18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取。 对于黑色素瘤或肺癌患者，免疫疗法已成为临床确定的选择。 然而，对于腹部疾病也将有更多适应症，例如前列腺癌（sipuleucel-T），肾癌（nivolumab）或膀胱癌（pembrolizumab）。

4.3.3        基于FDG PET的反应

许多出版物显示了肿瘤病灶中FDG积聚减少与治疗反应之间的良好相关性。因此，假设PET反应评估包括EORTC PET反应建议（1999）和Wahl等人开创的实体瘤（PERCIST）中的PET反应标准。在2009年 。两种方法均遵循RECIST模型，其具有四种适应性反应类别：完全代谢反应（CMR），部分代谢反应（PMR），稳定代谢疾病（SMD）和进行性代谢疾病（PMD）。许多研究比较了过去8年来最初的EORTC PET标准与PERCIST的结果相似。然而，由于更好的标准化，使用PERCIST似乎更适用于临床试验。两种方法都推荐使用标准化为瘦体重（SUL）的标准摄取值（SUV）。然而，如果可能的话，PERCIST倾向于使用SULpeak（肿瘤内最热的1cm3球体的平均值），而不是SULmax（只有一个最大体素）来降低内在变异性。

值得注意的是，所有这些建议都侧重于FDG PET评估实体瘤的代谢反应。 与FDG相同，肿瘤去分化与受体表达无关。 因此，PERCIST本身不一定适用于在肿瘤疾病中越来越多地使用受体成像，例如用于神经内分泌肿瘤的生长抑素受体II（SSTR II）或用于前列腺癌的前列腺特异性膜抗原（PSMA）。

4.4        监测GIST分子靶向全身治疗

4.4.1        用CT / MRI监测GIST

随着酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（Glivec®）于2002年引入胃肠道间质瘤（GIST），开始了一个新的分子靶向系统治疗领域，随后针对各种适应症开发了多种靶向药物。这些新的治疗方法导致响应评估的新模式，通过RECIST标准评估的肿瘤大小的经典减少通常在数周至数月后检测。在肝转移中可以观察到的典型反应模式包括新病灶的出现，大小随着衰减减少，衰减增加（内部出血）和时间变化而增加。这些模式可以解释为对肿瘤血管的主要影响导致低强化，因此在典型的门静脉期伴有肿瘤内水肿和内部出血的对比增强CT扫描的假性前列腺增生。为了将这些观察结果纳入临床反应评估，Choi等提示对于静态对比增强CT，减小10％（最大直径）或减少15％的衰减应该被评价为反应。最近用于GIST最佳反应评估的方法包括使用双能量CT，计算碘相关衰减作为与Choi标准所使用的简单密度相比较的更好的预测反应。

MRI可用于未确定的病例，以检测瘤内出血和评估血管的病变。此外，Tang等人，显示治疗1周后ADC值的增加与良好的治疗反应相关。两种方法的双能CT和MRI迄今尚未得到临床验证。

4.4.2        用PET监测GIST

在关于伊马替尼（2001）的第一份安全性和有效性报告（包括40名患者）中，17名患者的FDG PET的使用记录在案，其中FDG摄取减少与结果相关并与CT结果符合RECIST标准图4.4）。这导致了许多将FDG响应评估与可变临界值相结合的研究表明了反应。因此，针对GIST的ESMO临床实践指南建议使用FDG PET / CT在靶向治疗下早期检测肿瘤反应。 Choi等人使用SUVmax降低70％以上或SUVmax <2.5的绝对值作为截止值的修改的EORTC标准。 Holdsworth等人。使用ROC分析研究了63例患者的FDG PET最佳截断值，并建议SUVmax降低40％以上或SUVmax <3.4的绝对值优于EORTC标准。尽管如此，新药临床最常用的临界值仍然是EORTC标准，SUVmax下降> 25％，表明有部分缓解。最近公布的关于FDG PET影响的GIST注册数据显示，27％的GIST患者由于缺乏代谢反应而改变了患者管理。此外，登记数据显示，尤其是没有KIT外显子11突变的患者对酪氨酸激酶抑制剂的反应有限，52％的患者基于FDG PET的管理改变。

4.5        监测SIRT后的肝脏疾病

使用钇-90（90Y）树脂或玻璃微球的选择性内部放疗（SIRT）是越来越多的用于不可切除的原发性肝肿瘤或转移性肝病患者的姑息性治疗选择。 SIRT之前的患者的临床评估包括胸部和腹部的对比增强CT以排除扩大的肝外疾病，评估肿瘤负荷的肝脏MRI以及评估血管解剖和用锝-99m标记的肝分流的选择性血管造影聚集的麦白蛋白（99mTc-MAA）。


图4.4 MIP FDG PET和融合轴位FDG PET / CT图像的两名患者高度恶性的GIST肿瘤。 第一例患者出现转移性小肠GIST（a），并在用伊马替尼治疗4周后表现出次全反应（b），只有极小的减少。 对于广泛胸膜GIST表现的第二位患者（c），4周后随访PET显示对新辅助伊马替尼无效（d），随后立即手术切除

4.5.1        用CT / MRI监测SIRT

由于肿瘤大小的延迟减小以及由于常规成像时肿瘤边界的水肿和更明显的划界（图4.5），最初的假性发展可能会限制SIRT使用解剖成像后的早期反应评估。 对连续造影增强CT（ceCT）图像的早期研究显示，在3-21个月（中位数12个月）时肿瘤大小最大降低，得出结论：血液肿瘤标志物（例如，结直肠癌转移的CEA）在治疗反应评估中优于对比增强CT。

在SIRT之前使用动态增强CT计算动脉灌注（AP）是患者良好治疗反应和总体存活的最佳预测指标。 此外，与无应答者相比，随访灌注CT显示在长期应答患者中，在SIRT后4周，肝转移中AP的AP显著减少。 双能CT是一种新技术，可以创建碘图作为评估和量化肿瘤活力的有前景的工具，利用测量每个病灶碘量的碘图。 虽然这种方法需要验证和标准化，但它显示了有希望的肝射频消融的首要结果，并且也可能成为SIRT治疗反应评估的有希望的工具。

建议功能MRI也用于评估对SIRT的反应。 在SIRT后4周，ADCmin治疗后增加超过22％与总体生存优势显著相关（18比5个月，p <0.001），而4周后肿瘤大小没有显示出任何显著下降。

4.5.2        用PET监测SIRT

FDG PET早期被用于评估SIRT后肝转移负荷的减少。比较FDG PET / CT和ceCT之间的反应评估的结果一般显示FDG PET与ceCT相比有更高的预测价值，如2014年的一篇综述文章中发表的那样，PET / CT使用RECIST早期显示优于ceCT反应评估。其他研究小组调查了基于PET的体积指标，如代谢肿瘤体积（MTV）或总病灶糖酵解（TLG）率，并得出这样的结论：与在PET中测量的平原肿瘤大小或SUVmax相比，这些参数与结果更好地相关扫描。为了使用FDG PET进行准确的反应评估，必须考虑潜在的缺陷。两个最突出的局限性是由于小病灶（<1cm）的局部容积效应或由脓肿形成或炎症变化引起的糖尿病和假阳性结果引起的假阴性结果。 FDG PET / CT与ceCT联用可以减少这些限制。


图4.5 SIRT治疗前和治疗后6个月和12个月时的轴位MRI，显示6个月以上的长期假性移行，第一次扫描后SIRT和12个月后最终部分形态学反应的转移描绘得到改善

尽管早期预测FDG PET对SIRT的反应是可能的，但FDG PET在评估SIRT后的肿瘤反应方面没有确定的临床作用。 这可能是由于缺乏额外的治疗选择。 因此，早期了解这种姑息治疗的有限响应只会在极少数情况下改变治疗方案。 尽管如此，了解各种成像方式的潜在局限性和可能性以防止对早期形态变化的错误解释以准确判断治疗反应至关重要。

4.6        监测神经内分泌肿瘤

分化良好的神经内分泌肿瘤（NET）是生长缓慢的病变，因此通常用增强CT扫描进行分期和检测进展。 根据RECIST和嗜铬粒蛋白A血液值，根据无进展存活率系统评估新的治疗方法，例如依维莫司与奥曲肽长效可重复组合。 最近公布的NETTER-1试验还基于常规成像研究了基于肽的全身放疗（SRT）与177Lu-Dotatate的疗效。 肿瘤进展被定义为用CT或MRI记录的主要终点。 次要终点是总体生存。 20个月后观察到无进展生存率从对照组的10.8％增加到177Lu-Dotatate组的65.2％。 在中期生存分析中，177Lu-Dotatate组的死亡估计风险比对照组低60％。

与SIRT和靶向治疗相似，形态学反应滞后于由于水肿引起的生理变化和假性肿瘤，并且可以观察到改善的肝脏病变的肿瘤轮廓。这是至关重要的，因为根据欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）的共识指导原则，治疗中的进展是停止当前治疗的潜在原因。因此，建议监测SRT的解剖和分子成像以及生物标志物的协调和组合。尚未建立关于如何在SRT后解释分子成像（例如68 Ga-DOTATATE PET / CT）结果的标准化程序。迄今为止，仅有一篇文章总结了33例接受SRT 1个周期后接受68Ga-DOTATATE早期治疗反应评估的患者的结果。他们得出的结论是肿瘤与脾脏比值（SUVT / S）下降与无进展生存期相关（p = 0.002），而SUVmax下降未达到显著性（图4.6）。

4.7        监测转移性前列腺癌（I）

4.7.1        CT和骨扫描常规监测前列腺癌转移

前列腺癌的影像学反应评估在解剖成像方面非常困难，因此在新药研究中对治疗评估仅起着次要作用，而新药研究通常关注生存和PSA值。对于调查阿比特龙和阿法拉星（223Ra）疗效的试验，进行性疾病定义为根据RECIST（淋巴结（> 2cm）或选择为目标病灶的内脏转移，PSA值增加或形态学进展;进展定义为骨扫描中靶病变的增加> 20％或两个或更多新的病灶与肿瘤扩张不一致）。骨扫描包括在内，因为68％的前列腺癌患者会发生骨转移，根据RECIST，大多数这些损害是不可测量的疾病。与CT相比，骨扫描具有更高的骨转移敏感性已被公认。然而，愈合骨转移最初将与增加的矿化作用反应，因此也随着对99mTc-骨扫描或18F-氟化物PET / CT（所谓的肿瘤眩光）的活性增加而反应。这通常在治疗后持续3个月，但可以在治疗后6个月后看到。因此，99mTc-骨扫描和18F-氟化物PET / CT对前列腺癌患者的反应评估都是有限的。为了仍能够包括骨损伤以进行响应评估，MD Anderson提出了骨特异性应答标准，其包含指示应答（例如，硬化填充或裂隙损伤的边缘）的CT和MRI信息以及降低的骨扫描示踪剂摄取以改善骨损伤的评估（图4.7）。


图4.6患者在（a）和（b）具有177Lu-Dotatate的SRT后12个月的68Ga-DOTATATE MIP图像。 大部分骨转移对治疗反应良好，CT上无明显变化


图4.7（a）和之后（b）化疗前骨转移的矢状CT和PET / CT显示增加的和新的硬化病变，FDG PET完全降低，与良好的代谢反应一致

4.7.2        应用MRI和PET/CT监测转移性前列腺癌

FDG PET / CT在前列腺癌患者中的使用非常有限，因为只有一小部分高度去分化的肿瘤将具有增加的葡萄糖摄取。随着技术的进步，使用弥散加权成像（DWI）不仅适用于小面积，而且适用于全身检查。初步的初步结果显示ADC值无法区分化疗患者的反应者和无反应者。然而，这项技术仍处于起步阶段，其他研究组在抗雄激素治疗下PSA降低和ADC值增加之间存在良好的相关性。 18F-或11C-胆碱或68Ga-前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET / CT可以用一次检查评估淋巴结，内脏和骨转移。在新辅助多西他赛化疗和局部晚期前列腺癌患者完全雄激素阻断后，显示11C-胆碱PET / CT扫描中细胞凋亡与SUV降低之间的良好相关性。另一方面，应用胆碱PET / CT对标准多西紫杉醇一线化疗的反应评估的前瞻性研究显示，基于RECIST 1.1和PSA值，胆碱摄取的变化与临床进展评估之间没有相关性。

68Ga-PSMA PET / CT用于前列腺癌患者早期生化复发检测的用途正在快速增加。 68Ga-PSMA PET治疗反应的临床效用尚未确定（图4.8）。 首次调查显示使用68 Ga-PSMA PET评估223Ra治疗反应的结果令人满意。 由于体外初步结果显示ADT增加了PSMA的细胞表达，因此使用68Ga-PSMA PET对雄激素剥夺疗法（ADT）的反应评估将需要仔细的前瞻性评估; 因此，这些患者可能会观察到新的“肿瘤爆发”。

回家信息

&#8226;        新辅助治疗后，直肠癌可切除性对治疗计划至关重要。 再次MRI显示肿瘤消退和直肠系膜筋膜的清除。 如果在非常好的应答者中考虑非手术治疗，弥散加权MRI结合直肠指检和内镜检查可准确评估临床完全缓解。

&#8226;        全身治疗反应评估成像通常是基于形态学。然而，

图4.8在（a）和之后（b）两个周期的177Lu-PSMA治疗的68Ga-PSMA PET具有异质反应：在所有淋巴结转移中PSMA表达和大小显著减少; 然而随着非细胞毒性治疗的引入，PSMA表达和骨转移的大小增加，反应模式变得非常不均一。 特别是免疫治疗或局部治疗肝转移如SIRT可导致最初的假性进展，作为具有延迟形态反应的应答模式的一部分。

&#8226;        在选择的病例（GIST）中存在形态学改变之前，PET可用于鉴别反应。

&#8226;        骨转移的形态学评估仅适用于软组织成分的溶解性病变。 CT上的新的硬化病变不一定是肿瘤进展的迹象，但可能是先前隐匿性病变的反应的迹象。


图4.8在（a）和之后（b）两个周期的177Lu-PSMA治疗的68Ga-PSMA PET具有异质反应：在所有淋巴结转移中PSMA表达和大小显著减少; 然而PSMA表达和骨转移大小的增加

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book