10: 肘关节骨折脱位

病情介绍

一名44岁的男性在平板卡车背部下降约8英尺并着陆在右上肢后，通过EMS向急诊部门提交。 他唯一的抱怨是右臂疼痛和畸形。 他否认任何其他肢体意识丧失或疼痛。 在初步调查中，他的GCS是15，他的气道是显露，他是血流动力学稳定的。 次要调查显示肘部右上肢畸形，背侧近端前臂出现2cm裂伤并伴有骨折血肿。 在开放伤口的水平没有严重的污染。 他有一个明显的对称桡骨脉冲。 他没有运动或感官缺陷。 背侧和掌侧前臂隔室柔软且可压缩。

图10.1a，b展示了损伤X光片。 图10.2a，b显示了封闭还原后的X光片。

临床表现解读

患者的临床表现，体格检查和X光片与孤立的肘关节骨折脱位一致。 详尽的历史记录应包括事件发生的详细情况以及完整的体检，以确定是否有其他伤害。 应评估神经系统和血管状况以及皮肤状况。 虽然此患者有单独的损伤，但相关伤害可能高达20％。 相关损伤通常涉及同侧肢体，但可能涉及其他身体部位，特别是高能量损伤。 Wolfgang及其同事报告了常见的伴随损伤，包括长骨骨折，头部受伤，胸腹部实体器官损伤和神经血管损伤。

这种类型的损伤的标准X线片是AP和肘关节的侧视图。其他的照片应该是AP和肩、前臂和手腕的侧视图，以确定任何其他损伤。


图10.1（a）右肘的术前AP影像。（b）右肘的术前侧位片


图10.2（a）右侧肘关节复位后的AP影像。（b）右肘后降侧位片

特异性诊断声明

S.L.是一位31岁男性，患有肘关节骨折脱位。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下内容：

1. 解剖复位肱肱关节和肱桡关节的关节面

2. 在屈曲和伸展时恢复骨和肘韧带的稳定性

3. 最大限度地减少软组织损伤

4. 允许早期功能康复和运动范围以防止僵硬

治疗选项包括以下内容：

保守/非手术治疗：

1. 铸造/夹板直到骨和/或软组织整合允许ROM外科手术：

1. 立即切开复位内固定（ORIF）

(a) 有无人工桡骨头置换术

2. 分级ORIF

3. 外固定（铰接或静止）

4. 韧带修复（急性）或重建（延迟）

文献评价

为了确定肘关节骨折脱位的相关文章，进行了PubMed搜索。 在搜索中使用的关键词包括“肘关节骨折脱位”，“手术治疗肘关节骨折脱位”，“开放复位内固定”，“保守治疗”和“非手术治疗”。搜索仅限于临床试验， - 分析，随机对照试验，评论文章和英文期刊文章以及那些只涉及人体科目的文章。 确定了三百二十篇摘要。 然后阅读并审阅了85篇文章。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

对于肘部骨折脱位患者有多种治疗选择。下面的讨论表明目前的文献，确定最佳治疗。

非手术治疗

桡骨头，尺骨近端及相关韧带复合体参与的肘关节骨折脱位通常被称为“可怕的三联症”，因为如果没有适当的管理，往往会导致预后不良。在高能量损伤的情况下，还可能存在近端尺骨和/或尺骨鹰嘴受累。大多数这些骨折是非常不稳定的，因此经常需要手术稳定一个或多个受伤组件。一小部分患有这种损伤的患者可以非手术治疗，仍然期望获得良好的功能结果。尽管文献中尚未明确建立肘部骨折脱位的最佳外科治疗，但仍有一些特殊的临床标准必须满足才能进行非手术治疗。非手术治疗的标准包括：（1）在所有视图中，肱桡关节和桡侧关节的关节必须减小，且在侧视时肱桡骨距离<4mm;（2）肘部必须保持同心圆，在受伤后10天内屈曲至完全伸展约30°。桡骨头或颈部骨折不得导致机械阻滞，促进或逆转。冠状骨骨折必须很小（Regan-Morrey 1型或2型）。

Chan及其同事对11名年龄在26-76岁的患者进行了一项回顾性队列研究，对非手术治疗的可怕三联疗法符合这些标准。 在最后一次随访中，肘关节ROM为134 +/- 5°屈曲，6 +/- 8°延伸，87 +/- 4°旋前和82 +/- 10°旋后。 四名患者发展为不需要治疗的关节炎。 与对侧肘相比，力量评估为100％屈曲，89％伸展，79％旋前和89％旋后。 手臂，肩和手的平均+/- SD残疾（DASH）评分为8.0 +/- 11.0，平均梅奥肘关节功能不稳定（MEPI）评分为94 +/- 9。 手术稳定治疗早期复发性不稳定，另一例患者进行关节镜清理异位骨。

尚未有任何关于复杂肘关节骨折脱位手术与非手术治疗的对照研究。在非常选择的患者群体中，保守治疗可以成功。如果对标准X光片有任何疑问，建议使用CT扫描来验证关节的一致性和关节减少。如果患者在急诊室疼痛过度，可能需要在镇静下进行荧光透视检查，以确保术中稳定的运动弧度。虽然没有以证据为基础的文献显示闭合治疗可接受ROM，但建议肘关节稳定并同心缩小至末端延长30°以内。如果符合所有非手术标准，我们推荐在90°屈曲时使用内侧和外侧侧杆的后部静息夹板7-10天。限制在夹板上花费时间以防止肘部僵硬是必要的。这也允许软组织肿胀分辨率，疼痛控制和软组织/韧带结构的早期愈合。然后，我们进入早期物理治疗，在稳定的弧线范围内进行主动运动范围（AROM）和被动运动范围（PROM），并每周进行一次，直至最大运动恢复。如果在非手术治疗过程中的任何时候，这些标准都不能得到满足，必须认真考虑手术复位和稳定。

手术治疗

大多数复杂的肘关节骨折脱位必须手术治疗，以获得和保持肘关节稳定性，从而实现早期功能运动范围。 如果不符合非手术标准，开放性软组织损伤以及存在神经或血管损伤时，应对复杂的肘关节骨折脱位进行外科手术治疗。 复杂肘关节骨折脱位的手术稳定常常被分成三个具体但独立的组成部分：桡骨头/颈部骨折固定或假体置换，近端尺骨（尺骨鹰嘴和冠状骨）稳定，韧带修复或重建。 虽然每个组件都是单独处理的，但它们都必须作为功能单元进行处理。 因此，我们将讨论作为系统性方法的一部分的针对复杂肘骨折脱位的片段特异性方法。

桡骨头

治疗孤立桡骨头骨折的手术选择是切除，ORIF和假体置换。然而，在复杂的肘关节骨折脱位的情况下，桡骨头不能在没有更换的情况下切除。桡骨头为肘部的稳定提供了关键和关键的作用。伴有内侧副韧带（MCL）损伤，桡骨头为外翻不稳定提供支持。此外，如果外侧副韧带（LCL）被修复或重建，它会在韧带上提供张力以防止内翻和后外侧不稳定。伴有冠突骨折时，桡骨头为肱肱关节后脱位提供支撑支撑。因此，在设置复杂的肘关节骨折脱位并伴有桡骨头，冠突和韧带复合体损伤时，不建议采用单独的桡骨头切除术。然而，应该指出的是，在可怕的三联或骨折脱位伤害的情况下，对桡骨头损伤的最佳治疗仍然没有答案。环和同伴研究了56位ORIF术后孤立的关节内桡骨头部患者。 30例患者Mason 2型（部分关节骨折），26例患者Mason 3型（完全关节）损伤。在前臂旋转<100°的情况下，15个磨碎的Mason 2型骨折中有4个骨折结果不佳，所有4个骨折均与骨折脱位相关。所有15个非粉碎的Mason 2型骨折都有良好的结果。 Mason 3型损伤中14例有3个以上关节破坏，其中13例有不满意的结果（定义为桡骨头切除术需要二次手术的固定或不愈合）。Mason 3型伤害中有12个有两到三个大碎片。在12例中，没有一例失败，一例骨不连，所有前臂旋转> 100°。他们的数据表明，ORIF应该保留用于三个或更少关节片段的最小粉碎桡骨头骨折。此外，贝恩及其同事建议，当桡骨头“骨折骨折”由30％或更多的关节面组成时，桡骨头不能充分重建，因此建议在复杂肘关节不稳定的情况下更换桡骨头。

Leigh和同事对23名可怕的三联伤患者进行了回顾性病例对照研究。 13例患者有桡骨头的ORIF，11例有桡骨头置换术。 冠状突和外侧韧带复合体在所有情况下也被修复。 平均屈曲度为135°（110-145），平均伸展度为8°（0-40°）。 没有患者长期不稳定。 在年龄，运动范围，美国肩膀和肘外科医生评分，满意度评分，运动弧度或随访时间等变量之间未发现显著差异。 唯一重要的区别是桡骨头置换组在DASH上得分较高。 当通过固定冠状突和韧带复合体获得肘的稳定性时，桡骨头的置换或ORIF可实现良好的运动范围。

尺骨鹰嘴/尺骨近端/冠突

复杂的肘关节骨折脱位可以有多种近端尺骨骨折模式的变异，这些骨折模式通常表明不稳定的模式，这可能有助于手术规划。 Mellema及其同事回顾了110名患有复杂肘关节不稳定型冠状骨折部分患者的CT扫描。他们进行了冠状骨骨折线的3D绘图，发现特定的冠状骨骨折类型和肘关节骨折脱位模式之间存在显著关联。 O'Driscoll 1型骨折，可怕的三联骨折脱位和后部孟氏骨折伴肘关节脱位之间存在显著相关性。 2型骨折与内翻后内侧旋转不稳定性损伤相关，而3型骨折与尺骨鹰嘴骨折脱位有关。孟氏骨折脱位通常只涉及尺骨的近端骨干或干骺端，同时不留下较大的乙状切迹。相反，鹰嘴骨折脱位往往破坏更大的乙状切迹，但尺骨骨干保持完好。此外，在Monteggia骨折脱位中，近侧小尺寸关节被破坏，并且肱肱关节常常保持缩小。在股鹰骨折脱位时，肱肱关节受到破坏，但肘关节的近侧小关节和关节韧带保持完好。由于其处理含义，这种区别是必要的。尽管已发表的文献中关于近端尺骨骨折的最佳治疗方法相对缺乏，但还有一些重要的出版物可以指导我们。

Doornberg及其同事对26例肘关节骨折脱位进行回顾性研究，其中10例患者桡骨头前脱位，16例后方髋关节脱位。所有后桡骨头脱位的患者均有冠突侵犯，但十个前位错位中只有五个冠突受累。前路10例患者中的1例和16例后路损伤患者中的13例患者桡骨头骨折。所有患者通过背侧入路进行手术重建。使用3.5个LCDCP和1/3管状板的组合以及张紧带线。不需要韧带重建。冠状动脉未固定（3/5）和/或近端骨赘（3/5）患者有5例不满意。在鹰嘴非骨折位错，解剖复位和稳定的大乙状切迹和骨性冠状骨折是重点。特别值得注意的是，后路骨折脱位的桡骨头和冠突骨折的发生率要高得多。该研究的后续评论指出，13位患有后部脱位和桡骨头骨折的患者根据美国肩部和肘关节外科医生评分，更有限的ROM（比前部脱位患者）和更多的退行性关节病患者的临床结果更差。值得注意的是，5名后路脱位患者桡骨头切除无需置换，4名桡骨头非解剖复位。在复杂肘关节不稳定的情况下，这篇评论再次强调了不仅近端尺侧重建的重要性，而且还侧重列稳定和避免桡骨头切除。

Ring及其合作者对17例前间棘突骨折脱位患者进行了一项回顾性病例系列研究，其中14例患者有尺骨近端尺骨复杂的粉碎性骨折。 17名伤员中有16人来自高能量创伤。与Doornberg的研究类似，只有两个患者有桡骨头骨折，但有八个患者需要单独固定大型冠突骨折。所有尺骨骨折均经手术治疗; 17个中的15个用板（3个具有1/3管状或半管状板，其他具有3.5mm板）处理，并且2个用拉紧带线处理。桡骨头骨折采用部分或全部切除。两名患者需要早期修正，两者均用1/3管状板进行处理，必须修改为3.5mm板。平均肘关节屈曲度为127°（范围100-140），平均屈曲挛缩度为14°（范围0-40）。只有三名患者缺乏超过20°的旋前或旋后。没有不稳定性。这项研究显示伴随冠状突和鹰嘴骨的固定和稳定的重要性至少有一个3.5毫米的板（不是1/3管状板或张力带固定）。

治疗复杂近端尺骨骨折特别重要的是近端尺骨的解剖变异。尺骨近端通常不是直的，而且这必须经过理解。 Grechenig和Sandman进行了尸体研究以分析重建这种解剖变异的重要性，以防止射线 - 数字头部关节的医源性不稳定。 Grechenig及其同事发现17.5°（11-23°）的近端尺骨的平均内翻角以及4.5°（1-14°）的顶端背角。同样，桑德曼和同盟发现平均内翻角度15°和顶点背角6°，他们称为近端尺骨背角或PUDA。这种变化在重建粉碎的美迪菲密封近端尺骨段时非常重要。如果使用直线非轮廓钢板，则通常会导致桡骨头的半脱位/脱位。值得庆幸的是，大多数现代植入物都考虑了这种曲率。当减少或解剖变异存在问题时，我们建议将未受伤肢体的术前对侧肘部薄膜用作准确重建的模板。

冠状突骨折的骨折形态也可以指导外科医生区分前内侧小关节骨折与内翻后内侧不稳以及在所谓的“可怕的三联征”损伤中出现的相对小的和横向的喙突尖骨折。这种区分有助于外科医生了解骨折不稳定的模式，并制定一个适当的手术计划，以解决每一个组成部分。

内翻后内侧旋转不稳定模式的特征是前内侧小面积骨折伴随着相关的LCL损伤。当内翻负荷施加到肘部并且开始于LCL的撕脱并且随着滑车导致前内侧冠状突的骨折而发展时，损伤发生。这会导致肱三头肌半脱位，并且如果前臂进一步旋转，冠状突将在滑车后部脱位。 Doornberg和Ring审查了肘部损伤患者的18个前内侧小面骨折，其中15/18伴有LCL损伤。 6例患者有前内侧小面积骨折治疗不足（非手术或固定失败），并且所有患者的肘关节内翻及肘关节影像学检查结果均较差。其余12例患者前内侧骨折固定牢固，其他相关骨折/ LCL损伤修复均有良好至完美的结果。平均屈/伸弧为116°，平均旋前/旋后弧为153°。在一项尸体生物力学研究中，Pollock及其同事评估了前内侧小关节骨折尺寸，位置，LCL损伤，冠状面修复以及肘关节与对侧未受伤肘关节的旋转稳定性的影响。他们发现，随着骨折型增加，骨折块大小增加，肘关节不稳定性增加。他们还发现，所有具有内翻压力的骨折尺寸的LCL缺陷导致内翻不稳定。然而，在亚型1的肘部中，具有修复的LCL的2.5mm骨折片段在任何测试位置的肘运动学中均未显示出显著差异。即使使用修复的LCL，5mm或更大的所有亚型的骨折片段也显示内翻和内旋不稳定。他们建议所有这些骨折都要修复以恢复肘部的稳定性。 Park和同事回顾了11例孤立性前内侧小关节骨折患者，并根据骨折块大小采用治疗策略发现了10/11的良好/良好结果。使用O'Driscoll在2003年设计的分类方案将冠状骨骨折分为亚组。他们的患者按如下方式治疗：1型骨折单独用LCL修复治疗，2型和3型骨折用支撑钢板治疗，拼箱修理。平均动作范围为128°，Mayo手肘表现评分平均值为89。

与可怕的三联损伤相关的冠突骨折通常是横向的，位于冠突的尖端。 Ring和同事回顾了11例桡骨头骨折和冠突骨折患者的治疗和结果。在任何情况下冠状突未固定，桡骨头在5/11修复，而LCL在3/11修复。只有4/11有良好或好的结果评分（Broberg和Morrey），并且所有这些患者保留了他们的桡骨头。在审查后，作者建议修复LCL，修复或更换桡骨头，并可能修复冠突。 Pugh及其同事回顾了36例患者治疗可怕三联伤的标准化方案。标准化治疗方案在所有情况下都包括修复或更换桡骨头骨折，如果可能的话修复冠突骨折，修复LCL和外侧囊。在选择持续不稳定的情况下，他们另外稳定MCL和/或放置铰链外固定器。他们发现28/36个好或极好的结果，只有一起复发不稳定的情况。肘关节活动平均弧度为112°，平均屈曲挛缩度为19°。尽管在可怕的管理方面仍存在一些争议，但这种标准化治疗方案目前被认为是恢复肘稳定性和允许早期活动范围的可靠方法。关于固定冠状突骨折的决定以及固定冠突的最佳方法一直在争论。 Papatheodorou和同事报道14名患有与修复或更换的桡骨头骨折和修复LCL的无冠突固定（所有1和2型骨折）处理恐怖三联征损伤，发现经常性不稳定病例。 Hartzler和同事对6个肘关节进行尸体生物力学研究，冠状突高度为冠状突骨折的50％。然后测试冠状面和旋转稳定性，冠状突固定和无桡骨头固定。 LCL在所有情况下都进行了修复。与未固定相比，冠状突固定显着改善内翻和内旋转稳定性。桡骨头部的存在是影响外翻和外部旋转稳定性的主要变量，但固定冠状突后的外翻和外部旋转稳定性确实提供了一个小但统计上显着的改善。 Garrigues及其同事评估了40例不同患者可怕三联伤的冠状突过程的固定方法。根据冠状突内固定方法将这些患者分为两组：缝合锚钉/螺钉（n = 12）和缝线套索固定冠状突和前囊（n = 28）。缝合套索技术在LCL修复前后以及晚期随访中提供了显着更高的术中稳定性（p <0.05）。

LCL复合体经常被修复，因为它增加了不稳定肘的稳定性。 McKee及其同事回顾了61例肘关节不稳定性伴或不伴骨折的患者，发现所有患者都存在LCL中断。 LCL损伤的最常见部位是从肱骨远端撕脱（32/61）。 66％的病例发生共同伸肌源性中断。 Forthman及其同事回顾了34例复杂肘关节不稳定患者，这些患者接受了修复或更换相关骨折并修复了LCL而未修复MCL。 他们发现74％的好或极好的结果，平均120°的肱骨运动和142°的前臂旋转。 他们的结论是，在复杂的肘关节不稳定的情况下，MCL并不需要修复。

手术切口及手术入路

已经描述了多种方法来减少和稳定复杂肘骨折脱位的三个组分。最常用的是伸展后部和内外侧切口的组合。选择使用哪个切口大多是学术的，并且取决于外科医生的偏好。虽然后路入路已显示对皮下神经和随后的神经瘤形成造成较小的伤害，但术后血清形成已被公布。此外，有文献支持通过鹰嘴骨折从直接后方治疗桡骨头，这可能避免在此特定骨折类型中需要进一步的侧向暴露。在需要固定的单独的内侧冠状突碎片的情况下，仰卧方式通常用于通过内侧暴露获得冠状突的完全进入，因为这在俯卧/侧卧位通常是困难的。在尸体研究中已经证明FCU分裂方法比“过度上方法”显着地更多地暴露冠状骨和尺骨近端。无论选择哪种手术方式，都必须同时固定所有必要的损伤部位。在我们的具体病例中，存在近端鹰嘴骨折和骨折累及，无论是侧位还是内侧切口都不容易解决，因此选择了一种可伸展的后路方法。

外固定

1975年，Volkov和Organesian最初描述了肘关节的铰接外固定。在复杂的肘关节不稳定病例中，如Pugh及其同事所指出的，在修复受损结构后，通常为残余不稳定患者保留。虽然铰接外固定可以在复杂的肘关节不稳定病例中提供额外的稳定性，但它并非没有其独特的并发症。在最大的一系列铰链式肘关节固定器中，Chueng及其同事回顾了与100个连续肘关节外固定器相关的并发症。他们发现总共有25％的并发症发生率，15％表面针感染/针部皮肤张力，4％深感染，4％针松动，1％脓性针感染，1％固定器排列不齐。铰链式外固定传统上利用关节针，该关节针置于肘关节的旋转中心处。然而，铰链固定器所在的旋转销轴的位置不适当会导致移动肘关节所需的力增加并导致异常的关节运动学。连接销和外固定销的这种不当力可能导致销松动，销断裂或关节半脱位/不稳定。

外固定器的应用在不稳定肘的设置中提供了改进的稳定性，但是具有铰接固定器的肘的运动学与原生肘不相同。 Stavlas和同事用铰链固定器进行了一项生物机械尸体研究，发现铰链固定器的应用显著减少了肘关节伸展，并且在屈曲 - 伸展弧过程中迫使肘关节轻微内翻。

其他作者推荐替代传统铰链外固定治疗复杂肘关节骨折脱位骨折固定和韧带修复后持续不稳定的肘。 为了避免一些与关节针相关的并发症，Bigazzi及其合作者开发了一种自动中心式外固定器，它已经显示出一些有希望的早期结果，并保持了7/7复杂肘部病理学重建的减少。 环和同事比较了在持续性肘关节不稳定的情况下使用临时性肱骨交叉固定和铸造应用铰接外固定。 他们发现外固定组（7/19例）的器械相关并发症的发生率高于交叉固定组（1/10）。 最终的Broberg和Morrey得分相同，两组之间的最终运动范围没有显著差异。

文献不一致性

由于大多数证据是以回顾性队列研究的形式提供的，所以用作治疗肘骨折脱位的指导文献是有限的。 虽然最优化的研究是最理想的大规模前瞻性随机试验，但这种类型的研究是不太可能的。 解决潜在的骨折模式和软组织损伤以及评估骨折复位和软组织修复的准确性是非常重要的，同时应对关节面减少对功能结果的影响。 众所周知，可怕的伤害对生活的功能和生活质量有着重大的负面影响。

证据表与处理方法的选择

有关肘关节骨折脱位治疗的主要研究见表10.1。 根据文献，作者建议立即切开复位和急性韧带修复内固定。

预测结果

在预测肘部手术脱位的结果时，应评估每三分之一的三联治疗。关于桡骨头，需要回答的主要问题是适当的管理是桡骨头切除，置换还是ORIF。 Ring和他的同事研究发现平均屈曲挛缩度为14°（范围0-40）。只有三名患者缺少超过20°的亲国或超级血统。没有不稳定性。这项研究显示伴随冠状突和尺骨鹰嘴骨的固定和稳定的重要性，至少有一个3.5毫米的板，而不是1/3管状板或张力带固定。另一项研究进一步表明植入类型的重要性。 Beingessner及其同事描述了一种针对肘关节骨折脱位伴尺骨骨折的片段特异性方法，特别是Bado II型损伤的Jupiter型IID亚类。这被描述为从鹰嘴向骨干延伸的复杂尺骨骨折。他们描述了这种损伤的特定分步方法，首先治疗桡骨头，然后临时固定近端尺骨和冠突。特别关注的是固定遇到的前部皮层碎片，这通常是冠状突的一部分。他们建议使用小1ag螺钉和小型零件板进行初始稳定，并使用3.5 LCDCP进行最终固定以抵抗弯曲。他们特别提到1/3管状或重建板不足以抵抗这种损伤的大弯曲力。另一个问题是：什么时候需要修复？ Rhyou及其合作者回顾性分析了18例O'Driscoll 2型前内侧小关节骨折患者，这些患者根据高级作者的治疗策略进行了治疗。所有肘关节不稳定模式通过CT分类，17/18分为MRI。用EUA治疗5mm或更小的骨折，如果对前臂旋前内翻应力稳定，则不进行手术干预。如果内翻压力不稳定，LCL会被修复，然后重新测试稳定性。在这项研究中，治疗后，所有病例均稳定。在大于6mm的骨折中，骨折用ORIF治疗，然后肘部内翻内翻应力EUA。如果侧关节表现出对内翻压力的不稳定性，则LCL被修复。如果肘关节内翻压力稳定，LCL未被修复。如果在内侧冠突暴露期间发现内侧副韧带损伤被修复。在冠状骨骨折分类组之间，结果评分（MEPI，VAS，DASH）或射线照相评分没有显著差异。需要MCL修复的患者的结局明显较差（p = 0.03）。


表10.1证据表：肘关节骨折脱位治疗证据质量概述

桡骨小头的ORIF只应在桡骨头最小粉碎并具有三个或更少的碎片时进行。 Watters和同事对39例（22-76岁）患者进行了回顾性分析，研究对象为桡骨小头骨折采用ORIF或桡骨头置换术治疗的严重三联征损伤。 9名患者有ORIF，另30名患者有桡骨头关节成形术。关节成形术的适应证是超过三个关节碎片，关节软骨的分层和桡骨颈的粉碎。所有患者均修复了LUCL和冠突骨折。此外，两名患者进行了额外的MCL修复，另外三名患者使用了外固定器。在随访中，两组在ROM或肘关节评分（DASH，MEPI）方面没有差异。所有关节置换术患者在最终随访时都有稳定的肘关节，而9例ORIF患者中有3例不稳定（p = 0.009）。 11例关节成形术患者（36％）有放射照相关节病，ORIF组无（p = 0.04）。百分之二十八的患者（七个关节置换术，四个ORIF）由于各种原因而经历了再手术。对于可怕的黑社会性损伤，桡骨头关节置换术可以获得早期的稳定性，并可以对ORIF产生可观的效果，但对关节病和松动的影响尚缺乏长期研究。当观察尺骨鹰嘴时，尺骨近端尺骨/冠突一种手术结果的预测指标是用于切开复位内固定的类型。 Ring及其合作者对17例患者进行了回顾性病例分析，其中14例患者存在复杂的尺骨近端尺骨粉碎性骨折。与Doornberg的研究类似，17例患者中只有2例有桡骨头骨折，但17例中有8例存在需要单独固定的大型冠突骨折。所有尺骨骨折均经外科手术治疗，其中15例用板块治疗（3例用1/3管状或半月板，其余用3.5 mm平板），2例用张力带治疗。桡骨头骨折采用部分或全部切除。两名患者需要早期修正，两者均用1/3管状板进行处理，必须修改为3.5mm板。平均肘关节屈曲度为127°（范围100-140）。应该更换或修复可怕三联症的所有实质尺寸的骨碎片。当骨复合物治疗后存在残余不稳定性时，LCL经常需要修复。还已经表明，当骨碎片和LCL复合物稳定时，修复MCL不是必需的。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition