腹腔镜接入技术【图解】

接入技术
访问是成功的关键

定义

在用望远镜和仪器进入人体的微创手术中，称为进入技术

访问步骤
第一项有两种类型
1.关闭
用气腹针进行创建气腹
2.Open
开放式直接进入
有些外科医生在没有气腹的情况下进行盲针插入术。这种接触导致的伤害发生率为2-4%。

访问之前

腹部触诊排除肿块

白色平衡和聚焦


聚焦焦距


气腹
用气腹针
制备:
导管留置胃管
病人体位:
仰卧10～10度头向下
位置:
脐上部或下部边界
肥胖患者经脐

保持气腹针的方法

像镖一样握住气流针

气腹针检查

气腹针应检查弹簧作用和通畅

用两个甬道稳定肚脐，刺穿折痕

用11号刀在肚脐下方折叠小刺

将尖刺针指向刺穿处，然后抬起下腹壁


垂直于腹壁的针


引入气腹针头与45度仰角可垂直于腹壁并听到两声咔哒声


程序

视频演示的气腹针进入错误的方向

气腹针的安全准入指标

针运动试验
冲洗试验
抽吸试验
悬滴试验
Quadro测压指标

肥胖患者垂直入路视频演示

冲洗试验


抽吸试验


悬滴试验应是强制性的


慢速吹气


缓慢吹气仔细斜着气腹针


主要套管针插入

病人体位
仰卧位
10-20度低头
位置：脐
薄腹壁
美容更好
无显著血管
脐下皱褶在妇科手术中的应用
脐部上腹皱褶

盲针穿刺步骤

通过该测压指标确认气腹
延长切口 >/= 11mm
用凯莉钳分散脂肪组织

扩大切口，清除皮下脂肪


在大鱼际肌的持针


尽可能多地抬起腹壁


插入角度

•45度仰角&垂直于腹壁
•一旦感觉到角度，倾斜至60-70度角

程序

视频显示一次性和可重复使用的套管针条目

套管针的确认

进入腹膜腔的迹象
咔嗒声
‘飞快移动声’
阻力损失

检查穿刺口以下的脏器


辅助套管针的透照


二孔法

前二套管针穿刺是必要的

二孔法

初始二次套管针应垂直于望远镜视野下。进入腹腔后应向自由空间过渡

随后的针

通过保持位置引入病人身体另一侧的套管针

所有位置的端口


所有电缆都布置在适当的位置

脐入口的禁忌症

前正中切口
门静脉高压伴再通脐动脉
脐带异常。脐尿管囊肿，窦道，疝

开放技术

明确的，小风险的盲目技术，不论经验
无经验腹腔镜手术医生增多
在腹部手术或潜在的粘连特别有用

Hasson套管 (1974)

三个部分:
锥形套筒
以金属覆盖/ 带栓的塑料护套 / 阀瓣
盲尖针

Hasson套管

Hasson套管应该总是用荷包线缝合来固定

开放存取的技术措施

•在脐区做横切口。
•上部皮瓣是一个4英寸的缩回Allis钳。
•下皮瓣用小直角牵开器缩回。
•皮下组织分离到白线和腹直肌鞘的可视化。
•留缝被任一侧上的中线。

开放存取技术的步骤

两个地方都停了下来。
腹直肌鞘在中线向上切开。
切口是不穿透腹膜的。

开放存取技术的步骤

一个止血器可以进入腹膜，保持住。
可以感觉到腹膜的通路，然后打开止血钳扩大开口。

开放存取

开放式视频演示技术

在开放技术中通过手指确认


手指开放后可引入手指感觉腹内粘连


视频演示开放技术

开放存取技术的步骤
续…

•在腹腔脏器可视化后插入第一个钝口套管针。
•小心不要做一个大切口，小切口插管扩张给密封安装。
•如果切口较大，应用荷包缝合。

特殊条件下的气腹

诊断性腹腔镜手术可在局麻下进行
I/V 镇静
插入气腹针和套管针垂直于皮肤
缓慢吹气 0.5L/mnt
压力不应超过8mm HG。

肥胖患者

切口部位：经脐
 (脐的基部)
清除前直肌脂肪
方向：垂直于腹壁

皮下脂肪分离


小指引入感觉直肠鞘


助手在肥胖患者的手中可以帮助引入


先前腹部手术的病人

选择远离腹部瘢痕的部位
左季肋部、左或右髂窝可避免腹壁下动脉
光学针/套管针

访问端口是一个替代方案

端口可以使用，如果病人可以负担仪器的成本

Fielding技术 & Scandinavian技术

圆柱状经脐管缩回
从尾尖切开脐管到与白线的交界处
钝性解剖进入腹膜
端口插入没有套针

二端口

垂直腹壁

接入技术的并发症
续…

肠穿孔的影像学表现

接入技术的并发症
续…

血管缝合伤致血管损伤的影像学表现

穿刺部位损伤

经常漏诊的视频套管针部位损伤

访问损伤

在许多情况下，错误的、不受控制的访问方式可能是致命的

接入技术的并发症
气体栓塞
1:10 000至1:60 000但致命
其他并发症
肺气肿，外科肺气肿，肺纵隔

参考：Laparoscopic Access techniques