手外科的手术操作解读:60-8 手指的脱位和韧带损伤「图解」

图 8.1  三维韧带盒复合体提供强度以最小体积。这个盒子的至少两个边必须被破坏以使关节的位移发生。VP, Volar plate.


图 8.2  微妙的近端指间关节半脱位是由背侧关节扩大称为“V”标志的认可。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 8.3  近端指间关节骨折脱位的治疗算法。 A / PROM，主动/被动动作范围; ORIF，切开复位内固定; ROM，运动范围。


图 8.4  A，骨折脱位少于40％的近端关节面允许一些副韧带附着于中节指骨。 B，中指关节面累及超过40％的骨折脱位确保侧支仅附着于碎片而不附着于指骨。 没有手术固定的伤害是不稳定的。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 8.5  A和B，单髁凹陷骨折的近端指间关节。 C和D，用Kleinert / Kutz提升抬高指骨“高位”，用骨移植物支撑，并用克氏针张力带结构固定。 (Courtesy Scott W. Wolfe, MD.)


图 8.6  关节霰石暴露后，根据需要用提升和骨移植管理碎片。 环扎线穿过指骨近端，防止典型的背部/掌侧扩张导致pilon型损伤，并持有小片段，否则可能不适合片段固定。 (Technique courtesy of Dr. A.P.C. Weiss. From Weiss AP: Cerclage fixation for fracture dislocation of the PIP joint, Clin Orthop Relat Res (327):21–28, 1996.)


图 8.7  A，III型骨折 - 近端指间关节（PIP）关节脱位，其中约40％的掌侧关节面被骨折块移位。 B，牵涉关节面40％以下的骨折脱位，可用背侧伸长块夹板成功治疗。 允许患者主动弯曲PIP关节，该关节逐渐延长约4周。 这种治疗模式的关键是PIP关节的同心缩小。


图 8.8  A，pilon近端指间关节损伤的远端延长，缩短和半脱位的前后位片。 B，牵引前同一损伤的侧位X线片。 C，闭合复位后的侧位X线片。


图 8.9  A，在旋转中心的近端导线的横向射线照片。 B，横向于手指纵轴的近端导丝放置的前后位片。


图 8.10  用于牙科橡皮圈的钩子的导线放置示范。


图 8.11  钩弯曲，使得近端钩和远端钩之间有2.5厘米，通常可靠的牵引量。


图 8.12  中间轴线中间轴线加第三根线。 通过将该背侧放置在近端指骨线上，将手掌指向的力矩施加到关节以防止背侧半脱位而没有过度牵引。


图 8.13  全面扩展通常是最不稳定的位置。 A，侧位X线片显示关节有一些全面加宽，但无半脱位或继发不协调。 B，关节弯曲的侧视也显示了一致性。


图 8.14  A，将18号针头经皮引入升高的受影响的碎片。 B，张力施加于动态固定器后复位，关节经皮缩短。


图 8.15  霰弹枪方法近端指间关节暴露。 A，A2和A4滑车之间的屈肌鞘沿着一个边缘切开并升高。 关闭时，可以在肌腱下穿过，以防止修复部位的粘连。 B，衰退后，关节可以“强迫”开放。(Courtesy Hill Hastings, MD.)


图 8.16  可以沿着检查韧带进行分段切口，以允许掌侧板向远端推进到缺损中。 MP，掌指关节; PP，近节指骨。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 8.17  A，Volar板进入减少关节的缺损，并用拉线固定在按钮上。 B，X线片显示掌面板前移减少。


图 8.18  A，“V”形段从掌侧板上移除。 B，修复边缘以减少体积，同时允许掌侧稳定。 (From Weiss AP: Cerclage fixation for fracture dislocation of the PIP joint, Clin Orthop Relat Res (327):21–28, 1996. Redrawn by Elizabeth Martin.)


图 8.19  半关节成形术的切口倾斜延伸和远端延伸，但沿着近端指间关节的中轴线继续，以使暴露最大化。(Courtesy Hill Hastings, MD.)


图 8.20  计划将移植物的形状设计成当它在位时倾斜以重新创建掌侧唇。 PIP，近端指间。 (From Strickland JW, Graham TJ, editors: Master techniques in orthopaedic surgery: the hand, 2nd ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.)


图 8.21  A，使用一个4毫米的矢状锯来取出移植物的两侧。 B，定制的骨凿帮助移植收获。 C，小弯曲骨刀用于移植动脉劈开。 (Courtesy Hill Hastings, MD.)


图 8-22 A，术前侧位X线片显示损伤。 B，术后侧位X线片显示由于移植物适当的角度，重建和同心关节与掌侧支撑适当。 (Courtesy Hill Hastings, MD.)


图 8.23  A，显示横切割和冠状切割以去除所有粉碎碎片的图表。 B，术中照片显示使用4-mm锯片进行碎片的初步切除。 C，这留下了盒状的缺陷，其余的关节表面在结构上是健康的。PIP，近端指间。 (A, From Strickland JW, Graham TJ, editors: Master techniques in orthopaedic surgery: the hand, 2nd ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. B and C, Courtesy Hill Hastings, MD.)


图 8.24  A，移植物放置并用临时克氏针固定，同时用1-mm螺丝固定。 B，术中照片显示重建关节。 (Courtesy Hill Hastings, MD.)


图 8.25  将A2和A4滑车之间的屈肌鞘置换在屈肌腱下面，以防止在修复部位粘附。 (Courtesy Hill Hastings, MD.)


图 8.26  用带掌侧移位治疗灵活的鹅颈畸形。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 8.27  Digit Widget装置（Hand Biomechanics Lab，Sacramento，CA）通过连接到固定的背侧支的背侧橡皮带向近侧指间收缩提供患者控制的延伸扭矩。 Metacar-pophalangeal 关节过伸可以用一个辅助皮带控制。 (Copyright © Scott W. Wolfe, MD.)


图 8.28  A，远端指间关节不可分离的背侧脱位。 B，前后视图显示中间和远端指间的软组织间插入宽广的差距。 C，这些损伤通常是开放的，而且在探查时，中间指骨的头部可见尺骨移位屈肌腱。 掌板置于远节指骨基部与中节指骨头部之间。


图 8.29  Intervolar板韧带在每个掌指关节处加强韧带复合体。 由于手掌板最牢固地连接到近节指骨，因此该横韧带主要支撑近侧指骨。 (From Eaton RG, Littler JW: Joint injuries and their sequelae, Clin Plast Surg 3:85–98, 1976.)


图 8.30  掌骨头部轮廓的凸轮效应和侧韧带的相对长度随着屈曲的增加的图。 侧副韧带弹性的缩短或丧失限制屈曲。 掌指关节必须在至少50度的屈曲状态下保持韧带长度。


图 8.31  背部不能复原（复杂）脱位的X线片。 A，斜视图显示掌侧板置入引起的背侧脱位和扩大的关节间隙。 B，近节指骨的尺骨移位提示桡侧副韧带破裂。


图 8.32  拇指掌指关节尺侧副韧带移位示意图。 A，与内收肌腱膜覆盖的尺骨韧带的正常关系。 B，腱膜的近端边缘具有轻微的径向成角，向远端滑动并留下一部分韧带未被覆盖。 C，大的桡侧角，尺侧副韧带在其远端插入时破裂。 在这种角度上，腱膜已经远离破裂移位并且允许韧带从其下面逸出。 D，当关节重新对齐时，内收肌腱膜的近端向近端扫掠韧带的游离端，并插入韧带与其插入之间（Stener损伤）。 除非手术恢复，否则尺骨韧带不能正常愈合，对侧向应力不稳定。 (From Stener B: Skeletal injuries associated with rupture of the ulnar collateral ligament of the metacarpopha-langeal joint of the thumb: a clinical and anatomic study, Acta Chir Scand 125:583–586, 1963.)


图 8.33  修理或尺侧副韧带断裂拇指掌指关节重建术。接触是极好的，愈合会留下难以察觉的疤痕。


图 8.34  游离的尺侧副韧带在内收肌腱膜近端边缘水肿，创造了一个肿块，并注意术前。钳在腱膜；桡神经与环保护。 (Copyright © Scott Wolfe, MD.)


图 8.35  尺骨侧副韧带（UCL）修复骨锚。 A，急性远端UCL与Stener病变中断。 血管循环是在背侧感觉神经分支周围。 B，术后后路X线片显示指骨近端尺骨基部有锚，恢复掌指关节的一致性。


图 8.36  游离肌腱移植重建尺侧副韧带的方法。 在近节指骨的尺骨基部的1点钟和5点钟位置处形成凿孔。 稍微倾斜地穿过掌骨颈形成第二个凿孔。 EPL，伸肌长度。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 8.37  游离肌腱移植术。 A，将游离移植物的末端缝合在一起，并将缝合线末端穿过桡骨皮质的直针。 B，将移植物张紧到掌骨头的对接孔中，并通过小反击将缝合线系在放射状皮质上。 (Copyright © Elizabeth Martin.)


图 8.38  A，慢性桡侧副韧带（RCL）不稳定的典型射线照相外观即使在静息时也显示近侧指骨的尺骨偏离。 B，慢性RCL不稳定可以通过使用类似于尺侧副韧带不稳定性所述的镜像技术用游离肌腱移植来重建。


图 8.39  拇指腕掌关节的基本解剖。 一个关键的结构是掌侧斜韧带，横向腕骨韧带的短暂反射，维持拇指掌骨在梯形的双凹形轮廓内。 APL，拇长展肌; FCR，桡侧腕屈肌; FPL，屈拇长肌; Ha，钩骨; Tr，大多角骨。 (From Eaton RG, Littler JW: Joint injuries and their sequelae, Clin Plast Surg 3:85–98, 1976.)


图 8.40  拇指腕掌关节脱位的是罕见的；通常不稳定。 拇指通常是内收的。


图 8.41  用于在拇指腕掌关节的掌侧韧带的重建中进行屈肌桡侧肌腱的路线图。 Volar，背侧和桡骨囊通过这种布线加强。 APL，拇长展肌; FCR，屈肌桡侧肌; I，拇指; II，食指; T，大多角骨。 (From Eaton RG, Littler JW: Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint, J Bone Joint Surg Am 55:1655–1666, 1973.)


e图 8.1  A〜C，6周前发生的26岁男性左侧无名指指骨背侧骨折脱位的X线片。


e图 8.2  A至C，术后第10周时的前后位，侧位伸展和侧屈X线片。


e图 8.3  术后10周的运动范围显示几乎完全屈曲。

参考：Green’s Operative Hand Surgery-Seventh Edition