校际MRCS的解剖学VIVAS 8-8 头部和颈部答案

问题 1


图 8.1

I. 颈部的两侧通过斜行胸锁乳突肌（SCM）肌肉分为前三角和后三角。颈后三角有如下边界：
• 前缘 – SCM后缘
• 后缘 – 斜方肌前缘
• 下缘 – 锁骨中部三分之一
• 顶 – 颈深筋膜包埋层
• 底 – 椎前筋膜伴下层肌肉组织。
后部三角螺旋形，其顶点位于枕骨的上颈线，内侧至乳突突4～5cm。三角形的内容包括副神经、淋巴结、肩胛舌骨下腹部、颈横动脉和肩胛上动脉和颈丛分支。锁骨下动脉的第三部分和颈外静脉的下半部分仅在SCM插入锁骨后的前方三角形的拐角处蠕动。
II. 颈前三角比后颈部更复杂。
这个倒置三角的边界是：
• 前缘 – 颈中线
• 后缘 – SCM前缘
• 基底 – 下颌骨下缘与下颌角至乳突
• 顶 – 胸骨上切迹
• 顶 – 颈阔肌及相关皮下组织。
二腹肌和肩胛舌骨肌将前三角剖分为：
• 一个未配对的颏下三角，由二腹肌的前腹肌分叉；
• 三角：下颌下动脉、颈动脉和肌三角。
前三角也可分为舌骨到舌骨上和舌骨下区。
III. SCM有两个头：
• 胸骨头 – 起源于柄的前面
• 锁骨头 – 来自锁骨的内侧三分之一。 将肌肉插入枕骨的乳突和邻近上颈部线。
IV. SCM是一个功能强大的肌肉。 单独作用它会旋转或侧向弯曲颈部（耳朵接近患侧肩部，下巴旋转到另一侧）。 与对手一起行动，它会弯曲颈。 它也是通过提起胸骨作为呼吸辅助肌肉。
V. 颈外静脉由下颌后静脉后支和耳后静脉联合形成。静脉从内侧到外侧穿过SCM肌肉，通过颈浅筋膜下垂。锁骨上方约2厘米，深颈筋膜刺入锁骨下静脉。在咽鼓管充气检查法中很容易看到。
VI. 外部颈静脉的表面标记可以用从下颌角度到SCM后边界处锁骨的线表示。
VII. 脊髓副神经（CN XI）仅具有运动纤维。 它支配胸锁乳突肌和斜方肌。
VIII. 由于神经的过程和分支模式的变化，后三角内的脊髓副神经的表面标记并不真正可靠。 然而，出于检查的目的，可以合理地声明，它在SCM的后缘大约一半处进入颈后三角，并且通过刺穿斜方肌上方约3-5厘米的前缘而留下三角锁骨。
IX. 颈后三角的内容很多（见上面第一部分），因此鉴别诊断很长。 然而，回答这个问题的一种方法是以解剖学为基础，首先强调最常见的原因：
• 淋巴结病（良性或恶性）
• 淋巴管瘤(囊状水瘤)
• 浅表病变 – 脂肪瘤、皮脂腺囊肿等。
• 咽囊
• 颈肋
• 锁骨下动脉瘤。
X. 第六颈椎在颈部是一个重要的解剖层次，因为它是对以下结构的近似指导：
• 环状软骨。
• 血管：
• 甲状腺下动脉和甲状腺中静脉进入甲状腺；
• 椎动脉进入横突孔；
• 颈总动脉可以压缩C6的横突的水平。
• 内脏：
• 咽和食管之间的连接；
• 喉和气管之间的连接处。
• 神经：
• 颈中交感神经节的水平。
• 肌肉：
• 肩胛舌骨上腹部与颈动脉鞘交叉的水平。
XI. U形舌骨位于C3椎体的水平。
XII. 舌骨有大量的肌肉附着在舌上，有助于舌、口底、会厌、咽和喉。这些肌肉包括：
• 舌骨上肌 – 下颌舌骨肌，舌骨舌骨肌，茎突舌骨肌和二腹肌。二腹肌实际上通过附着于体和舌骨大角的中间腱间接地插入。
• 舌骨下肌 – 胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌浅，舌骨深。注意第四舌骨下肌是附着于柄和甲状软骨的胸骨甲状肌。
• 其他肌肉 – 中咽缩肌和舌咽肌。
XIII. 有关SCM的更多信息，请参阅本问题的（III）和（IV）部分。
XIV. SCM肌肉接受来自脊髓副神经（CN XI）的运动纤维。 本体感受由颈丛神经的分支传达（C2 / 3）。


图 8.2

XV. 顾名思义，胸骨舌骨附着于胸骨和舌骨。
XVI. 肩胛舌骨肌有一个上腹部和下腹部，由一个中心腱连接起来。上腹部起源于胸骨舌骨外侧的舌骨。下腹部起源于肩胛骨切口附近的上肩胛骨。中央腱的长度变化，并穿过颈内静脉，它与锁骨和第一肋骨通过筋膜吊带连接。
XVII. 另外两个舌骨下肌是胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。胸骨甲状软骨，在胸骨舌骨肌深部，在甲状软骨与柄和斜线之间延伸。甲状舌骨，也深于胸骨舌骨，从甲状腺软骨板上的斜线向舌骨的较大角骨方向通过。
XVIII. 四个舌骨下肌的两个浅表和两个深部的神经支配和作用如表8.1所示。
XIX. 环甲切除术是通过气道通过环甲膜插入气管（中线）。甲状软骨膜位于甲状腺软骨（C4水平）和环状软骨（C6水平）之间。
XX. 颈内静脉是放置中心静脉导管最常见的部位。在颈内静脉插管时插入针的界标的“教科书”定义如下：
• 胸锁乳突肌和锁骨的胸骨和锁骨头之间形成的三角的顶点。
• 然后针应该被引导：
• 尾部
• 向后倾斜30°
• 瞄准同侧乳头。
手术过程中的解剖学考虑包括邻近结构与颈内静脉的关系：颈总动脉内侧、迷走神经和交感神经干后方，胸膜和胸导管的穹隆（仅左侧）。


表 8.1

XXI. 锁骨下中心线现在不常用于选择性设置。 部分原因是由于它们与胸膜密切相关，导致医源性气胸的风险增加，并且由于无意中穿刺而无法手动压缩锁骨后面的锁骨下动脉。 放置锁骨下线时，针头插入的地标如下：
• 锁骨中间和内侧三分之一间的交界处。
• 然后针应该被引导：
• 后锁骨后面
• 略向头部
• 针对胸骨上切迹。

问题 2
I. 甲状腺由由峡部连接的两个侧翼组成。每个瓣叶呈锥形，顶端呈头状。有时，锥体叶向舌骨凸起，通常来自峡部。
II. 正常的甲状腺位于C5和T1椎骨之间。峡覆盖第二和第三气管环，每个瓣从甲状腺软骨上的斜线下方延伸到第五气管环。甲状腺被包裹在气管前筋膜内。这也包括喉，气管，咽，食道和舌骨下带肌。
IV. 甲状腺与后结构有关：
• 喉与气管
• 咽部和食道（注意侧翼在气管周围延伸以与食道接触）
• 喉返神经。
颈动脉鞘是一种后外侧关系。
V. 甲状腺由两对配对动脉和不稳定的不成对动脉供应。在甲状腺全切除术中必须结扎。更具体地说：
• 甲状腺上动脉（成对）– 通常作为颈外动脉的第一分支出现。在分为前、后支后，向下穿刺甲状腺筋膜。前支提供腺体的前表面，后支提供外侧和内侧表面。
• 甲状腺下动脉（成对） – 该动脉起源于甲状颈干（锁骨下动脉的第一部分的分支）。它在气管前筋膜外面分成多个分支，供应腺体的下表面和后表面，包括甲状旁腺。
• 甲状腺IMA动脉（未配对） – 这种不恒定的分支存在于不到10%的个体中，并且来自主动脉弓或臂头干。当存在时，一个或多个上或下甲状腺动脉可能不存在。
VI. 三对静脉引流甲状腺，每一个都必须结扎在甲状腺全切除术中。它们如下：
• 甲状腺上静脉 – 这些来源于腺体的上极，并与甲状腺上动脉相通，排入颈内静脉。
• 甲状腺中静脉 – 从腺体的侧面产生，并排入颈内静脉。
• 甲状腺下静脉 – 这些是由位于气管前的甲状腺下面的静脉丛形成的。甲状腺下静脉流入相应的头臂静脉。通常，只有一个甲状腺下静脉，然后引流到左头臂静脉。
VII. 两个神经位于甲状腺的每一个叶瓣附近。在甲状腺手术中，两者都有受伤的危险。它们如下：
• 喉返神经 – 左、右神经的过程不同，虽然两者都是相应迷走神经的分支（CN x）。左侧起源于胸廓并在主动脉弓下循环，右则起源于颈部并在锁骨下动脉下循环。它们都在颈部气管食管沟中上升，并与甲状腺下动脉密切相关。
• 喉上神经的外支 – 每个甲状腺上动脉在甲状腺上极上运行，然后在内侧转向提供环甲肌。每一个的确切位置都是不同的，但是在甲状腺囊中有一个1～2厘米的区域，其中神经和血管是最密切相关的。
VIII. 为了尽量减少在甲状腺手术中损伤这些神经的风险，外科医生必须注意喉上神经外支与甲状腺上动脉和喉下神经与甲状腺下动脉的密切联系。手术方法不同，但通常建议将甲状腺上动脉与甲状腺囊结扎，甲状腺下动脉结扎得很好，或其分支在甲状腺表面结扎（后者也最大限度地保存）。甲状旁腺供血，降低医源性神经损伤的风险。
IX. 喉返神经除了喉甲肌外，还提供喉的全部内在肌肉。如果有完整的神经麻痹，相应的声带倾向于采取半外伸的姿势；病人可能无症状或抱怨声音嘶哑。双侧麻痹可导致上呼吸道阻塞的喘鸣。喉上神经的外支提供环颈肌，拉长声带。不能延长绳索导致降低高音高声音的能力。患者可能无症状，尤其是单侧病变。
X. 甲状腺由两种主要类型的细胞组成 – 滤泡和副滤泡。 甲状腺的微观结构被组织成与碘的吸收和储存有关的滤泡。 滤泡内层有负责产生甲状腺球蛋白（储存形式的三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4））的滤泡细胞。 在滤泡细胞中散布的是分泌降钙素的旁滤细胞（C细胞）。
XI. 由甲状腺组织引起的癌症有三种主要类型：
• 乳头状癌（80%） – 由滤泡细胞产生并倾向于通过淋巴管传播；
• 滤泡癌 (10–15%) – 由滤泡细胞引起并倾向于血管转移；
• 延髓（10%） – 由滤泡旁细胞引起的，可能与多发性内分泌肿瘤2型（MEN-2）有关。可以通过血管和淋巴途径传播。
间变性癌和其他甲状腺肿瘤是罕见的。
XII. 甲状旁腺通常位于腺的后表面，每一个都有棕褐色的扁豆的外观。通常有两个上下腺，均由甲状腺下动脉供血。它们的位置是可变的，尽管优势对更常位于甲状腺的中后缘。它们分泌参与钙稳态的甲状旁腺激素。
XIII. 见 图 8.3.


图 8.3

问题 3
I. 腮腺是唾液腺中最大的，是一个不规则的、分叶状的、黄色的腺体，位于胸锁乳突肌（SCM）前的外耳下，与下颌骨的支部重叠。表面标记如下：
• 上 – 颧弓下缘；
• 后 – 外耳道，乳突，SCM前缘；
• 下 – 从乳突突起到舌骨和大角骨的交界处的线；
• 前 – 腺体与咬肌的后表面重叠。
II. 腮腺导管，或Stensen氏管，从腮腺的前部开始，与第二上臼齿相反。导管位于连接耳屏（外耳）下缘和嘴角（连合）的线的中间三分之一处。该管道可被触诊为位于咬合咬肌上的管状结构。
III. 腮腺通过下面的结构，从浅到深排列：
• 面神经（CNⅦ）；
• 下颌后静脉 – 通过上颌骨和颞浅静脉的联合形成在腮腺中；
• 颈外动脉 – 分为上颞浅动脉。
耳颞神经是三叉神经下颌分支的一个分支，位于腮腺深处，而不是穿过腮腺。它从腺神经节提供腺后节后副交感神经纤维。

IV. 结构A是面神经。一旦在腮腺内，神经分裂成上下干，然后进入它的五个末端分支。五个分支将腺沿其前内侧表面离开，以支配面部表情的肌肉。
V. 结构B是面神经的颞支。它提供耳廓肌、枕额肌前部和眼轮匝肌。
VI. 颧支与颧骨交叉，是眼轮匝肌的主要来源，负责闭合眼。
VII. 颊支在腮腺导管旁。它有浅而深的分支在鼻子和嘴巴周围提供肌肉，包括颊肌。
VIII. 下颌缘分支提供下唇和下颚的肌肉。它与下颌骨下缘有一个重要的手术关系（参见第十四部分）。
IX. 颈支提供颈阔肌，与颈横神经相通。
X. 结构G是颞浅动脉。颞动脉活检可证实巨细胞动脉炎的诊断。
XI. 腮腺肿块或肿块可分为肿瘤性或非肿瘤性：
• 非肿瘤性病变包括涎腺炎（炎症）、涎石病（结石形成）和感染引起的肿胀、全身性疾病或药物反应。
• 肿瘤病变可进一步细分为良性（最常见）或恶性。面神经的疼痛和受累提示恶性肿瘤，如粘液表皮样癌、腺样囊性癌或鳞状细胞癌。良性肿瘤如多形性腺瘤和疣状肿瘤很少引起疼痛或涉及面神经。
XII. 下颌下腺有两个浅和深的叶，由舌骨肌的后边缘划定。浅叶位于下颌舌骨下方和外侧，占据下颌下三角的大部分，并与腹侧肌前腹边缘重叠。深叶位于舌骨舌骨肌和舌骨舌骨肌之间。其次下颌下腺由茎突下颌韧带从腮腺分离出来。
XIII. 颌下腺管（也称为沃顿氏管）约5厘米长，从下颌下腺向前传到舌下颌舌骨肌和舌骨舌骨肌中，以引流到舌系带两侧的口腔。
XIV. 最危险的神经是面神经的下颌缘支。它前行平行于下颌骨的体，经常在其下缘（但在它的3厘米以内）下，下颌下腺浅。接近下颌下腺的切口传统上在下颌骨下方放置两个手指宽度，以避免损伤神经。
XV. 面神经下颌缘支的损伤导致不能压住嘴角，微笑时尤为明显。

问题 4
I. 结构A是颈总动脉。
II. 颈总动脉分叉在甲状腺软骨上缘的水平处，相当于C3／4交界处。它可以压迫它压迫突出的前结节C6（在环状软骨的水平）。
III. 结构B为颈外动脉。这可以通过颈内动脉，在手术和放射学上，通过分支的存在来区分。颈内动脉在颈部没有分支，而外部在头颈部有八个命名分支。
IV. 颈外动脉分为上颌颞浅动脉和颞浅动脉。它的其他分支，起源于颈外动脉，是：
• 前 – 甲状腺上、舌和面动脉；
• 后 – 枕叶和耳后动脉；
• 中 – 咽升动脉。
V. 结构C是颈内动脉。它的颈部没有枝。注意它在颈总动脉分叉的远端有一个狭窄。这可以解释病人的短暂性脑缺血发作。
VI. 甲状腺上动脉通常是颈外动脉的第一支，起源于它的前表面。顾名思义，它供应甲状腺，也有一些覆盖皮肤。
VII. D是颈动脉窦。这是颈内动脉起源的一个小的扩张；压力感受器存在于该部位动脉的壁上。这些是由舌咽神经（CN IX）和迷走神经（CN x）的颈动脉窦分支提供的。注意颈动脉体的差异，这是位于颈动脉分叉后面的一小部分化学感受器；这也是由颈动脉窦和迷走神经提供的。
VIII. 颈动脉窦的压力感受器在维持动脉血压方面起重要作用。他们检测动脉壁伸展的变化，并通过神经反馈到髓质，能够诱导自主调节来调节血压。另一组主要的压力感受器位于主动脉弓。颈动脉体的化学感受器通过检测动脉pH、PCO2和PO2的变化来调节呼吸。
IX. 颈总动脉和颈内动脉被包围在颈动脉鞘内，是颈深筋膜的缩合。鞘在动脉周围比颈内静脉厚，允许静脉扩张。
X. 颈动脉鞘的内容为：
• 颈总动脉和内侧动脉（内侧）
• 颈内静脉（外侧）
• 迷走神经（血管间及后）
• 颈袢（浅至颈内静脉）。
XI. 右颈总动脉是头臂干的一个分支，左侧直接起源于主动脉弓。因此，右动脉只有颈椎，左侧则有胸和颈椎。
XII. 在颈动脉内膜切除术中，以下神经尤其有损伤的危险：
• 舌下神经 – 这种神经穿过颈动脉分叉上方的颈内动脉和外颈动脉，在舌动脉环上向前穿行。
• 迷走神经 – 迷走神经在颈内动脉/颈总动脉和颈内静脉后，位于颈动脉鞘内。迷走神经的损伤主要表现为喉返神经的影响。
• 面神经的下颌缘分支-当神经在下颌下缘下很好地运行时，它在动脉内膜切除术中处于危险中。对于伤害的后果，见本章第3章，第XXV。
• 颈袢 – 由颈舌神经的上根（C1）和颈丛的下根（C2，3）形成。颈动脉鞘位于颈动脉鞘的前壁，但损伤很少引起临床效果。
XIII. 结构A是锁骨的切侧端。
XIV. 这是斜角肌，由颈椎的横突产生，并插入第一肋骨的上表面。
XV. 结构C是前斜角肌，其起源于C3—6椎骨的横突，并插入到第一肋骨内侧缘的不等边结节中。它是颈部根部的一个重要标志。
XVI. 所有的不等边肌肉（前、中、后）由下颌神经的前支支配。前斜角肌从C4 - 6接收分支。
XVII. 臂丛的根出现在前斜角肌和中斜角肌之间。标记D指向臂丛干；这些位于颈部的后三角。
XVIII. 这是锁骨下动脉，也在前、中斜角肌之间通过。右锁骨下动脉是头臂干的一个分支，而左则是主动脉弓的直接分支。在第一肋骨外侧缘，锁骨下动脉成为腋动脉。
XIX. 胸廓出口，或上胸廓开口，是颈部与胸腔连通的开口。它的边界是：


表 8.2

• 后 – 第一胸椎（T1）
• 侧 – 第一对肋骨及其肋软骨
• 前 – 柄上缘。
XX. 胸廓出口梗阻综合征是由于胸廓出口处或仅仅是神经血管结构受压所致。三个不同的临床图片存在的基础上涉及的主要结构。它们在表8.2中描述。

问题 5
I. 结构1是声带或襞。
II. 环杓后肌是唯一能够吸引声带的肌肉。


表 8.3

其他固有喉肌在表8.3中给出。
III. 环杓后肌由喉返神经提供。
IV. 结构2是前庭襞（假声带）。
V. 结构3是会厌，由弹性纤维软骨构成。
VI. 吞咽时，喉部抬高，会厌折叠回声门。这使得液体和固体在光滑的粘膜上滑动，使它们远离喉部进入。
VII. 这是杓会厌襞，包含肌肉和韧带纤维。它覆盖了四边形膜的上边界。
VIII. 结构5是位于杓状软骨上的粘膜，是位于环状软骨板的上边缘的锥体软骨。楔形和角状软骨位于上面。
IX. 这是位于喉入口两侧的梨状窝。摄入的液体和固体被会厌侧向偏转到梨状窝。
X. 喉内神经位于梨状窝粘膜深部。这使喉部感觉高于声带。
XI. 结构7是舌背。

问题 6
I. A是椎间孔。这是由纤维组织封闭的，只传输一个小导静脉。颈内动脉通过颈动脉导管进入颅骨，然后在鼻前孔上方横穿海绵窦。
II. B是第二中隔孔，它传递以下结构：
• 三叉神经的下颌分离
• 岩小神经
• 上颌动脉的一个附属脑膜支。
III. C是棘孔，经脑膜中动脉通过。
IV. D是从颞骨岩部流出的颈动脉导管。它传递颈内动脉和交感神经。
V. E是颈静脉孔。几个重要的结构通过该孔在单独的硬膜室。它们包括：
• 岩下窦和舌咽神经（或称前区）；
• 迷走神经和副神经（中间隔）；
• 乙状窦/颈内静脉（后室）。
VI. F是舌下神经管。这个孔传递：
• 舌下神经 (CN XII)
• 咽升动脉的脑膜支。
VII. 舌下神经（CN XII）是纯粹的运动，虽然它伴随着来自C2脊神经的感觉神经。除了舌腭肌（由迷走神经提供）外，它提供舌头的所有内在和外在肌肉。
VIII. G是枕骨大孔，它传递以下结构：
• 延髓（下端）
• 椎动脉
• 脊髓前、后动脉
• 副神经脊髓根 (CN XI)。
IX. 1是额骨，一个不成对的骨头构成额头和大部分前颅窝。
X. 2是蝶骨，蝶形骨由中央体（包含垂体）和两侧的两侧翼状延伸（大小不等）组成。在图示中，蝶骨的更大的翅膀正在被识别。
XI. 3是颞骨。这是一个由四部分组成的复杂骨：鳞状颞骨、鼓室、乳突和茎突。
XII. 4是枕骨，一个大的骨，有助于形成后颅窝和包围枕骨大孔。
XIII. 三叉神经具有感觉和运动纤维，但后者仅分布于下颌部。CNV的三个组成部分如下：
a. 眼神经 – 这是一种纯粹的感觉神经，通过眶上裂，为前额、头皮、上眼睑和大部分外鼻提供皮肤。它还提供眼球、上结膜、泪腺、鼻粘膜和额窦。
b. 上颌神经 – 这也是感觉神经，穿过颅中窝底圆形孔。它提供上嘴唇、下眼睑和结膜、颊、上颌窦、上牙列以及部分鼻部和太阳穴的皮肤。
c. 下颌神经 – 这穿过第二中隔孔，由小的运动根连接在第二中隔孔上。感觉成分支配下颌骨上的皮肤（不包括由大耳神经、C2、3）提供的角度、下牙列、口腔和舌头的底部以及耳廓和太阳穴的部分。运动部件提供咀嚼肌，即咬肌、颞肌和翼肌（内侧和外侧）肌肉，以及二腹肌的舌骨和前腹。
为了检查三叉神经的功能，你必须测试神经（包括角膜）的所有三个感觉区域的感觉，并通过评估咬肌和颞肌来检查运动功能。
XIV. H是额骨。
XV. I是鼻中隔（指筛骨的垂直板）。
XVI. J是颧骨。
XVII. K是上颌骨。
XVIII. L是下颌骨。
XIX. M表示眶下孔，它传输眶下血管和眶下神经（上颌神经的延续）。
XX. 面动脉是颈外动脉的一个分支，在该区域上上升，穿过下颌的下端，在咬肌的前缘可以感觉到它的搏动。它有一个曲折的过程朝着眼睛的内侧角，并提供了大量的皮肤和脸的肌肉。
XXI. O是传递神经和血管的颏孔。颏神经是下牙槽神经的分支（三叉神经下颌分支的一个分支），并对下唇和牙龈的下颚和粘膜的皮肤提供感觉。

参考：Anatomy Vivas for the Intercollegiate MRCS