16: 股骨粗隆间骨折

病情介绍

BB是一名79岁的男性，在地毯上滑倒并坠落后，向急诊室出现右臀部疼痛的主诉。 他通过EMS转移到急诊科。 在演讲中，他演示了15的GCS并拒绝任何意识丧失。 在初步调查中，他的气道是显露，他的血液动力学稳定。 在次要调查中，他表现出右臀部被动运动范围的严重疼痛。 否则他的第二次调查是否定的。

在体格检查中，病人是一个健康的男性，没有急性疼痛。他血液动态稳定，清醒，警觉。右脚与左侧相比旋转向外旋转。患者有被动髋关节活动范围的疼痛。无开放性伤口，足背和胫后脉搏可触及，所有皮肤分布均为轻度触摸。

图16.1a，b展示了右侧髋关节的X光片。

临床表现的解释

患者的病史、检查和影像学检查与右股骨粗隆间骨折是一致的。股骨转子间骨折是股骨近端的囊外骨折，累及大转子和小转子之间的区域。

股骨转子间干骺端区域有丰富的血供，这是区分股骨颈骨折和股骨颈骨折合并骨折和骨坏死的原因。股骨粗隆间骨折是老年人中最常见的骨伤，随着年龄增长，世界人口的百分比正在上升。

BB年龄为79岁，因此详细的病史和体格检查对于确保对骨折和整体状况的最佳护理非常重要。许多老年患者伴有内翻性骨折均有医疗并存症，可通过与医疗服务机构合作解决，以优化术前状态，围手术期护理和长期结果。有严重临床异常的患者应该在手术前纠正它们，但是轻微异常的患者可以在围手术期注意这些医疗问题的情况下进行手术。术前心脏检查已显示出可疑的益处 - 因为它很少影响医疗管理，但会大大增加成本并延误手术。然而，在主动脉瓣狭窄（AS）患者中，疾病的严重程度会影响手术麻醉选择，而全身麻醉是中度至重度AS维持对低血容量自主反应的首选方法。评估老年患者的术前功能状态和社会支持系统非常重要，因为它们是预测长期结局可能发挥重要作用的因素。在术前期间，髋部骨折患者的皮肤牵引力已经显示，与在受伤肢体下方的简单枕头放置相比，不会提供明显更多的疼痛缓解。


图16.1（a）髋关节的X线平片。（b）髋部侧位片

X线片应包括骨盆的前后（AP）视图，全长AP和股骨的十字交叉侧片。骨盆X光片可以帮助术前规划恢复股骨颈 - 轴角和大转子与股骨头高度关系的适当对齐，并进行对侧比较。股骨的全长X线片可以帮助评估股骨干的畸形，如过度弯曲，以及评估以前膝关节置换术或创伤的远端植入物。大多数转子间骨折分类系统的可靠性和可重复性较差。在评估文献时帮助评估治疗算法的简化系统基于与后内侧皮质状况相关的骨折稳定性。股骨转子间骨折被认为是不稳定的，后内侧皮质粉碎，反向倾斜和转子下转位。评估大转子外侧壁的完整性也很重要，因为它在使用侧板装置时为骨折愈合过程中的受控塌陷提供了必要的侧向支撑。股骨转子间骨折在后内侧皮质和大转子侧壁不受累的情况下被认为是稳定的。 BB的放射图似乎显示后内侧皮质的参与。

特异性诊断声明

BB是一名79岁的男性，其右股骨粗隆间骨折不稳定。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 医学评价与围手术期管理

2. 早期手术稳定与动员

3. 可接受的骨折愈合

4. 功能恢复

5. 避免未来的骨折

治疗方案包括：

保守的

1.        非手术治疗

1. 手术时机

2. 麻醉选择

3.        外固定

4.        关节成形

5.        髓外固定

6.        髓内固定

文献评价

为了确定股骨转子间骨折的相关出版物，进行了PubMed搜索。 关键词包括“股骨转子间骨折”，并且该搜索仅限于1966年至2011年的文献中的人类临床试验和元分析。该搜索鉴定了2311篇摘要并进行了评论。 根据这项检索，阅读了115篇文章，参考文献清单进行了审查，并根据最高级别的证据选择了45篇文章，并根据本文章节的参考限制进行了引用。 对于本教材的第二版，对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

以下讨论探讨了相关文献以确定BB的最佳治疗。

保守治疗/非手术治疗

大多数股骨转子间骨折患者接受手术治疗，非手术治疗通常适用于合并症患者，这些合并症患者的麻醉或手术风险高得令人无法接受。 非手术治疗导致的死亡率通常来自心肺并发症，血栓栓塞和败血症。 Parker及其同事在2000年对包括402名患者在内的四项随机试验进行的一项荟萃分析发现，手术治疗导致更好的复位，更早的动员，更低的围手术期发病率，更低的住院时间以及更高的非手术治疗独立性。

外科治疗

手术时机

正如多项研究报道的那样，诊断腱间骨折和确定性手术固定之间的时间间隔可能会影响患者的预后。 Khan及其同事在其2009年的52项研究的荟萃分析中得出结论，认为48小时内手术可减少住院时间，并可减少并发症和死亡率。 Holt及其同事在2010年进行的一项研究中，对4284例患者的数据进行了分析，结果显示延迟手术无需纠正医学异常与30天调整生存率显著降低有关。 Simunovic及其同事发表了一项涉及13,478名患者的16项研究的荟萃分析，显示早期手术与较低的老年髋部骨折患者的死亡风险，术后肺炎和压疮相关。总之，参考文献提示入院后48小时内的手术固定可能会降低30天全因死亡率和1年全因死亡率，降低住院时间，降低术后肺炎发生率，降低压疮的发生率，并增加恢复独立生活的能力。

麻醉选择

几位作者在随机试验和大型荟萃分析中对神经轴向麻醉与全身麻醉之间的决定进行了研究。 2010年，Luger及其同事发表了他们对56项研究的分析，其中包括18,715例老年髋部骨折患者的神经轴突和全身麻醉的比较。他们的研究结果表明，脊髓麻醉可能与早期死亡率显著降低，深静脉血栓形成发生率较低，谵妄发生率较低，心肌梗死较少，肺炎病例较少，致命性肺栓塞和术后缺氧有关，但确切的结论可能不被制造。与神经轴麻醉相比，全身麻醉具有低血压发生率较低和脑血管意外减少的倾向。 2016年，Guay及其同事对31项3231例患者进行了Cochrane数据库审查，并对老年髋部骨折患者的局部麻醉和脊髓麻醉进行了比较。他们没有发现两种技术之间的差异，除了在没有有效的血栓预防的情况下深静脉血栓形成。来自参考文献的现有数据表明，现有的证据并不能为死亡率或其他结果提供确切的结论。髋部骨折护理的整体治疗方法应由矫形外科医生，老年病科医生和麻醉医师多方参与确定。

外固定

20世纪50年代完成了使用外固定器治疗股骨转子间骨折，但由于固定器松动，感染和机械失效的高发病率而被放弃。在2005年的一项研究中，Moroni及其同事对40名患者进行了一项前瞻性随机研究，其中骨质疏松性转子间骨折采用动力髋螺钉或外固定器以四个羟基磷灰石涂层针固定。外固定组手术时间短，无术后输血，疼痛少，6个月时内翻塌陷少，Harris髋关节评分与滑动髋关节螺钉组相比均匀。术后第1天患者完全负重，3个月时取出固定器。其他最近在欧洲文献中的报道也显示出类似的结果。具有羟基磷灰石涂层针的转子间固定器可能是治疗高风险老年患者的可行替代方案，但需要更大规模试验的更多高质量证据。

关节成形

一般来说人工髋关节置换术并不被认为是转子间骨折的主要治疗选择。与股骨颈骨折不同，股骨颈骨折除了外展机制外还保留了一些股骨颈，股骨粗隆间骨折涉及更多的股骨远端骨，而大转子和外展肌通常不与股骨近端连接。股骨粗隆间骨折的假体置换通常需要更复杂的手术操作，潜在的高发病率和术后输血率。 Parker和Handoll在2006年Cochrane数据库中报告了两项随机对照试验，其中148例患者没有足够的证据来确定置换关节置换术是否比用于囊外髋部骨折的内固定有优势。 2005年，Kim和他的同事对58例老年患者进行了一项前瞻性随机对照研究，其中将长柄非骨水泥型置换人工半髋关节置换与头髓髓内钉相比较，结果显示手术时间和失血量需要输血，死亡率均明显低于甲组。然而，两组在功能结局，住院时间，负重时间和并发症风险方面没有显著差异。 Dong及其同事在2015年发表了对7项研究的荟萃分析，并得出结论认为，在并发症发生率方面，内固定治疗股骨转子间骨折优于髋关节置换术（含FHR或THA）。

基于有限的现有证据，作者的观点（V级证据）应保留关节置换术在股骨转子间骨折患者中存在的症状退行性关节炎患者，那些内固定不期望成功的患者。骨折粉碎或骨质量，以及需要抢救失败的内固定的患者。

髓外固定与髓内固定

使用髓内（板和螺钉）植入物与髓内装置相比，稳定的股骨转子间骨折显示了相同的结果。 最近Cochrane对2010年43项关于股骨粗隆间骨折手术固定的试验进行的回顾总结认为，由于该装置的并发症发生率较低，因此滑动髋关节螺钉较优; 然而，正如作者所指出的，荟萃分析中包含的许多论文包括具有较早植入技术的“第一代”髓内装置。 Bhandari及其同事在2009年对25项试验进行了荟萃分析，以说明髓内植入物设计和手术技术的改进，并且他们的研究结果表明以前关于髓内钉增加股骨干骨折风险的担忧已得到解决。 他们的研究高度评价了早期荟萃分析和随机试验应根据最近的证据谨慎解读的事实。

基于生物力学概念的髓内装置，不稳定的股骨粗隆间骨折应该受益于生物力学概念，该装置需要后内侧皮质和外侧股骨转子瘤的能力，以防止髓外装置过度塌陷。有髓外装置可以进行修改，这些装置在骨折压缩和不稳定转子间骨折愈合期间向近侧延伸以支撑外侧股骨转子壁。对1999年至2006年骨科口腔板数据库的回顾指出，青年矫形外科医生在外科医生偏好骨髓内固定治疗髁间骨折时出现了3％至67％的显著变化。根据2010年Cochrane数据库评价，当时没有超过临床证据证明现有文献中的这一建议，因为在大多数研究中稳定和不稳定的模式未被单独评估。然而，随后越来越多的研究显示髓内植入物治疗不稳定性内转子骨折的益处。 2005年，Pajarinen及其同事在一项包括108例转子间骨折患者的前瞻性随机试验中发表了他们的结果，发现用髓内装置固定的患者在4个月的随访中显着更经常地恢复其行走能力，而那些接受髓外装置治疗的患者。 Guerra及其同事在他们的2014年前瞻性随机试验中报告，动力髋螺钉治疗的患者在术后前6个月出现功能明显丧失，这在髓内钉治疗组中并未发生。 2015年，Sanders及其同事发表了一项前瞻性随机试验，167例患者发现髓内固定（平均0.2厘米）不稳定股骨转子间骨折的股骨颈缩短率低于髓外固定（平均1.0厘米）。 Bretherton及其同事在2016年发表了538例患者的随机对照试验数据，发现用滑动髋螺钉治疗的不稳定髋部骨折经历了更多股骨内侧化，这与髓内钉的功能性结果相比较差。最近的一项前瞻性随机试验中，249例患者比较了新型髓内装置（InterTAN）和滑动髋关节螺钉，结果表明尽管大多数股骨转子间骨折患者可以预期使用髓内或髓外装置治疗的功能相似，当InterTAN用于治疗其不稳定的股骨转子间骨折时，功能性患者的预后得到改善。

在2014年的Cochrane评价中，迄今为止进行的随机试验的有限证据确定了用于治疗囊外髋部骨折的髓内钉的不同设计之间的结果是否存在重要差异。没有足够的证据支持使用旧技术，例如置换截骨术治疗转子型髋部骨折的内固定或多种其他技术修改，例如由Parker及其同事在meta分析中检查的水泥增大或远端通气孔的生成2009年。近期的一些研究发现现代短指甲和长指甲在联合和并发症发生率方面没有区别。在选择合适的指甲长度时，外科医生需要考虑骨折形态和相关因素，包括是否存在骨质疏松症以及修复手术的成本和风险。对于在不稳定骨折模式中使用远端互锁螺钉以增加扭转和旋转刚度，尤其是因为未锁定的指甲的最大扭转负荷在一个普通成人的髋部经历的旋转负荷的功能范围内。 Baumgartner及其同事在1995年证明了尖端 - 顶点距离（TAD）作为髓外和髓内装置拉力螺钉切除的预测因子的重要性，其中198例患者中有120例未发生切口系列<25毫米TAD。 2013年，Rubio-Avila及其同事发表了17项研究的荟萃分析，确认TAD是髋骨骨折固定手术剔除失败的重要概念。无论选择何种植入物，重要的是要通过适当定位的固定来实现准确的降低和稳定性，以最大限度地提高成功结果的可能性。

文献不一致性

从前面的章节可以看出，关于手术时机、麻醉选择和股骨粗隆间骨折固定方法的文献存在争议。

大多数证据来自大型荟萃分析和前瞻性随机试验的系统评价；然而，大部分固定的旧数据不区分旧的和现代的植入物设计和技术或稳定与不稳定骨折模式。

证据表与处理方法的选择

影响BB治疗的研究见表16.1。 根据文献资料，这种老年患者股骨转子间骨折的推荐治疗方法是通过医疗联合治疗进行早期手术固定。 随着临床证据的增加，不稳定的股骨转子间骨折受益于髓内钉固定。

确定治疗计划

治疗股骨粗隆间骨折的手术目标是通过稳定的固定获得并维持解剖学对齐，以便早期患者动员。 股骨转子间骨折通常在患者的医疗条件允许时立即运行，但是以紧急而非紧急的方式进行。 髓内钉插入股骨头（头颅髓内固定）用于不稳定的骨折模式，通常可以通过小切口进行指甲，头颅髓核和联锁螺钉放置的透视引导。 大多数股骨转子间骨折仅适用于闭合复位技术，单独使用骨折台和外部方法，而粉碎性骨折和反向倾斜或转子下转位的骨折更难以对齐和稳定，可能需要使用骨钩，夹钳 ，或经皮Schanz针。

将患者仰卧放置在射线可透过的骨折台上，并将腿置于剪刀位置。使用填充良好的会阴柱。应用牵引，并且在大多数股骨转子间骨折模式中，股骨内部旋转以用于近侧和远侧段的旋转对齐。在前后（AP）视图中使用荧光成像以确保股骨颈 - 轴角度的正确对齐。术前AP骨盆X线片可用于指导，通过与对侧髋关节进行颈 - 轴对齐和评估大转子末端与股骨头中心之间的关系来获得适当的对准。在侧位X线透视图中，通过将患者的前倾角与C形臂的弧度相匹配，使股骨头，颈部和轴线共线对齐，并注意确保没有后部下垂或骨折存在。矫正后部凹陷有时需要在手术中使用绷带或无菌外部或内部支撑的方法来提供前方提升力以纠正扩孔，钉子和拉力螺钉放置期间的畸形。


表16.1证据表：股骨转子间骨折固定的证据水平

在患者以正常无菌方式准备和覆盖后，在大转子尖端附近3厘米处切开3cm切口，通过臀肌筋膜进行清晰解剖。大多数现代头皮髓钉设计为股骨近端侧弯。使用导销或锥子来获得合适的起始点，其在AP视图上的转子的尖端内侧。在侧视图中，导向销应以股骨颈为中心，通常将销沿股前三分之一和后三分之二的水平位置放置，以确保拉力螺钉将集中放置在股骨头内。解剖骨折对齐应获得前股骨近端准备与入口铰刀，以避免减少指甲放置。

一些外科医生选择具有远端锁定螺钉的长髓内钉用于治疗股骨转子间骨折的老年患者，以在整个股骨长度上提供稳定性，类似于处理病理性骨折时应用的概念。将长球头导杆放入股骨远端，用双平面荧光镜确认中心定位。这一步对于避免远端前方皮质穿透或在股骨头过度弯曲的患者中发生撞击以及AP或侧面平面近端骨折对位不良，同时放置长的髓内钉很重要。对于严重畸形患者，根据骨折类型，应考虑短钉或侧板装置。股骨干有时需要在骨质良好的患者中进行扩髓，然后放置指甲。最初将钉子插入，使其前弓转向横向以匹配导航股骨近端所需的轨迹并避免在转子下转角区域内侧皮层的断裂。指甲的位置应该是老年人群中的一个温和的过程，如果需要大量的槌子，那么应该仔细评估植入物和股骨之间的弓形失配。在钉子插入过程中应仔细观察颈轴对齐情况，因为近端植入块体可能会发生移位，导致内翻移位或外翻移位伴随缩小间隙。潜在的解决方案需要去除指甲，减少畸形，并重新扩大股骨近端，以确保在适当区域有足够的骨去除。使用复位钳和骨钩可能是必要的，以防止由于再次引入指甲引起的畸形复发。

方头螺钉的导销通过第二侧面切口穿过适当的套筒。使用额外的螺钉或临时销钉进行第二点固定，以避免使用拉力螺钉插入时头颈部分的旋转不良以及第二螺钉在患者动员期间提供旋转稳定性，直到骨性愈合。使用空心铰刀创建拉力螺钉路径，对于骨质良好的患者，可能需要水龙头。将拉力螺钉放置在小心注意的位置，以获得组合AP和侧视图上小于25mm的TAD。牵引力从骨折台上释放，以避免牵引时骨折固定，并用合适的植入物专用仪器手动压缩骨折。插入定位螺钉以提供具有旋转稳定性的受控塌陷。使用透视技术通过刺穿切口将钉子用螺钉向远侧锁定。取决于骨折模式以及轴向和旋转不稳定性的风险，使用一个或两个远端螺钉。伤口以标准分层方式封闭。患者可以用双臂支撑完全承重。老年患者在围手术期内进行医疗共同治疗，仔细关注其合并症，使用机械和化学药物预防深静脉血栓形成，避免谵妄。确保骨质疏松症的评估和治疗以及预防未来脆性骨折的充分随访。

长期预后预测

Hirose及其同事在2010年对421例患者随访1年，2009年Ekstrom及其同事2009年148例患者随访2年进行的研究中，手术治疗股骨转子间髋部骨折后功能预后最重要的因素是受伤前的功能，年龄，和痴呆症。在Ekstrom的研究中，许多具有稳定骨折模式的患者能够恢复其受伤前步行能力（55％）和日常生活功能的折前水平（66％）;然而，相当数量的患者在一个或多个功能水平的这些区域中经历了恶化。在Roth及其同事对2010年进行的一项系统评价中，年龄，性别，合并症，骨折前功能和骨折类型对移动，日常生活活动和生活质量的结果有影响。不稳定的骨折模式倾向于具有更糟糕的早期功能结果，随着时间的推移，其稳定模式均衡化。现有的证据清楚地表明，长期来看，BB患者的流动性受到影响。改善机动性的策略包括步态训练，各种锻炼形式和肌肉刺激。

在髋部骨折后的头3个月内，老年人的全因死亡风险增加了5-8倍，而这种过度的年死亡率在男性和女性中都持续多年; 但在任何特定年龄段，男性髋部骨折后年死亡率高于女性。 对转子间骨折患者采用多学科治疗 - 通过整形外科和医疗或老年服务进行合作，以优化围术期护理，改善老年骨折患者的预后。 综合护理模型显示30天死亡率，1年死亡率以及老年髋部骨折后早期和晚期动员的改善。 整形外科医生参与医疗问题可以改善老年患者预防跌倒，营养和骨质疏松症筛查和治疗等问题的结果。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition