手外科的手术操作解读:60-41 手、手腕和前臂骨折在儿童「图解」

图 .1  描绘280名16岁以下儿童手部骨折分布的示意图。 (From Rajesh A, Basu AK, Vaidhyanath R, et al: Hand fractures: a study of their site and type in childhood. Clin Radiol 56:667–669, 2001.)


图 .2  临床照片显示使用固定肌力效应来鉴定无名指在设定近节指骨骨折时的旋转畸形。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .3  说明指骨线测试的手的正位X光片。 在正常的手掌中，掌骨和趾骨的纵轴应该对齐。 在手部骨折或脱位时可能会出现角度或平移偏差。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .4  Salter-Harris骨密度分类示意图。 (McElfresh EC, Dobyns JH: Intra-articular metacarpal head fractures. J Hand Surg [Am] 8:383–393, 1983.)


图 .5  A，侧位X线片显示远端指骨游离的骨折并伴有甲床撕裂，即所谓的Seymour骨折。 B，术后照片跟随指甲板的去除和背侧甲褶的抬高。 在拔除生发基质后，骨折已经减少，并且可以看到软骨分解。 横向甲床裂伤也可见。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation. See also McQuinn AG, Jaarsma RL: Risk factors for redisplacement of pediatric distal forearm and distal radius fractures. J Pediatr Orthop 32:687–692, 2012.)


图 .6  A，未经治疗的Seymour骨折后指甲板畸形的临床照片。 B，同一患者的侧位X线片描绘了与慢性骨髓炎相关的远端指骨干骺端的早期闭锁和裂解变化。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .7  外侧X线片描绘远端指骨的Salter-Harris III骨折，儿童等同于成人骨性槌骨骨折。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .8  骺关节脱位的正位（A）和侧位（B）X光片。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .9  A，14岁女孩的小指的前后位X线片显示移位的单髁骨折。 B，手术中照片，描绘背部曲线切口，伸肌装置缩回和骨折暴露。 单髁碎片旋转90度。 C，切开复位和固定针后的术中照片。 D，X线片显示解剖复位和经皮针固定。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .10 一名9岁男孩的小指移位近端指骨颈骨折的前后（AP）（A）和侧位（B）X线片。 射线照相的结果在AP投影上很微妙，但背侧位移明显可见于侧面。 C和D，闭合复位和经皮针固定后的术后放射图。 注意重建凹下髁窝，恢复指间关节屈曲。 E，骨性愈合后恢复完全D手指运动的后续侧位X线片。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .11  A，侧位X光片显示6岁患者伤后4周出现早期近端指骨颈畸形愈合。 注意骨折骨痂的形成，尽管骨折线仍可见。 B，术中X线片描绘经皮放置光滑针，用于骨破裂和复位。 C，缩小和固定针后的术后X线片。 D，后续侧位X线片显示骨质排列改善，没有指骨头坏死的证据。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .12  在闭合复位和经皮针固定后，移位的指骨脂肪密封骨折的前后位片。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .13  A，一名9岁女孩的“额外八度”骨折的前后位片。 B，闭合复位和石膏固定后的X线片。 临床对齐和旋转恢复正常，并具有出色的最终结果。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .14  术后X线片描绘了长指旋转骨干骨折的跨掌骨钉。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .15  A，术前X线片显示拇指近节指骨移位Salter-Harris III骨折，即儿科“守护者”损伤。 B，背侧曲线切口术中照片。 C，仔细缩回伸肌装置并保护桡神经感觉神经后，置换骨折和掌指关节。 请注意，骨折片的软组织附着被保留。 D，减少骨折并用光滑的克氏针固定。 E，术后X线片显示解剖骨折复位和关节一致性恢复。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.


图 .16  一名14岁男孩在受伤3周后出现轻度疼痛和右拇指根部畸形。 A，前后位X线片显示拇指掌骨基部适度移位骨折。 B，侧位X线片显示轻度角度。 C，骨折夹板固定2周后，开始家庭治疗。 后续拇指动作表现出优秀的反对意见。 D，拇指可以触摸小指的底部。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图 .17  A，一名16岁男孩拇指掌骨骨折移位基底的横向X线片，在高能量机动车碰撞事件中持续存在。 鉴于骨折移位和软组织肿胀，进行闭合复位和经皮钉扎。 缩小和钉扎后的前后（B）和侧（C）图像。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .18  A，一名14岁男孩的非移位舟骨骨折的计算机断层扫描，在最初的腕部X光片上未显示。 B和C，随访X线片显示石膏固定8周后愈合的舟骨骨折。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .19  平片显示同侧桡骨远端和肱骨髁上骨折，即所谓的浮肘损伤。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .20  一个十二岁的男孩打冰球跌倒，并抱怨右手腕疼痛。 X线片显示轻微粉碎的远端舟骨骨折。 它成功治疗4周的石膏固定。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


e图 .1  A和B，X光片。


e图 .2  A，拇指使用指尖分开来稳定手腕并促进暴露。 B，刮除术。 C，桡骨远端骨移植。 D，克氏针操纵杆和血管导管作为导钻。 E，Kirschner线穿过骨不连。 F，螺钉插入和植骨。


e图 .3  A和B，术后X线片。


e图 .4  A和B，3个月随访时的X线片。


图 .21  A和B，骨骼不成熟患者的舟骨骨折骨不连的X线片。 注意横向投影增加的舟月角和桡月角度。 C，描绘不连接部位的冠状CT图像; 由于“驼背”畸形，远端碎片没有很好的可视化。 D，术中荧光透视图像描绘在中间位置与桡月固定。 E，不联合部位的术中照片。 F，三期髂嵴植骨到位术中照片。 G，结构三面髂骨移植和螺钉固定术后透视图像。 H和I，X线片术后2.5个月显示骨愈合。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .22  摔倒后13岁男孩持续性腕中部疼痛。 磁共振图像显示用固定化治疗的头骨骨折。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图 .23  A，计算机断层扫描，描绘了在更大的弧形损伤情况下可见的三裂骨折。 还要注意舟骨的腰部骨折。 B，背侧三角撕裂骨折的横向腕部X光片（箭头）。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .24  一个14岁男孩的腕骨隧道观察X线片（A）和CT扫描（B），钩状骨折（箭头）。 尽管石膏固定并试图恢复活动，但患者仍然有症状。 通过腕管切口切除骨折不愈合，导致症状缓解并恢复完整活动。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .25  X射线照片（A）和计算机断层扫描（B）在15岁女孩中粉碎的豌豆状骨折。 经过4周的治疗后，病人的症状消失了，她恢复了全部活动。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .26  桡骨远端环形骨折的前后（A）和侧（B）X线片。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .27  推测的桡骨远端环形骨折的前后（A）和侧（B）X光片。 注意侧视完整的皮层破坏。 C，伤后3周拍摄后续侧位X线片，显示骨折移位和40°先端掌侧角，与完全双皮质干骺端骨折一致。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .28  A，桡骨远端骨折示意图（1），背侧骨膜完整。 鉴于完整骨膜，纵向牵引（2）不足以实现骨折复位。 B，闭合复位首先应该先夸大畸形（1），然后纵向牵引以达到足够的长度（2）。 在恢复骨长之后，可以施加弯曲力矩以实现骨减少（3），其中完整的背侧骨膜赋予额外的稳定性。


图 .29  一名11岁男孩的移位远端径向干骺端骨折的前后（AP）（A）和侧位（B）X线片。 C和D，复位后射线照片显示初始位移的校正。 注意到AP视图上的轻度持续性桡尺角度和铸造指数大于0.7。 E，随访X线片显示骨折不稳定。 F和G，由于渐进性骨折的不稳定性，患者接受了闭合复位和经皮针固定，不留下桡骨远端。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .30  A，投射手指的示意图。 B，差距指数图。 C，轴偏差计算示意图。 (A, Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K, et al: Above and below-the-elbow plaster casts for distal forearm fractures in children: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 88:1–8, 2006; Puckett BN, Gaston RG, Peljovich AE, et al: Remodeling potential of phalangeal distal condylar malunions in children. J Hand Surg [Am] 37:34–41, 2012. B, Iltar S, Alemdaroglu KB, Say F, et al: The value of the three-point index in predicting redisplacement of diaphyseal fractures of the forearm in children. Bone Joint J 95B:563–567, 2013. C, Russe O: Fracture of the carpal navicular: diagnosis, non-operative treatment, and operative treatment. J Bone Joint Surg Am 42:759–768, 1960; Salter RHW: Injuries involving the eiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am 45:587–622, 1963.)


图 .31  A到C，11岁女孩同侧肱骨干骨折的干骺端 - 骨干交界处桡骨远端骨折的正位片和侧位片。 D和E，由于骨折位置，患者的年龄和相关的损伤，使用双叠三分之一管板的内固定以保留体外的方式进行。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .32  一名13岁女孩的前后位（AP）（A）和侧位（B）放射状桡骨远端骨折骨折。 AP（C）和侧位（D）射线照片。 近骨折解剖对齐已恢复。 手术中腕关节过度弯曲，患者出现进行性疼痛以及正中神经分布的麻木和无力。 AP（E）和侧位（F）X线片在拔除后，紧急腕管松解和筋膜切开术治疗房室综合征，以及经皮针固定。 G，后续射线照片描绘半径的创伤后肌腱阻滞。 H，展示开放性运动的对侧腕部的比较射线照片。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .33  A，腕部骨折后1年，14岁女孩创伤后远端桡骨生长停止的腕部正位X线片。 注意过早的腓骨关闭和尺骨变性的阳性，月骨细微的囊变。 B，对侧手腕的比较射线照片。 C，磁共振成像 - 关节造影与尺骨卡压和三角纤维软骨撕裂一致。 D，尺骨缩短截骨术和三角纤维软骨复合体修复后的术后X线片。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


e图 .5  A和B，运动范围。


e图 .6  背尺侧突出。


e图 .7  术前的运动范围。


e图 .8  A和B，术前X光片。


e图 .9  术前磁共振成像。


e图 .10  A，跨–桡侧腕屈肌的方法。 B，旋前方肌升高。 C，畸形。 D，桡骨截骨术。 E，骨科截骨术完成。 F，桡骨拉长。 G，钢板固定。 H，三斜面自体移植。


e图 .11  A和B，术后X射线。


e图 .12  A和B，术后3个月X线片。


图 .34  A和B，一名14岁女孩，开放性移植术前X线片显示移位的桡骨远端和尺骨茎突骨折。 C和D，闭合复位和固定桡骨的术后X线片以及尺骨茎突的切开复位和内固定。 张力带技术在茎突中进行，使用平滑针和八字形不可吸收缝线。 从半径引脚已被删除。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .35 两年前，在一次湿的Nerf足球比赛中遭受左手腕损伤的11岁男孩。 A，前后位（AP）X光片显示桡骨和尺骨正面方差缩短。 B，侧位X线片显示矢状面畸形。 C，磁共振成像确认中心线。 D，尺神经骺断裂术后，桡侧反屈桡骨近端接近桡骨。 E，旋前方肌提升。 F，桡骨截骨术。 G，截骨术完成。


图 .35, 续 H，截骨术分心。 I，钢板螺钉固定。 J，髂嵴自体移植物。 K，愈合后的术后AP射线照片。 L，横向X线片与交叉小梁。 M，手腕延伸。 N，手腕屈曲。 (Courtesy of Shriners Hospital for Children, Philadelphia.)


图 .36  A，描绘6岁男孩前臂塑性变形的X线片。 B，描述塑性变形损伤的生物力学机制的应力 - 应变曲线。 y表示软化点，Q表示最终失效点。


图 .37  初始的前后（AP）（A）和侧（B）X射线照片，一名7岁女孩，桡骨和尺骨骨干为青枝骨折。 C，闭合复位铸造固定后的射线照片。注意缺乏三分之一的模具，直尺骨交界，骨间骨模具，导致渐进性畸形。 D，AP和侧位片，分别为桡骨和尺骨大约45°和25°的角度。 有相当大的美学畸形和前臂运动损失。 E，术前计划描述了在桡骨和尺骨畸形的顶点闭合楔形截骨。


图 .37, 续  AP（F）和侧位（G）X线片在使用2.4-mm平板进行矫形截骨术和内固定术后。 注意纵向对齐和旋转的恢复，与桡骨茎突与尺骨茎突桡骨粗隆和对面的冠突。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .38  一名6岁儿童桡骨和尺骨骨干骨折的前后（A）和侧位（B）X线片。 在石膏固定过程中，特别是在桡骨范围内，注意到渐进角度。 C和D，延长铸造后注意到改进的对齐。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .39  A和B，一名13岁男孩的骨干桡骨和尺骨骨折术前X线片。 C，在经皮针固定后立即进行术后X线片。 请注意，销在骨折部位交叉，无法施加旋转控制。 D和E，骨愈合时的最终位置，桡骨为40度角状畸形。 由于患者的年龄和骨折位置，预计骨骼重塑很少。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .40  桡骨和尺骨骨干骨髓内固定技术。 尺骨髓内棒的切入点可以通过尺骨鹰嘴突起（A）或近端尺骨干骺端（B），恰好位于尺骨鹰嘴突起的远端。 C，术中荧光透视图，说明创建尺骨杆入口部位。 桡侧杆的入口点可以是背侧，刚好靠近李斯特结节（D），或桡侧位于第一和第二伸肌室（E）之间，紧邻桡骨远端。 F和G，透视下透视显示骨折复位和髓内棒置入治疗中动脉前臂骨折。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .41  A，一名7岁女孩的Monteggia骨折脱位的术前侧位X线片。 B，尺骨髓内固定和封闭肱桡减少术后X线片。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)


图 .42  在一名4岁男孩中，在切开复位并固定尺骨后关闭放射性桡尺关节的术后X线片。 由于尺骨骨折的近端位置和粉碎模式，钢板固定对于恢复尺骨长度和对齐是必要的。 (Courtesy of the Children’s Orthopaedic Surgery Foundation.)

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition