章节 6: 机器人辅助手术和相关的腹部入口「解读」

引言

由于腹腔镜手术已经彻底改变了微创手术的概念。在过去的三个十年里，新设备，照相机和能源分别开发出了使医生能够执行更复杂的手术过去只能通过剖腹手术进行。在盆腔手术领域，几乎所有类型的案例，现在可以通过腹腔镜进行，根据不同的技能和外科医生的经验和适当的仪器的可用性。机器人辅助手术是微创手术的最新创新之一。到了二十一世纪，先进的特定任务的手术仪器仪表，光学和数字视频设备，以及计算机和机器人技术开辟了新的前沿微创腹腔镜手术。先进的机器人设备，如达芬奇外科手术系统最近介绍-生产，盆腔手术领域增添了新的希望，以及运营该次微创手术的学习曲线可能会减少。外科医生现在能够运行，缝合线，并与另外的人的手腕和设施剖析，通过该机器人系统提供了卓越的三维视图提供与解剖结构的前所未有的视图方式的外科医生。三维视图是机器人手术系统，其允许改进的可视化和更高的精度和准确度的一个显著优点。此外，外科医生在手术控制台的形式用于在主控制腰围运动解剖层次的，它提供了更精细，组织的细腻操作，并促进这过程考虑过的常规腹腔镜手术更加困难。在控制台单元外科医生的动作是由放置在病人的机器人手臂复制。机器人手术期间，手术台上有一名助手。辅助执行机器人相关任务，包括对准和机器人仪器，操作动作与传统的手段，如器官操纵，反牵引组织，吸入，和灌洗，并在子宫内操纵器的位置的任何需要的更改的交换。助手的存在也是擦洗在需要紧急转换为开腹手术的情况下至关重要。机器人技术应用于盆腔手术，主要是因为到盆腔难以获得大大利用机器人手臂的便利。事实上，机器人在泌尿科和妇科领域都有应用。更具体地，机器人辅助的外科手术已经在许多泌尿科外科手术，例如用于前列腺癌根治术，肾部分切除术，和膀胱切除术应用。以同样的方式，妇科手术已经由机器人辅助外科手术的提高，无论是在良性和恶性疾病的治疗。机器人辅助外科手术是严格挂钩的传统腹腔镜技术，具有的优势和微创手术的缺点。

已经显示，腹腔镜检查的第一阶段中有超过50％的主要腹腔镜并发症发生 - 进入腹腔。为此，机器人辅助手术需要安全的腹部通路。最初通过套针插入是腹腔镜手术中最危险的部分。关于初始入路的方法和地点的辩论仍在继续。 Trocar插入仍然占腹腔镜并发症的40％和大部分的死亡。目前使用至少三种不同的技术来获得腹腔镜和机器人进入腹腔：气腹针，直接插入和开放技术。然而，他们都没有完全消除由套管针和针头引起的术中并发症的可能性。封闭技术可能是使用最广泛的方法。用气腹针盲目刺破腹腔，然后吹入二氧化碳。此后，通常放置在脐附近的第一个套管针被盲目地引入到腹腔中。或者，第一套管可以盲目插入，而不需要预先产生气腹。相反，开放（Hasson）技术的特点是在直视下开放引入第一个套管针。随后通过钝头套针建立气腹。虽然开放技术是进入腹膜腔的一种非常安全的方法，但不同作者也描述了穿孔病变。通过气腹针建立气腹的技术在泌尿妇科腹腔镜手术中是最受欢迎的。其广泛的应用可以归因于其传统的流行和缺乏证据表明否则。一般外科医生已经接受了开放的进入方法，并建议它比闭合的腹腔镜更安全。

与内脏血管损伤和主要血管损伤相比，不同的研究未能揭示开放技术的安全优势。 主要并发症非常罕见，分别为0.4和0.3 / 1,000。 绝大多数的主要血管损伤发生在腹腔镜检查的建立阶段（气腹的建立和套管的安装）。 外科医生必须非常熟悉主要的血管损伤风险因素，以便将事故风险降到最低。 事实上，其中一个风险因素是外科医生缺乏经验。

在非常瘦和肥胖的患者中，腹腔镜检查的安装必须特别小心。在第一种情况下，主要血管可以位于皮肤下2.5cm以下，这意味着安装P针时更容易发生事故。在第二种情况下，外科医生需要彻底了解肥胖患者脐与主动脉分叉处解剖关系的变化，以避免损伤腹膜后血管。受损的最常见的主要内脏结构是小肠。在有明显内脏粘连的患者中经常检测到肠损伤。在开放性技术中，这些损伤可能与用于创造小切口的器械的腹腔内粘连和穿孔的裂解有关。此外，通常通过中线剖腹手术进行的之前的腹部手术导致小肠和大肠与前腹壁的粘连，盲目插入可能导致邻近器官的无意穿孔。在机器人手术中，主要套管针的通路遵循前述的传统腹腔镜技术。根据不同的手术方式和不同的有形区域选择其他手术端口的端口位置。突出了这些不同的盆腔治疗方法，比较泌尿科和妇科手术之间的机器人腹部入口。

机器人辅助腹腔镜手术在泌尿外科中的应用

泌尿外科是一个动态的外科学科，在过去的几十年中经历了许多发展和改进。腹腔镜手术的出现是泌尿外科领域的重大突破，为传统的开放手术提供了一种微创替代方案。在过去的五年里，微创手术前景发生了显著变化。这一变化对患者，外科医生和外科学员产生了重大影响。术中估计出血量减少（EBL），住院时间缩短，术后疼痛减少，医疗并发症减少，功能恢复更快，使得腹腔镜泌尿外科手术极大地吸引了医生和患者。使用达芬奇手术系统（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA）的机器人手术能够纠正外科医生可能具有的任何震颤。此外，最佳的端口位置转换为机器人手臂的非碰撞，并且可以有助于执行更精确的手术。这与3D相机结合使用，可以更好地保留关键的解剖结构，这可以转化为术中和术后结果的增强。

机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术

前列腺癌是前列腺细胞的恶性肿瘤。这是美国男性最常见的恶性肿瘤，也是肺癌患者死于癌症的第二大原因。一般来说，它生长缓慢，只限于腺体。


图. 6.1 机器人根治性前列腺切除术的端口位置。 C 12毫米机器人摄像头端口; 1-2-3 8毫米机器人工作端口; A1 10-mm辅助口; A2 5毫米助理端口。在此期间，肿瘤产生很少或没有症状或体征。前列腺癌的治疗往往取决于癌症的阶段。癌症生长的速度有多快以及周围组织的差异有助于确定阶段。治疗可能包括手术，放疗，化疗或控制激素影响癌症。机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）正在迅速获得泌尿系统社区的接受，作为一种安全有效的局部前列腺癌治疗方案，其开放性和腹腔镜手术的肿瘤结局可比。与耻骨后前列腺癌根治术（RRP）相比，RARP似乎也降低了术中估计的出血量（EBL），术中输血风险和吻合口狭窄。小的手术切口和微创手术可以促进患者恢复并恢复活动。事实上，RARP可以通过限制手术后疼痛的有限的脐下切口来进行。应该将患者置于轻微的垂头仰卧位置以帮助将小肠从骨盆中提出。 气腹针角度应该在骨盆的方向。进入盆腔可以是腹膜内或经腹膜腔。腹膜外和经腹膜两种方法均使用五个套管针，套针的位置没有差异。腹膜前途径具有一些优点，如肠损伤发生率下降，肠梗阻或尿蛋白形成。通过气腹针或Hasson技术获得腹腔内通路。一旦获得通路，腹部注入二氧化碳到15毫米汞柱。在长时间运行的情况下，应该有额外的二氧化碳气瓶。外周套管针置于直接观察下（图6.1）。

在距中线耻骨联合上方15cm处的脐部处引入12mm的相机套管针。对于高个子患者，耻骨与脐的距离应大于15厘米。机器人手臂的两个8毫米套管针放置在肚脐的下方和侧面，在距离摄像机口大约8-9厘米处的8毫米口上，第三个8毫米机器人手臂放在2厘米以上，内侧到左髂棘。对于助手，在左右髂窝的镜像中引入10-mm套管针，在右侧机器人套管针和导管之间稍微放置一个5-mm套针。确保第四臂不妨碍第三臂运动，第二臂和第三臂不与相机碰撞是非常重要的。如果机器人手臂和/或助手端口之间存在显著的干扰，建议在合适的位置添加另一个端口。实际上，存在许多套管针配置，其中大多数是由于外科医生的偏好，第一助手的位置以及三臂或四臂机器人技术的使用而引起的。

机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术

膀胱尿路上皮癌是第九种最常见的癌症。几乎所有的膀胱肿瘤在欧洲和美国都有移行细胞组织学。膀胱癌的风险过高与吸烟量有关，尿液中血液的存在是主要的外向征兆。随着个体的年龄增长，膀胱癌的发病概率也随之增加。在可接受手术的老年患者中，应尽量减少手术对身体造成的压力，并使手术恢复平稳。机器人辅助根治性膀胱切除术（RARC）为当前肌肉浸润性膀胱癌和高风险非肌层浸润性疾病开放性根治性膀胱切除术（ORC）提供了一种有吸引力的微创替代方案。机器人辅助下根治性膀胱全切术（RARC）具有术中出血少，住院时间短，术后麻醉要求少，肠功能恢复快，早期康复，外科医生可接受的手术学习曲线等优点;然而，手术时间长，显著的液体转移和术后发病率接近开放技术。 RARC被认为是一种不断发展的技术，可以为患者和医生提供治疗膀胱癌的有效微创治疗选择。它可以为ORC提供经济有效的替代方案，其操作时间和停留时间是最关键的成本决定因素。 ORC使并发症发生率更高，总的实际成本远远高于RARC。

在机器人手术期间，患者被置于夸张的垂头仰卧位置，手臂向内侧收拢。 端口位置与机器人前列腺切除术设置非常相似。 有六个端口，但是它们在大约3厘米之上移动。 这个位置有助于解剖尿瘘和近端主动脉，髂总和骶前淋巴结组织（图6.2）。


图. 6.2 机器人根治性膀胱切除术的端口位置。 C 12毫米机器人摄像机端口; 1-2-3 8毫米机器人工作端口; A1 10-mm辅助口; A2 5毫米辅助端口

机器人辅助腹腔镜肾脏手术

肾部分切除术

从泌尿外科到内窥镜到腹腔镜到机器人辅助手术，泌尿外科都采用微创手术。提出引入机器人助手来提高手术范围内的运动精度，并与经济意图有关。腹腔镜肾部分切除术（LPN）是一种微创技术，与开腹手术相比，可达到可比较的肿瘤学和改善的发病率结果。机器人辅助肾部分切除术（RAPN）克服了LPN的许多技术障碍，现在已经成为小肾脏肿瘤（SRMs）微创手术治疗的前沿。机器人手术允许减少术中估计的失血量（EBL），这已被证明是肾功能早期和晚期恢复的准确预测指标。 RAPN有望实现更好的长期肾单位保留，而且随着技术的出现，包括安全性，功能性结果和肿瘤控制在内的结果将继续报告。机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的适应症包括<4 cm的外生性肾脏病变，如增强型病变或可疑的囊性肾病变（Bosniak III级或IV级）。


图. 6.3 机器人部分肾切除术（垂头仰卧操作）的端口位置。 C 12毫米机器人摄像头端口; 1-2个8毫米机器人工作端口; A1 10-mm辅助口; A2 5毫米辅助端口

机器人辅助腹腔镜肾部分切除术不推荐使用内生性或中心性肾脏损伤，因为它们在保留肝门结构的同时难以解剖。机器人腹腔镜肾脏手术的禁忌症包括任何肺部或心脏疾病，使病人难以忍受气腹。

端口以两种不同的方式放置。 第一种是经腹膜部分肾切除术，第二种是腹膜后肾部分切除术。 在经腹膜通路中，在使用气腹针头建立气腹后，将12mm脐端口放置在相机上以显现肝门部肿瘤。 对于上极肿瘤，端口可能横向和上方移位。 两个8毫米的机器人仪器端口放置在摄像机大约8厘米处，以肾肿瘤为中心的广泛的V型配置。 对于有大体位或上位肿瘤的患者，这些端口可能会横向或向上移位。 摄像机端口的下方配有12毫米的辅助端口。 如果需要收回肝脏，可以在摄像头的上方放置一个可选的5毫米辅助端口（图6.3）。

对于腹膜后通路，使用完整侧腹位置，摄像头端口放置在第12肋骨的尖端下方，同样的工作端口用于经腹膜入路（图6.4）。


图. 6.4 机器人部分肾切除术（腹膜后通路）的端口位置。 C 12毫米机器人摄像头端口; 1-2个8毫米机器人工作端口; A1,10毫米辅助口; A2 5毫米辅助端口

肾盂成形术

尿道外交界处（UPJ）阻塞被定义为尿液从肾盂到近端输尿管的阻塞。这是儿童阻塞性肾病最常见的原因。先天性畸形是幼儿UPJ梗阻的最常见原因，但成人也可能在既往手术后出现梗阻或其他可引起上尿路炎症的疾病。最重要的症状是背痛，尿液中的血液，肾脏感染（肾盂肾炎）和尿路感染（UTI）。 UPJ阻塞的治疗策略在过去的几年中发生了重大的转变。腹腔镜技术的引入已经允许复制开放式肢成形术的步骤，同时避免侧面切口。机器人辅助肾盂成形术（RAP）可作为原发性或继发性肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的一线治疗。 RAP的适应症与开放性肾盂成形术相同。然而，一般来说，广泛接受的选择肾盂内切开术的肾盂成形术的适应证是存在前交叉血管，3-4级肾积水，15-25％范围内受影响肾脏的百分比功能以及原发性肾上腺切除术失败的患者。


图. 6.5 机器人肾盂成形术的端口位置。 C 12毫米机器人摄像头端口; 1-2个8毫米机器人工作端口; 一个10毫米的助手端口

病人被固定在侧卧位。 床可以弯曲，以打开髂嵴和肋缘之间的空间。 这有利于肠道移出手术区域。 在照相机端口的脐孔处放置12mm扩张套管针，机器人手臂的两个8mm工作端口以三角形方式置于腹腔镜控制下，使得一个放置在靠近剑突的上中线处，并且另一个放置在肚脐下方的直肠外侧缘。 通过确保相机端口与每个工作端口之间至少8厘米的距离，这些端口可以最佳放置，以避免在手术过程中发生机器人手臂碰撞。 助手端口有很多变化。 通常情况下，一个5mm的辅助端口沿着中线放置在远离摄像机口区，距离摄像机口至少8cm（图6.5）。

机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术

腹腔镜肾上腺切除术（LA）已经成为良性肾上腺肿瘤的新标准，并越来越多地用于恶性肿瘤。 机器人辅助（RA）在可视化和解剖肾上腺方面提供了独特的优势，特别是考虑到其具有挑战性的脉管系统。 虽然LA仍然是护理的标准，但RA是一个很好的选择，在大规模的机器人中心的观点，结果，可行性和成本。机器人肾上腺切除术已被证明是一种可行的微创方法。


图. 6.6 机器人肾上腺切除术的端口位置。 C 12毫米机器人摄像头端口; 1-2-3 8毫米机器人工作端口; 一个10毫米的助手端口

病人被放置在右侧卧位和轻微的垂头仰卧位置。 经腹膜途径是优选的。 访问是可能的通过气腹针或开放Hasson技术。 对于左侧机器人肾上腺切除术，机器人手臂的三个端口（两个机器人工作端口和一个摄像机端口）被使用，另外还有一个用于床边助手的端口。 12毫米的端口放置在肋缘和脐缘之间的中间位置，两个8毫米的机器人器械放置在腋下缘肋下2厘米处，距离前壁大约2厘米 在髂窝髂骨脊柱。 用于抽吸的10毫米端口放置在肚脐的外侧，辅助夹具也放在助手的位置（图6.6）。

右侧机器人肾上腺切除术通常通过五个端口进行，因为需要额外的5mm端口用于肝脏回缩。

机器人辅助妇科手术

与传统的腹腔镜手术相比，机器人手术模仿传统的手术方式进行盆腔手术，而且近来与较短的学习曲线有关。这些优势可能使其成为进行复杂肿瘤手术的理想工具，例如根治性子宫切除术，需要精细的解剖（主要韧带，输尿管和骨盆血管）或相对简单的妇科手术，如单纯子宫切除术，多发性子宫肌瘤切除术，输卵管手术，严重的子宫内膜异位手术等病理。 20世纪90年代初，首次描述了使用微创手术治疗妇科癌症。这些最初的经验证明了微创手术治疗这些疾病的安全性和可行性。此外，已经证明，与传统方法相比，微创手术与更少的失血，更短的住院时间，更少的术后疼痛，更好的美容效果以及更快的恢复有关。在妇科文献中有关于单纯子宫切除术，子宫肌瘤切除术，输卵管再次吻合术，骶骨结扎术，输卵管结扎术，输卵管卵巢切除术，卵巢囊肿切除术和根治性子宫切除术的机器人辅助腹腔镜检查的报道。然而，尽管有这些优势，近期对妇科肿瘤专家的调查显示，大多数受访者认为微创手术（常规腹腔镜手术）在宫颈癌治疗中的作用微乎其微。使用先进的微创手术的众所周知的障碍，如长期的学习曲线，缺乏训练，操作的复杂性，技术和仪器的限制，以及专家助手的必要性等，对于这种情绪。微创手术领域的最新进展集中在将机器人技术用于治疗妇科恶性肿瘤。从那时起，少数研究者报告了一系列有限的系列文件，记录了他们用于治疗子宫内膜癌，卵巢癌和宫颈癌的机器人手术的经验。

机器人辅助腹腔镜根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术

机器人辅助腹腔镜根治性子宫切除术是妇科肿瘤学中最具挑战性的腹腔镜手术之一，需要大量的技术专长和经验。由于缺乏肿瘤学结果数据，妇科肿瘤学界一直认为接受腹腔镜手术作为护理标准。关于腹腔镜手术适当性的许多问题仍然存在。有关样本大小，保证金充足率和参数的数据似乎是相同的。随着一些研究的后续数据接近或超过5年，其中一些问题正在得到解答。在这些研究中，腹腔镜或机器人辅助治疗患者的复发率均未超过开腹手术患者的复发率。机器人根治性子宫切除术似乎相当于手术时间，失血量，住院时间和肿瘤结局方面的全腹腔镜根治性子宫切除术。然而，由机器人系统提供的显著的放大，灵活性和灵活性以及外科医生疲劳的显著减少显著地简化了根本性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的最困难阶段。在背部和陡峭的垂头仰卧低位背部全身麻醉下，采用可调艾伦箍筋和下肢加压装置预防深静脉血栓形成，患者在此基础上进行手术。


图. 6.7 机器人根治性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫的端口位置。 C 12毫米机器人摄像头端口; 1-2-3 8毫米机器人工作端口; A1 10-mm辅助口; A2 5毫米辅助端口

肩关节可能是不必要的，以避免与其使用相关的肩部神经损伤风险。插入Foley导管以排空膀胱。用套管针开始CO2吹气并持续至12mmHg的压力。获得气腹后放置四个端口。首先，在直接观察下，将12毫米无刀的套管针置于脐上方约3厘米的中线。在放置额外的套管针之前，腹部必须充分吹气。根据病人的腹部长度，这相当于耻骨联合上方约20-27厘米。三个工作机器人手臂连接到双侧8毫米可重复使用的套管，辅助10毫米套管针放置在耻骨上区域和左或右上象限。将机器人端口放置在脐下套管的下方1-2厘米和8-10厘米的外侧，并且放置在脐的外侧，并且距相机端口大约8-9厘米远，以便使机器人臂的最佳移动最小化碰撞的风险。第三个机器人8毫米端口被放置在左髂嵴的水平。 10毫米的辅助套针置于右侧髂窝上方。三条机器人手臂最终对接在套管针上（图6.7）。机器人辅助子宫切除术还提供了一种工具来克服在常见腹腔镜手术中所遇到的手术局限性，在这些困难的情况下，解剖结构的变化可能会限制腹腔镜技术，如骨盆粘连性疾病伴有疤痕或闭塞的前路。

机器人辅助腹腔镜子宫切除术

美国每年大约有60万例子宫切除术，其中大部分是由良性条件引起的。在20世纪80年代后期引入腹腔镜辅助阴式子宫切除术之前，通过阴道或腹部途径接近子宫切除术。自20世纪90年代以来，腹腔镜子宫切除术已经有了明确的趋势。尽管腹腔镜检查越来越被接受，但通过剖腹手术的子宫切除仍然是最常见的途径。这种接受缓慢的一个解释是传统腹腔镜的学习曲线及其相关并发症。另一种病例常常是先进的病理学，如盆腔粘连，其中疤痕或闭塞的前路尽头是一个例子，其中以微创方式完成子宫切除术的能力受到手术解剖学领域的影响。这又受到外科医生的技术水平和常规腹腔镜器械的技术限制的影响。机器人辅助技术的使用可以提供克服传统腹腔镜的先进病理学和外科局限性的手段，通过为外科医生提供改进的灵活性和精确度以及高级成像，允许以类似的方式完成复杂的微创手术打开手术。该手术是在患者在背部和陡峭的垂头仰卧低位背部全身气管内麻醉下进行的，可调艾伦箍筋和下肢加压装置用于预防深静脉血栓形成。应该在这个时候加入防滑措施。用Foley导管排出膀胱，并用鼻胃管抽空胃。根据患者侧手推车是否具有三个或四个机器人手臂，获得气腹，然后放置四个或五个套管针。取决于子宫的大小，将12mm的端口放置在脐管的上方或上方。这个端口容纳双光学内窥镜。通常，在操作过程中，内窥镜与升高的子宫的顶部之间至少要有一个手掌距离，或者约8-10厘米的距离，以使内窥镜和子宫底之间有足够的工作距离。直接安装在患者侧手推车上的两个8-mm端口分别放置在左右下象限中。作为一般规则，这些位于从髂前上棘到脐的对角线上的两个手指宽度。对于较大的子宫，这些地标进一步向头侧移动。第四个端口作为附件端口，可以放置在摄像机端口和左或右下象限端口之间。这通常是一个10到12毫米的端口，以便于引入缝线以及用于回缩，抽吸/灌注和样本去除的仪器（图6.8）。一旦所有的端口都到位，病人将被放置在陡峭的垂头仰卧卧位。带有机器人手臂的病人侧车被带到患者的双腿之间并对接。除配件端口外，每个端口都连接到指定的机器人手臂。


图. 6.8 机器人简易子宫切除术的端口放置。C 12毫米机器人相机端口；1–2毫米机器人工作端口；10毫米辅助端口

随着手术时间接近传统的腹腔镜手术，机器人方法变得更可行的常规临床使用。 提高精确度，3D视觉和更快的学习曲线是可能的优点，这可能使更多提供者能够向具有更高级病理的更广泛的患者人群提供腹腔镜方法。 这最终可能会导致总腹式子宫切除术的数量下降。 腹腔镜子宫切除术的主要优点是失血量少，恢复时间短，更不用说优良的美容效果。 大多数妇女在同一天或第二天回家，在一两周内完全站立起来。

机器人辅助腹腔镜阴道固定术

美国每年有超过12万名妇女进行子宫和阴道脱垂手术。当体腔内的结缔组织或肌肉较弱并且不能将骨盆固定在其自然位置时，会发生任何盆底器官（阴道，子宫，膀胱或直肠）的脱垂（或脱落）。随着年龄增长，分娩后，体重增加，体力劳动剧烈，结缔组织的减弱加速。盆腔器官脱垂的妇女通常有尿失禁，阴道溃疡，性功能障碍和/或排便的问题。 阴道-骶骨固定术是手术纠正阴道穹窿脱垂的过程，其中网状物用于将阴道保持在正确的解剖位置。该手术也可以在子宫切除术后进行，以治疗子宫脱垂以提供对阴道的长期支持。 阴道固定术是阴道的顶端支撑缺损修复的金标准手术。腹腔镜阴道固定术已成为开放手术治疗盆腔器官脱垂的替代品。


图. 6.9 机器人阴道固定术端口布局。C 12毫米机器人相机端口；1–2–3毫米机器人工作端口；10毫米辅助端口

虽然使用传统的腹腔镜技术进行这种手术是可行的，但是有限数量的外科医生已经掌握了所需的高级微创技能。对于根治性子宫切除术，在直接观察下将12毫米无刀的套针置于脐上方约3厘米处的中线，并将三根工作的机器人臂连接到双侧放置的8毫米可重复使用的套管上，并放置辅助的10毫米套管针在上耻骨区域和左或右上象限。机器人端口放置在脐下套管外侧1-2cm和外侧8-10cm处，并位于脐外侧，距离摄像机端口大约8-9cm。正确的机器人口也可以放置成平行于脐口，以便更好地到达骶骨。第三个机器人8毫米端口被放置在左髂嵴的水平。将10毫米的辅助套针置于右侧髂窝上方（图6.9）。最近的文献数据表明这种手术技术的可行性和安全性。在长期评估大系列之前，考虑到这种新的手术技术是一种有效且可行的替代方法，有可能在有症状的盆底脱垂修复的治疗方案中包括机器人阴道异物治疗。

机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术

平滑肌瘤是一种良性平滑肌瘤。 它主要发生在40-50岁的女性中。 它们可以发生在任何器官，但在子宫中更频繁。 子宫肌瘤是子宫平滑肌的平滑肌瘤。 纤维瘤可以有不同的尺寸（几到10-15厘米），可以是单个或多个。


图. 6.10 机器人子宫肌瘤切除术的端口放置。C 12毫米机器人相机端口；1–2–3毫米机器人工作端口；A1 10毫米辅助端口

通常，纤维瘤完全无症状，诊断是次要的妇科操作或腹部超声。有时会导致月经过多，经常引起贫血，并可能导致不孕或造成其他腹部器官的压迫。手术是这种常见疾病的正确治疗选择。对子宫肌瘤剔除术后怀孕的女性来说，对子宫肌层进行细致的修复是至关重要的，以减少子宫破裂的风险。当通过剖腹手术进行这种手术时，缺陷通常是分层闭合的。当通过腹腔镜手术进行手术时，由于固定端口放置的限制，修复更可能使用散装闭合技术来完成。达芬奇机器人可以使仪器的手术头360°运动。这种增强的手术灵活性使腹腔镜手术闭合子宫疤痕可以分层完成，因此，更好地近似通过剖腹手术完成。病人被安置在垂头仰卧位。使用置于肚脐上方2-5厘米（距离子宫顶端10厘米）内的12毫米套管针获得腹膜通路。两侧8毫米的机器人端口放置在脐下2厘米处的腋下线上，并在端口部位之间分开至少8厘米。将一个附件端口放置在右侧端口的8厘米处，用于拆线，放置，冲洗，牵引和随后的粉碎（图6.10）。机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤剔除术提供了与其他传统方法相媲美的手术和生育结局，同时确保更快的手术技术和更好的子宫闭合。

机器人辅助腹腔镜手术治疗妇科良性疾病

良性妇科疾病的许多外科手术通过微创手术进行，例如附件囊肿的递送，中度和重度子宫内膜异位症的处理，不孕症手术，输卵管手术，再吻合和子宫颈子宫切除术。然而，腹腔镜手术可以完成的程序有一定的局限性。一些手术如输卵管的显微外科吻合术或从卵巢壁逐渐和仔细解剖囊肿需要广泛而精确的显微外科缝合技术，这在常规腹腔镜手术中是难以实现的，因为操作者的手远离手术领域。然而，传统的腹腔镜手术受限于长期的学习曲线，违反直视的运动，限制深度感知的二维视图以及人体工程学难度。机器人辅助腹腔镜手术的出现部分是为了克服这些障碍，同时保持微创手术的益处。

机器人辅助手术中的三维（3D）视觉系统允许改善光谱深度感知，并且其直观的运动和关节式仪器允许更大范围的运动和过滤外科医生的任何自然震颤。机器人辅助手术的优点包括直观的运动，较少的医师疲劳，灵活性的提高以及较短的学习曲线，弥合了从剖腹手术到腹腔镜手术的差距。这些优点允许在内窥镜甚至远程地执行更复杂的程序。更先进的腹腔镜手术，例如体内缝合和打结，以及更精确地切除腹部 - 盆腔的各个区域都是可能的。已经报道使用机器人辅助手术进行输卵管再吻合，子宫内膜异位，附件疾病和子宫颈子宫切除术。在妇科手术领域，机器人辅助腹腔镜手术似乎使微创手术的实现成为可能。这可能导致术后坚持度下降，从而保持年轻患者的生育能力。如同在所有的腹腔镜手术中一样，患者的位置和端口位置是至关重要的。患者在仰卧位全身麻醉下进行手术。子宫操纵器被放置在子宫腔中。机器人手术是在背侧截石位置上进行的。优选地，达芬奇患者手推&#8203;&#8203;车的全部四个机器人臂被使用。相机端口始终放置在脐管内。三个8-mm da Vinci端口的位置如下：端口1位于相机端口右侧8-10 cm，端口2位于相机端口左侧8-10 cm，端口3为8-10 cm左右。端口1和端口2安全地位于上腹血管（浅表和下方）和浅表回旋血管之间的腹壁区域，使得任何这些血管受伤的可能性极小。端口3位于前腹壁的左侧部分。在腹部较小的妇女中，有必要将3号端口向尾端滑入15-30°左右，同时保持8-10厘米的距离（图6.11）。


图. 6.11 机器人植入治疗良性妇科疾病。C 12毫米机器人相机端口；1–2–3毫米机器人工作端口；一个5mm的辅助端口

机器人端口3的最佳位置无疑是三个8毫米端口中最具挑战性的部分。由于达芬奇患者侧手推车的突出性质，在该操作的学习曲线期间，机器人手臂2和3之间以及机器人手臂3和患者手臂支撑系统（例如手臂平底橇）之间的外部干扰是常见的。此外，端口2和端口3之间的仪器之间的内部干扰也是可能的，特别是如果端口3的尾部移位程度过大并且仪器横向穿过骨盆。传统上，床边手术助手端口在机器人手术中的位置在肚脐两侧的腹壁中是高的。然而，强烈建议对于大多数生殖手术应用，辅助端口必须放置在其中一个下象限中。这样的安置基于对患者安全性，辅助安全性和手术人体工程学的考虑。生殖显微手术是缝合密集的，并且针交换不应该超出控制台外科医生的视野。在助手安全方面，将助手端口设置为最外侧端口（而不是机器人摄像机臂与机器人仪器臂之间）可以避免助手的手在机器人手臂碰撞的可能性。最后，将辅助端口放置在下象限允许整体端口配置与在病例期间可能需要的任何先进的常规腹腔镜操作兼容（近似于先前描述的用于常规腹腔镜的“超侧”端口放置）。机器人技术的使能特性使得输卵管再次吻合成为更安全的学习和机器人手术的完美范例。与使用手持式仪器相比，机器人微型测量可能更为可靠和精确。如果显微外科手术必须在距手术部位远的地方进行，如腹腔镜手术，则尤其如此。机器人装置安全运行，不会影响无菌或干扰护理或麻醉活动。

参考：Laparoscopic Entry Traditional Methods, New Insights and Novel Approaches