面部、头部和颈部整形外科解剖学解读：21-11 浅筋膜

引言

从表面向下的软组织层通常由皮肤，皮下脂肪，浅表筋膜（浅表肌肉腱膜系统[SMAS]），表情肌和深层组织组成。 就结构而言，这些层次在面部的不同区域中是不同的。 例如，皮下脂肪层不存在于眼睑，唇或鼻中。 深部组织层被深筋膜覆盖，包括腮腺，咬肌，颊脂垫，颞深筋膜和颞肌。 深部组织层内的结构也在不同的面部区域中变化。 每层连接到相邻的层，并支持对重力的面部软问题的适当的解剖定位。 在面部的软组织层中，SMAS是面部筋膜系统的关键结构。 本章介绍了各层的基本结构，并提出了尸体解剖和显微图像。

皮下脂肪层

皮下脂肪位于真皮下面，遍及整个身体的大部分。在除面部之外的身体部位，皮下脂肪层被浅表面筋膜分成两层，并且每层具有不同的特性。上层脂肪层中含有许多纤维间隔，并涉及外力保护。 Nakajima等人将这个脂肪层称为保护性脂肪系统。相反，深层脂肪层为肌肉骨骼运动提供了灵活性，被称为润滑剂筋膜系统。面部皮下脂肪含有许多Brous隔膜，并具有类似于保护性脂肪系统的结构。皮下脂肪层与SMAS有着密切的关系。许多连接组织的弓向上升起到真皮，并提供真皮和SMAS之间的强有力的连接。皮下脂肪的每个小叶都很小，并被致密的分离物包围。在面颊部位，SMAS上有一层厚厚的脂肪层，与皮下脂肪层不同。这脂肪组织被称为颧脂肪垫。

颧脂肪垫

颧脂肪垫是位于浅表在脸颊区域SMAS的脂肪组织。它是三角形的，必然沿鼻唇沟内侧折痕，沿眶缘上，并沿凸曲线连接外眦部和鼻唇沟在嘴角的皱纹。在颧脂肪垫的位置、形状记忆合金的上半部分包括眼轮匝肌，和下半部分包括上唇上唇肌。SMAS的下半部分非常薄，几乎不连续，没有机械承载能力。颧脂肪垫牢固地固定到真皮和相对松散的固定SMAS层在这个区域。颧弓韧带，位于颧骨颧小肌的起源侧的骨韧带，插入真皮穿透和锚的颧脂肪垫连接到更深的组织层。

美容方面，颧骨脂肪垫在SMAS上向下和向内滑动并老化，加深了法令纹。 脂肪组织也存在于眼轮匝肌下面。 这种脂肪组织被称为眼轮匝肌下脂肪垫，缺乏连续性与颧脂肪垫。

SMAS

SMAS是位于皮下脂肪层下方的筋膜组织层。它将面部肌肉与真皮连接起来，将面部肌肉的收缩转移到皮肤上，并辅助创造面部表情。 SMAS是面部手术治疗的关键结构，对其解剖结构的准确了解极为重要。头部和颈部表浅筋膜的存在已被发现在碎片中;例如，超颞浅筋膜和腱膜原本不被认为是连续层。 1976年，Mitz和Peyronie首次提出了在一张纸上贯穿整个头部和颈部区域并与传统的片状筋膜结构（即SMAS的概念）相结合的楣层的概念.SMAS是筋膜层连接在额肌上方，下方与颈阔肌相连。随着它继续到前面颊区域，其厚度减小。虽然有些意见比较深，但是关于SMAS的普遍想法与Mitz和Peyronie提出的几乎完全相同。

SMAS位于与颈阔肌相同的水平面上，并向上延伸至其上部的浅表颞筋膜，帽状腱膜和额肌（图11.1）。然而，一些权威人士对区域SMAS的持续性进行了探索。 Gosain等报道，SMAS终止于颧弓下1 cm，与颞顶筋膜（浅表颞筋膜）不连续。在手术中，颧弓上方结构复杂。颞浅动脉从深层到颞浅筋膜层和面神经颞支也从深层到达颞浅筋膜的下表面。 SMAS也难以作为一个统一的层面进行剖析。腮腺 - 咬肌和颧骨区域相当厚，在肉眼可见的情况下，在这个区域很容易解剖。然而，在咬肌前缘之外，SMAS变得相当薄并且几乎看不见，使得解剖相当困难，这就提出了关于SMAS连续性的问题。 Gardet等人表示，除了腮腺区以外的任何面部区域都不能检测到SMAS。 Jost和Levet从胚胎学角度质疑SMAS是否实际上继续到眼轮匝肌。眼轮匝肌起源于括约肌锥体;然而，与SMAS位于同一平面上的颈阔肌起源于不同的层（即平台层）。因此，侧面和中央面部区域的软组织层之间的组织学差异导致混淆。 Ghassemi等人声称SMAS可以在组织学上被分类为1型或2型。1型SMAS描述了脸部后部的共同构造，并在前额，腮腺区域，颧骨区域，眶下区域和鼻唇沟的侧面。皮下结构包括包裹脂肪细胞小叶的Brous隔膜网状物。在上唇和下唇中发现2型SMAS，皮下组织包含混合胶原蛋白，弹性纤维和肌肉纤维网。


图. 11.1 对浅表肌肉腱膜系统尸体解剖 (SMAS) 在腮腺区。 (a) SMS被看作皮下脂肪下的白色纤维层。EL, 耳垂; T, 耳屏; S, SF, 皮下脂肪。 (b) SMAS用Kocher镊子升高。 在亚SMAS层中观察到腮腺。 P, 腮腺; S, SMAS。

关于SMAS与模拟肌肉的关系，Mitz和Peyronie报告说，SMAS投入并延伸到涉及面部肌肉的笑肌、额肌、颈阔肌和眼轮匝肌的外部部分。 Stuzin等报道，除了Mitz和Peyronie描述的肌肉之外，SMAS引入于颧骨大小和颧小肌。表情肌肉层是三维的，每个肌肉位于离表面不同的深度。根据胚胎学假说，这些面部肌肉起源于三层：括约肌，颈括约肌，以及最后一个位于两个括约肌之间的颈阔肌。括约肌乳头状括约肌逐渐消失，并成为颊肌，轮匝肌，提口角肌，提肌上睑提肌，角筋膜肌和类似的肌肉。颈阔肌成为其他面部肌肉，括约肌在许多哺乳动物中退化。 Freilinger等报道了表情肌肉的三维结构，包括四层：第1层，降口角肌，颧小肌和眼轮匝肌;第2层，下唇方肌、笑肌、颈阔肌、颧肌、和提上唇鼻翼肌;第3层，口轮匝肌、提上唇肌;和第4层，颏，口角提肌和颊肌。据推测，SMAS与Freilinger等人描述的模拟肌肉的两个超级层有着密切的关系。然而，根据Freilinger等人的观点，一些肌肉对于SMAS（例如，颈阔肌）是表情肌肉。因此，SMAS的描述被推定更多地基于临床理论而不是严格的胚胎学理论。

关于SMAS的胚胎起源有许多意见。例如，一些研究人员已经报道，位于皮肤正下方的浅表筋膜（皮下组织）也在身体的其他部位被观察到。其他人描述了颈阔肌的粗糙变性，一种包括颈阔肌和腮腺筋膜的独特的肌肉层，与颈阔肌连续的肌肉腱膜层，以及肌肉膜的进化形式（具有固定形式的脂膜）。一些报告指出，SMAS包含肌肉，这表明SMAS层的胚胎起源。一本解剖学教科书也表明，颈椎有时比平常更向上延伸，有时甚至高达颧骨。这种显著上翘的颈阔肌被认为代表了沿着颈阔肌层的剩余肌群。另一种可能是原始肌肉保留在SMAS层中。 Lei等人称之为在横纹肌上覆盖横纹肌的肌肉，并且假定该肌肉是由Mitz和Peyronie描述的SMAS肌肉。约5％的解剖中发现这种肌肉。


图. 11.2 从腮腺到上唇的横截面（三个制备样本的复合照片; Masson三色染色，×1）。 BF, 颊脂体; BM, 颊肌; MF, 颧脂肪垫; MM, 咬肌; OC, 口腔; OO, 口轮匝肌; P, 腮腺; SMAS, 浅表肌肉腱膜系统。

SMAS腮腺区到颊部的组织学发现

SMAS是位于腮腺上的厚膜组织，向前延伸，保持几乎相同的厚度，直到到达咬肌前缘（图11.2）。在SMAS层中存在一些分枝的肌肉干。该区域的皮下脂肪组织层相对较薄。该层内的纤维状隔膜基本上平行于SMAS并且在水平面上描绘长而椭圆形的脂肪组织。当SMAS进入脸颊区域时，SMAS变得比咬肌前边缘薄得多;它可以勉强追溯到颈椎裂开的周边部位的位置。 SMAS层的厚脂肪组织是ma脂肪垫。这个脂肪组织包含与SMAS垂直的真皮层，将脂肪组织分离成垂直平面上的长椭圆形。在咬肌前方观察到的脂肪组织是口腔脂肪垫，其位于咀嚼空间中。

颞区

在颞区、SMAS与浅表颞筋膜（图11.3）。 浅表颞筋膜通常包含无肌肉组织， 然而，它有时包含可见的退行性面部肌肉，例如耳上肌和颞肌。 SMAS在颧弓区域的这两个筋膜之间变得有些模糊。 朝向颞区，SMAS层分离成含有脂肪组织的纤维，不再构成膜片。 这个结论与SMAS是连续的观点相反。 随着他们向上走，波动逐渐收敛。 SMAS上方的皮下脂肪层也朝向头部变薄。

下睑

人们普遍认为，SMAS对颧骨大、小部位有较好的治疗效果，并持续到眼轮匝肌; 然而，很难确定SMAS在这个区域内连续（图11.4）。 覆盖SMAS层的厚脂肪组织是颧脂肪垫。 在脸颊的中间部位很厚，到达眼眶边缘。 脂肪垫纵向长而椭圆形，其金属间隔在向真皮走向时牢固连接。 眼轮匝肌以下的脂肪组织是眼轮匝肌脂肪垫。


图. 11.3 从腮腺到颞区的横截面（三个制备样本的复合照片，Masson三色染色，×1）。 BF, 颊脂垫; DT, 颞深筋膜; P, 腮腺; SMAS, 浅表肌肉腱膜系统; ST, 浅表颞筋膜（在这种情况下，颞肌）; TM, 颞肌; ZA, 颧弓（切除）。


图. 11.4 下睑截面（马森三色染色，×1）。 EO, 眼外肌; MF, 颧脂肪垫; OF, 眶隔脂肪; OOc, 眼轮匝肌; SO, 眼轮匝肌下脂肪垫; ZM, 颧肌。

面部软组织层深部的SMAS（表情肌层和深部组织层）

许多构架的面部功能重要位于SMAS层深部组织，包括表情肌、面神经、腮腺、咬肌、及其他。进行外科手术涉及SMAS下平面时，精确的解剖知识是需要防止这些结构的损伤。主要结构上遇到的侧面脚踏SMAS下剥离过程中，腮腺和咬肌（图.11.5a）。腮腺咬肌筋膜包裹这些结构。颊脂肪垫的一部分暴露在咬肌肌前部也继而构成平面。在脸的前部，表情肌的深层包括结构如提上唇肌、口角提肌、颊肌（图.11.5b）。在SMAS下平面的重要结构是面神经周围支。面神经穿过腮腺后从外部颅底经茎乳孔，并沿筋膜神经的分支运行后从上、前、及腮腺下缘。面神经的末梢分支（颞、颧、颊、下颌缘，和颈支，尤其是颧颊支）沿基底层。与此相反，颞部、下颌缘、和颈支起来的SMAS平面从基部。这些分支支配肌肉的形状，主要的额肌、降口角肌，颈阔肌，和其他一些人。SMAS下空间还包含一些BER束支持面部皮肤。这些纤维的结构称为保留韧带，将SMAS下空间成小隔间。本章的下一部分主要描述保留韧带的脸和SMAS下空间相关的韧带。

模拟肌肉和面部神经

在其他章节（第9章和第12章）讨论了模拟肌肉和面神经的细节。

腮腺咬肌筋膜

腮腺咬肌筋膜是深筋膜包裹腮腺和咬肌。该筋膜还覆盖腮腺导管、面神经的外支和颊脂垫的表面。在它的前部，筋膜延伸到深层，到达上唇的提升肌。它继续颈深筋膜下超越下颌缘。最后，它继续颞筋膜（颞深筋膜）在颧弓上方。

保留面部韧带

从基底层产生一些纤维状结构在SMAS下平面观察。这些结构与真皮相连，起到固定面部皮肤、抵抗重力、防止面部软组织下垂的作用。该系统松动导致面部外观老化变化。这个锚定系统是以固定韧带为基础的。McGregor首先报道了保留韧带的面部，称为颧骨韧带或McGregor段。Furnas随后在1989年总结了保留韧带，并描述了四个保留韧带：颧（McGregor段）、下颌、颈阔肌–耳，和前颈阔韧带这些四韧带可分为两类基于组织的韧带出现。颧弓韧带和下颌韧带起于面部骨骼和插入到真皮，而颈阔肌–耳韧带和前颈阔韧带连接颈阔肌和真皮。stuzin等人也描述了两种类型的固定韧带，这取决于他们是否起源于骨或其他结构。从骨引起的韧带，这是与颧骨和下颌被弗纳斯描述韧带兼容，被列为一个真正的骨韧带。其他韧带在深筋膜和浅筋膜之间连接。腮腺区皮肤和咬肌皮肤韧带也分在这一组。此外，莫斯等人还描述了三种固定韧带：真韧带、粘连和隔膜。真韧带几乎与Stuzin描述的所谓的取出皮肤韧带相同，它由深筋膜或骨膜产生，穿透SMAS，并通过像分支树一样扩散将韧带分布到真皮层。它主要位于内侧面中部和下部的脸，和颧弓韧带和咬肌韧带都包括在这一类。隔膜-纤维壁深筋膜SMAS之间传递（浅表筋膜）而且不粘真皮。这一类包括颞下隔、颞上隔，与眶隔。最后，粘连是深筋膜之间的纤维状或纤维脂肪连接低密度区（或脑）和浅表筋膜。他们还将基底组织与SMAS而且不粘真皮。粘连在时间和前额区域通常是观察，不包括耳前腮腺区。颞眶韧带粘连是包括在这一类。



图. 11.5 亚浅表肌肉腱膜系统（SMAS）平面解剖。 （a）侧面部分。右侧脸侧视图。图片的左侧是颅侧，右侧是尾侧。颧弓上方的区域从更高的超层上解剖，以保持颞叶在基底上。下颌骨沿着下颌骨边缘切开。面神经的分支标记如下：颞支，橙色串结;颧支，深蓝色;颊支，绿色;边缘的下颌分支，深褐色;和颈支，紫色。一条插入前空间。 （b）中间部分。脸的右侧的正面视图。 BF，颊脂垫; FA，面动脉; LLS，上睑提肌; ML，咬肌韧带; MM，咬肌; OOc，眼轮匝肌; PD，腮腺导管; PL，颈阔肌; ZFN，颧面神经; ZL，颧骨韧带; ZM，颧骨主要肌肉。

前额与颞区

Moss等人首先详细报道了额颞区韧带的保留（图11.6，表11.1）。 它包括一个附着力和两个沿侧向放射状延伸的隔膜。 如前所述，所有这些结构连接基底组织和SMAS。

颞韧带粘连

颞侧韧带附着位于眶上缘的外侧，在颞线的前端内侧。 它是三角形的; 三角形的基部位于距眶上缘约10mm的平行线上，长约15mm，顶点位于颞线，高度为20mm。 前额和颞区的其他三条韧带汇合在此点：上颞中隔，下颞中隔和眶上粘连。 上颞中隔继续到三角粘连的上顶点，下颞中隔继续到基部的侧顶。 眶上粘连沿眶上缘位于颞侧韧带内侧，继续到三角形的内侧顶点。


图. 11.6 颞区。侧面右侧的侧面视图。 FN, 面神经颞支; ITS, 下颞中隔; PS, 眶隔; STS, 上颞中隔; TLA, 颞侧韧带粘连; ZTN, 颧颞神经。

颞间隔上面坚实韧带

该上颞中隔始于颞侧韧带粘连，沿颞上线向上和侧向运动。 它形成了骨膜与浅表颞筋膜与帽状腱膜之间的过渡区域之间的连接。

颞间隔下面坚实韧带

下颞中隔起始于颞侧韧带基底的外侧点，向下和侧向延伸。 它位于连接颞侧韧带粘连和外耳道的斜线上。 在垂直部分，它来自颞深筋膜，插入到最浅的颞筋膜在线路的最深层。面神经的颞支在隔膜下运行。

表 11.1 保留前额和颞部韧带


眶上韧带粘连

眶上韧带附着于眶缘上方额骨和延伸在两个方向上的皱眉肌和颞韧带。

眶周区（泪池和眼轮匝肌保留韧带，眶周隔）

眶周缘沿眶缘的韧带几乎覆盖了整个眶周（表11.2）。这种韧带复合体是在下眼睑中首次报告的真正的骨皮肤韧带，并在2012年由Wong描述。韧带撕裂槽 - 睑缘韧带包括位于内侧的撕裂槽韧带和位于侧面的眼轮匝肌韧带。撕裂槽韧带来自上颌骨下眶缘，连接眼眶边界和眼轮匝眼窝部位。该韧带的内侧部分位于内眦韧带的水平处，紧邻前面的泪尖。它在内侧瞳孔线周围结束并且横向延续到两个轮箍保持的韧带。眼轮匝肌持续韧带继续在侧眶外侧眼眶外侧眼眶增厚，眶缘外侧角上侧凸增厚，最终终止于眼眶上缘内侧部皱眉肌的起源。

中、下面部区域

从McGregor对颧骨韧带的描述开始，许多研究人员详细报道了中下部面部区域的保留韧带（图11.7，表11.3）。 在这个区域，颧骨韧带和下颌韧带是所谓真正的骨皮肤韧带，由骨膜产生并插入到真皮中。 对于其他韧带，咬肌皮肤韧带在深筋膜和超筋膜之间形成聚结; 这韧带的弓不到达真皮。 颈阔肌韧带是一种粘连，仅位于表皮层，连接于颈阔肌和真皮。 在该区域，面神经的许多分支沿着SMAS平面的基底部分运行，并且一些分支在韧带附近运行。

表 11.2 保留眶周区域的韧带



图. 11.7 颧前间隙。 LLS, 提上唇肌; ORN, 眼轮匝肌支持韧带; Zb, 面神经颧支; ZFN, 颧面神经; ZL, 颧弓韧带; ZM, 颧大肌。

表 11.3 保留中、下面部韧带


穿支血管和皮神经也与韧带吻合。术中精确的识别这些伴随结构是防止并发症的关键。

颧弓韧带

颧弓韧带是一种典型的真骨韧带。它是由骨或骨膜和插入到真皮，具有树状传播。此韧带原点坐落在颧弓前端下缘，在颧小肌插入约4.5厘米从耳屏前方。

两韧带束通常是存在的；无论是在大小上类似，近似地测量3毫米宽，0.5毫米厚，6到8毫米长。面神经颧支的上支和横动脉的分支通常位于韧带的正下方。颧弓韧带穿过颧脂肪垫为走道行向真皮及脂肪垫起支撑作用。由于韧带放松与衰老、颧脂肪垫、鼻唇沟皱纹加深下降。在颧骨的颧弓韧带前的空间称为颧前间隙。该间隙的上缘为眼轮匝肌支韧带，间隙为眼轮匝肌。前颧骨的空间充满了眼轮匝肌下脂肪垫和提供流动性以眼轮匝肌在面部表情。作为面部皮肤神经的颧颞神经朝向真皮向上运行，并且面神经的颧支的一部分到眼轮匝肌沿着空间的顶侧。

下颌韧带

如颧弓韧带、下颌骨韧带也归类为一个真正的骨韧带（图.11.8）。Furnas报道，下颌韧带起源于下颌骨，位于下颌骨上方约1厘米处，沿下颌骨体前1/3延伸。下颌韧带通常表现为一系列平行的线状物。感觉神经和皮动脉通常伴随韧带运行。门德尔松等人报道，下颌韧带位于立即在咬肌前缘前；这个边界是弯曲的，向前延伸到下颌骨下缘。下颌韧带保持面部脂肪的正确位置。随着年龄的增长，韧带的松动导致脂肪组织下垂，形成面部紧缩。


图. 11.8 下颌区。左下颌区额观。降口角肌、降下唇肌升高。观察到与下颌缘平行的线状粘连。 DAO, 降口角肌; DLI, 下唇方肌, OO, 口轮匝肌。

咬肌皮肤韧带

stuzin等人指出，一系列的成员出现在咬肌前缘上方整个从颧骨区和课程下方的下颌缘。这些纤维在内侧面颊区软组织起支撑作用。这韧带被归类为Stuzin的第二种类型（深筋膜SMAS之间的合并）。面神经的颧支运行接近于咬肌皮肤韧带。空间定位到咬肌皮肤韧带后称为预咬肌间隙。这个空间位于颈阔肌和咬肌和划定后由咬肌后缘下方与下颌缘之间。随着年龄的增长，脂肪组织在这个空间的凸起上下颌韧带形成双下巴。

颈阔肌皮肤韧带

弗纳斯还报道，腱膜连接前颈阔肌和中间和前颊皮肤之间有时看到。这个韧带的发病率可能不是恒定的。约茨德米尔等人只在少数情况下，观察这个韧带。

颈阔肌耳韧带

弗纳斯描述了颈阔肌耳韧带如下。颈阔肌的后缘后退到一个复杂的筋膜凝结，经常在环节紧密覆盖的皮肤。这种结构提供了RM锚固颈阔肌和下耳区皮肤之间。