2: 颈椎间隙

案例展示

GB是一名25岁男性，涉及全地形车（ATV）事故。 在紧急医疗服务（EMS）到达现场后，患者表现出格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分为12分并抱怨胸痛。 颈部颈圈被放置在保护，患者被带到当地的急诊室。 初步调查显示枷胸和血液动力学不稳定。 在创伤区，病人插管并血流动力学稳定。 他的CXR显示多发肋骨骨折和血胸。 放置左侧胸管。 次要调查否则不起眼。 为了颈椎清除，请咨询骨科。 本章的目的是回顾目前颈椎清除的证据。

既往病史和既往外科史无显著性。患者无过敏反应，不服用药物，无毒性的社会习惯。

在插管前的体格检查中，患者四个肢体都自发地剧烈移动。

展示了X射线和CT扫描图像（图2.1a，b，2.2a，b和2.3a，b）。

临床表现的解释

本案例突出了认知障碍患者颈椎间隙清除的挑战。 在美国每年有4100万人因为创伤受伤到美国急诊室，其中80％是钝器创伤机制的结果。 颈椎损伤包括骨折，脱位和纯粹的disco韧带和合并损伤模式，发生率为1-3％，持续钝挫伤。 虽然大多数钝器创伤患者没有颈椎损伤，但需要对每个钝力创伤患者进行系统的颈椎评估，以避免神经损伤。 颈椎清除的目标是确认没有临床相关的损伤。

指示EMS人员在所有钝性创伤患者中推定颈椎损伤。 然而，最近在院前环境中使用颈椎矫形器正在接受审查。 一些作者建议除了在解压过程中完全使用前领固定术，而是采用筛查算法，通过头部块和肩带固定高危患者。 最终，临床医生有责任确定在到达急诊科（ED）时是否有适当的颈椎固定。 ATLS协议的开发是为了系统地识别重要病理，并允许由于连枷胸和血流动力学不稳定而快速制定挽救生命的干预措施。


图2.1（a）AP射线照片C-spine。 （b）侧位X光片C型脊柱


图2.2（a）冠状CT脊柱。 （b）矢状CT脊柱

在二次调查期间，病人滚动到一边以允许检查和触诊背部脊柱解剖结构。应注意瘀斑，嵴，脱落或棘突之间的间隙。卷动操作为临床医师提供了进行直肠检查以评估肛门外括约肌和肛门周围感觉的机会的机会。美国脊髓损伤协会（ASIA）工作表是一个有用的运动和感官测试指南。如果患者有反应，检查者应该在受伤时询问是否有短暂的感觉异常或虚弱，因为这可能表明有严重的颈椎损伤。注意到患者GB正在移动ED中的所有四肢，但持续的血液动力学不稳定性和呼吸问题导致插管，妨碍了二次检查的完成并获得可靠的体检。虽然肢体运动的观察很重要，应该记录在医疗记录中，但它不能代替独立的肌肉群测试。


图2.3（a）扩展X光片C-spine。 （b）屈曲X光片C-spine

体检应在检查时根据患者的精神状态进行解释。 GCS评分是一个客观的神经系统指标，可以重现，并且可以随时间变化。 在创伤背景中经常遇到，并可能继发于初始创伤，中毒或阿片类镇痛。混淆评估法（CAM）是用于快速评估创伤情况下deli妄的有效工具。痴呆症是一种主要影响老年人的疾病，因此是钝力老年人创伤人群常见的合并症。虽然痴呆不会自动排除体检，但在创伤背景下痴呆患者叠加痴呆的风险会增加，临床医生应认识到这一因素。 Mini-Cog仪器是一种经过验证的测量方法，可以筛选稳定的创伤患者以治疗痴呆症。在临床检查完成或确定不可靠后，患者可分为四类：（1）清醒和警惕，（2）短期认知障碍，（3）症状，或（4）长期认知障碍。 患者GB在ED中插管以用于连枷胸和HD稳定。 插管前未获得可靠的全面检查。 连枷胸插管的持续时间可以高度变化; 我们会假设在接下来的48-72小时内不会获得可靠的测试，因此将其归类为“长期认知障碍”类别。

射线图像的判读

患者GB获得的图像包括AP和侧位平片，颈椎计算机断层扫描（CT）和屈曲/伸展（F / E）平片。 回顾静态侧片，没有明显的裂缝; 前椎，后椎，棘突和后棘都完好无损; 并且高度区间不增加。 在静态AP膜上，侧块的侧边对齐，棘突均匀分布。 平片射线照相是传统的钝性外伤颈椎损伤筛查方法。 尽管价格低廉，但普通胶片X光检查对于检测颈椎损伤的灵敏度为52-70％。

为患者GB提供的CT图像包括冠状和旁矢状改变。在冠状CT图像中，磁盘空间被预先服务且相对相等。 C1的侧块不会突出C2的同侧侧块。在旁矢状态C2图像上，没有列表，也没有明显的骨折证据。对C6 / C7节段的仔细注意揭示了通过C7椎体的前部以及通过C6 / C7椎间盘中的后部骨赘复合体的微小透亮。与普通胶片摄影相比，多探测器CT（MD-CT）扫描仪在空间分辨率方面提供了巨大的改进。现代64层MD-CT扫描仪通常在矢状面和冠状面提供1mm轴向准直和1mm重建。虽然成本效益研究比普通胶片更昂贵，但成本效益研究表明，MD-CT的前期成本增加被错过的伤害减少所抵消。东方外科与创伤协会（EAST）根据MD-CT分辨率的提高和平片检测颈椎损伤的敏感性和特异性相对较低，推荐2009年将MD-CT作为颈椎损伤的主要成像模式。

从患者GB获得的F / E膜没有显示出不稳定的迹象。 然而，F / E膜在急性创伤中的作用是有限的。 这些影片通常不会跨越枕颈连接处到颈胸交界处，动态运动距离中性点小于30°。 此外，急性环境中的肌肉痉挛可以掩盖病理性运动。 所有这些因素都反对F / E作为急性背景下韧带损伤的筛查方式。 因此，作者建议在急性颈椎损伤评估中反对F / E观点。

特异性诊断声明

患者GB是一名25岁男性，持续高能量钝性外伤，固定在刚性颈椎矫形器上，因呼吸窘迫而插管，并伴有血胸连枷胸导致血流动力学不稳定。 由于预计气管插管时间延长，他正在评估颈椎间盘清理的长期认知功能障碍。

集思广益：什么是治疗目标和选择？

颈椎间隙清除评估过程中的目标：

1. 推定伤害直到另有证明。

2. 使用硬性颈椎矫形器固定，直至没有临床相关损伤（需要长时间固定或手术）。

3. 早期发现和干预颈椎损伤。

4. 准确证实没有临床相关的颈椎损伤。

诊断选择：

1. 清醒、警惕和无症状患者的无影像检查间隙

2. 多探测器计算机断层扫描（MD-CT）

3. 负面MD-CT成像和持续中线压痛患者的亚急性动态平片

4. 磁共振成像（MRI）

文献评价

相关文献在PubMed中被询问以下关键词：“颈椎”，“清除”和“钝性创伤”。该搜索产生了100篇文章，并进行了评论。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

所有持续钝性创伤的患者均需保证颈椎清除。 在急性评估过程中，将患者分为以下四类：

(1) 警觉和无症状，

(2) 短期认知障碍，

(3) 有症状和

(4) 长期认知障碍。

本评论部分的目的是突出显示导致每个类别的算法的证据。

警报和无症状

有1级证据支持这一观点，即维持钝性外伤的警惕性和无症状患者不需要成像清除。 加拿大C型脊柱规则（CCR）是2001年发表的一项前瞻性多中心试验，纳入了8924名GCS为15且生命体征稳定的成人钝性创伤患者。 使用这些患者的数据，作者得出了一个决定规则，对临床相关的颈椎损伤产生100％的敏感性。 决策规则试图找出高风险因素的缺失以及低风险因素的存在，然后是轴向旋转颈部的能力，以防止在放射照相研究中进行不必要的筛查。

国家紧急X射线照相利用研究（NEXUS）标准在一项前瞻性多中心试验中进行了验证，筛查了34,069名患者。 如果存在全部五项标准（警觉，不陶醉，没有分散损伤，没有局灶性神经功能缺损，没有后中线压痛），则相关颈椎损伤的阴性预测值为99.6％。 Stiell及其同事对7438例患者进行了CCR和NEXUS标准的前瞻性比较，并报告CCR检测相关颈椎损伤的灵敏度为99.7％，而NEXUS标准的灵敏度为90.7％，与原始NEXUS相比有显著下降验证研究。 尽管在比较试验中证明了CCR优势，但临床医师对CCR算法的误解更大，可能是由于其复杂性。

持续钝性外伤后，年龄在65岁以上的患者应该进行仔细的心理状态评估。 在老年人群中，钝性外伤后颈椎损伤的发生率增加了一倍，2014年的一项研究显示老年患者尽管通过了NEXUS标准，但仍可能患有颈椎损伤。 作者认为，所有65岁以上的患者均应使用CAM和Mini-Cog等客观心理状态工具筛查谵妄和痴呆，以确定患者是否真正“警觉”。

Anderson及其同事对14项I级和II级研究进行了Meta分析，共计61,489名患者。 使用每项研究中包含的方案（CCR，NEXUS或个体体制方案），meta分析报告钝性创伤后相关颈椎损伤的阴性预测值为99.8％，敏感性为98.1％。 有高质量的证据表明，颈椎可以在无症状的无症状患者中清除。

短期认知损害

如果由于认知障碍预计持续时间低于48小时而不能评估，则将患者归类于此。 该类别的认知障碍的病因学是可治疗的，并且通常包括中毒，谵妄和分心损伤。 GCS分数为15表示自发眼开启，命令跟随，以及对人，地点，年份，季节和月份的定位。 无法达到这些基准应提醒临床医生注意潜在的认知障碍。

文献中尚未正式描述分心损伤的定义。 在NEXUS标准的验证过程中，分散注意力损伤的识别留给临床医师的个人评估。 疼痛的主观性质排除了足以导致分心的全面伤害列表。 Heffernan及其同事研究了40例颈椎损伤患者，并报告7例没有中线压痛的患者，均在腹部以上伴有损伤。 另一项研究观察了88例颈椎损伤，发现4例无中线颈压痛的患者均有前胸部损伤。 文献中没有发现具有足够统计学意义的研究来确定分离颈椎间隙损伤的作用。

作者认为，如果患者因继发性损伤或中毒所致的疼痛继续进行临床检查，应继续固定，直至获得满意的止痛效果。 一旦患者重新恢复正常的认知状态，无需进行成像即可进行颈椎间隙清除，可靠的检查显示患者无症状。 如果在检查时出现症状或持续性损伤妨碍可靠检查，则应将患者重新分类至不同的类别。

有症状的

患有急性神经症状（持续性或暂时性）或中线颈压痛的患者需要使用MD-CT进行颈椎损伤的影像学检查。 通过MD-CT检测损伤需要脊柱服务咨询，以获得治疗建议并确定是否需要额外的成像。 MRI提供了极好的分辨率来评估急性脊髓损伤和不受电离辐射影响的椎间盘结构。 然而，MRI的作用是辅助性的，由于目前的费用和长时间的采集时间，不应该将其用作主要的筛选方式。

如果MD-CT未发现损伤，则应对患者进行复查以确定是否存在持续的中线压痛或急性神经功能缺损。 持续急性缺损应进一步用MRI进行调查，以确定隐匿性不稳定韧带损伤，脊髓创伤或硬膜外血肿。 对于MD-CT显像阴性但持续中线压痛的警觉和神经系统完好的患者，其最佳治疗方案尚待确定。 一种选择是持续固定在颈椎矫形器中并在10-14天内重复检查。 如果患者能够进行复查，则可以在复查时获得屈伸X线片。 然而，Sierink及其同事认为，如果获得更详细的成像（CT或MRI），F / E视图在很大程度上是无益的。

对持续中线压痛者持续不动是一种节约成本的策略，但这并非没有风险。 莫兰及其同事发现，老年患者吞咽困难，下呼吸道感染，谵妄，跌倒和医院阅读任务的风险增加，而且长时间固定不动。 此外，对178例MD-CT阴性和持续中线压痛患者进行后续MRI检查的前瞻性观察研究发现，22％的患者具有临床意义的颈椎损伤（定义为继续固定颈圈或手术）。 然而，最近Resnick及其同事对830例持续中线压痛或局灶性神经功能缺损的患者进行了前瞻性评估，并总结认为单独使用MD-CT足以确定临床相关的损伤。

总之，对于有症状的患者，强有力的证据支持MD-CT作为最初的成像方式。 MD-CT阴性但急性神经功能缺损患者应接受MRI检查。 鉴于文献中关于持续性中线压痛和阴性MD-CT患者的不一致性，作者认为应当将宫颈固定持续10-14天并在此时重新检查。 如果患者持续固定并发症的风险很高，MRI可用于清除颈椎。

长期认知障碍

预期持续时间超过48-72小时的认知功能障碍患者是最具争议的类别。 钝性钝器创伤患者的颈椎清除仍是一个深入研究的话题。 争论的焦点在于MD-CT阴性是否足以清除失明患者的颈椎或是否需要辅助MRI。 对这一争论的贡献是对“隐瞒”和“临床相关损伤”的定义缺乏认同。双方的文献中存在多项研究，但大多数是回顾性单一研究机构研究，因为随机对照审查和接受道德委员会审查的可能性较低，以制定一项关于该主题的充分审查。

除MD-CT外，支持MRI的证据还提到了罕见但破坏性的不稳定性损伤后遗症。詹姆斯和同事对11项研究进行了系统回顾，发现1535名失访的11名MD-CT阴性患者在MRI上需要手术治疗时有不稳定的颈椎损伤。对Schoenfeld及其同事对1550例患者进行汇总分析后发现，MRI扫描增加了5％的固定率和1％的手术治疗率。相反，Panczykowski及其同事对超过14,000名失聪创伤患者的17项研究进行了荟萃分析。在12754名MD-CT阴性患者中，有3名患者错过了不稳定性损伤。作者在使用贝叶斯诺模图（Bayesian nomogram）进行阴性MD-CT后颈椎项圈摘除，该图描绘了负MD-CT方法为零后相关损伤的后测概率。 EAST最近在对12项研究进行系统回顾的基础上，在负面高质量MD-CT之后的患者中，在实践管理指南中发表了有条件的建议。在承认有记录的MD-CT阴性和颈部颈管切除术后神经功能恶化的报道的同时，EAST指南提出了一个有说服力的理由，放弃对失明患者的两阶段（CT和MRI）成像方案。指南指出阴性MD-CT的阴性预测值接近100％，而MRI的假阳性率并非无关紧要。当皮损周水肿导致结构能力的模棱两可的确定并导致治疗方面与固定不一致时，最常发生假阳性。

考虑到闭合性创伤患者的治疗建议完全取决于成像结果，当超过一名受过训练的临床医生检查图像时，会有好处。 Simon和同事在回顾创伤患者的MD-CT成像时显示，脊柱外科医生和放射科医师之间的差异率为24％。 另一项研究报道，由第二位放射科医师对创伤患者的颈椎MD-CT进行回顾，发现5％的患者发生漏伤和3％的患者发生假阳性伤害。

根据目前可获得的数据，作者认为所有具有长期认知障碍的创伤患者都会接受MD-CT，并且至少有两名临床医生会对这些图像进行复查，以检测颈椎损伤。 如果两位临床医师独立同意没有受伤，则可以单独在成像时清除颈椎。 如果意见不同或对于不稳定的损伤模棱两可，则应获得MRI。

文献不一致性

在警报和无症状，短期认知障碍和症状分类中的颈椎清除算法是基于文献中的充分证据。 尽管有大量关于长期认知障碍的钝性创伤患者的文献，但存在很大程度的不一致。 鉴于获得机构审查委员会批准的此类患者随机试验的可能性较低，应使用其他研究设计。 倾向匹配的统计方法可以产生高质量的数据，这有助于我们理解如何治疗这一类患者。

证据表与治疗方案选择

表2.1总结了适用的数据。 在案例小插图中，患者GB持续高能量钝性创伤，并且目前插管和镇静以预防连枷胸和血流动力学不稳定并具有预期的长期认知。


表2.1证据表：颈椎间盘清理方法的证据质量总结

损害。他在插管前移动四肢的观察值得注意，但并不代表可靠的综合临床检查。静态平片对伤害不利。虽然这里展示的是动态平板电影，但在剧烈环境中F / E没有任何作用，只能保留在亚急性环境中。可用的MD-CT图像包括一个冠状和一个旁矢图像。在旁矢状面图像上，建议对后环环骨植体造成损伤，但需要额外的图像来确定这是否是伪影或真正的损伤。对于GB患者，作者建议由两名经过训练评估颈椎损伤的临床医生进一步评估所有MD-CT图像。如果继续担心受伤，则需要进一步的MRI检查。如果两位临床医师认为在彻底MD-CT复查后没有发现损伤的迹象，则可以单独使用MD-CT成像清除患者GB的颈椎。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition