整形外科解读：99-70 上肢手术的功能解剖与原则

引言

本章介绍了手外科评估和行为的共同要素。

功能解剖学

手和手指

拇指是一个独特和专业的手指与巨大的流动性和力量，必要的力量和精度握把。 腕关节疼痛性关节炎（CMC）关节可能会受损，拇指掌指关节（MCP）关节松弛可以防止由于关节不稳定导致的强烈对抗性抓握。 通过小手指的指数的CMC关节的移动性增加的手的尺骨方面。成角的骨折通常是更好的耐受性，因此，在尺指由于代偿性运动。

通过小指的指的MCP关节对刚度具有很小的容忍度，因为手指的运动弧开始于MCP关节。 在近端指间关节（PIP）和远端指间关节（DIP）关节处的运动也有助于形成拳头，但是在这些关节，特别是DIP关节中，刚度更好地被容忍，因为稳定性而不是移动性在终端中更重要关节。 旋转或成角畸形是不能容忍的，因为它们可能会通过干扰相邻的正常手指的运动或抓住口袋和衣服而导致手指剪断。

作用于这些关节的力包括静态约束（侧副韧带，关节囊和掌跖板）以及通过运动产生动态压缩的腱。 MCP，PIP和DIP的掌侧板可能在复位之前和之后都涉及位错（第81章）。对于背侧MCP错位，如果在尝试复位时出现畸形，掌侧钢板可能已经插入关节，需要在手术室中进行缩小。如果掌背板在PIP关节背侧脱位期间受到破坏，则横向带可能会随着时间的推移而背侧半脱位，导致PIP过度伸展和DIP处的屈曲（称为“天鹅颈”畸形）（图70.1）。另一种常见的手指畸形是胸花畸形。这发生在背中间指骨和三角韧带的中央滑动的插入被破坏，导致侧带出现瓣状半脱位。 PIP接头弯曲，DIP超伸（图70.2）。

手指和手腕的肌肉群，结果大部分从前臂屈伸，神经近侧。精细控制的动作，然而，使用手内在肌（在手上出现的肌肉），其中包括大鱼际和小鱼际肌群、拇内收肌和骨间肌、蚓状肌。远端神经撕裂伤或压病症影响这些内在的肌肉没有其他屈肌和伸肌的缺陷（章节74和77）。

手腕

腕关节由八个腕骨组成，分为两排，运动受限，是身体中最复杂的关节。“手腕”是指任何这些众多的关节。正常的屈伸运动是90°/ 70°，但80°弧提供了良好的功能。手旋前复位是很好的耐受性，如果你有一个肩膀来补偿损失的功能，而旋后不容易耐受。

下尺桡关节是独特的，是没有直接接触到尺腕骨和通过三角纤维软骨复合体（TFCC）连接到桡骨。通过手臂的百分之八十的力量被腕关节和桡骨所分散。在桡腕关节的运动，静态约束包括坚韧，强大的掌侧关节囊韧带，以及不太结实的背侧关节囊韧带。切开掌侧关节囊韧带对关节的一致性进行切开复位内固定时（切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的一种）而灰心，因为这可能会导致不稳定。

腕骨之间的运动是生物力学复杂的。月骨是一个插段夹在舟骨和三角骨为骨部分，它仍然是连接。背倾斜时，舟月骨间韧带撕裂因为舟骨月骨弯曲，必须与三角骨延长（导致腕背侧不稳定）（图70.3）。更罕见的情况发生时，月三角韧带断裂，留下舟月韧带完整，导致舟骨月骨与屈（导致掌中间节段不稳）（81章）。

手腕和手指运动是多个肌肉群的联合行动和发射的结果。例如，腕关节屈曲需要尺侧屈肌和桡侧腕屈肌均衡屈曲，以防止一个方向或另一个方向上的偏离。腕屈肌和正中神经贯穿腕管，由腕横韧带覆盖，腕横韧带连接桡骨和豌豆尺骨至舟骨和梯形（第77章）。正中神经在腕管综合症中易受压缩，当背部移位的桡骨远端骨折增加腕管处的压力时。手腕和手的伸肌分成六个紧密结合的纤维骨质腔（第78章）。由于空间和运动的限制，狭窄或腱鞘炎可能会发展，常常导致第一背侧室出现De Quervain综合征，或者第一室交叉第一室间交叉综合征（第79章）。


图 70.1.  一个的中指和无名指“天鹅颈”畸形，从侧带背侧半脱位，导致固定在DIP关节过伸指间关节屈曲。

上肢外科原则

急性损伤

手外伤患者的急诊室管理包括对其他危及生命的伤害的评估。一个人应该永远记住“生命的肢体。”一个严重受伤的手可能会吸引人们的注意，但患者必须评估序列验证条件都是先处理危及生命。不建议在急诊室“结扎”出血血管，因为出血通常可以通过抬高和直接压力来控制。血压袖带可以在收缩压之上充气以控制出血，但不应超过必要时间，最多90分钟，以防止缺血再灌注损伤。

需要紧急手术干预的损伤包括危及肢体的局部缺血，大多数开放性骨折，压力注射损伤或凝血功能障碍时的活动性出血。 对于截肢的手指，体温过低（用塑料袋内的湿纱布包裹并置于冰上）将会减少损伤组织的代谢副产物，并提高成功再植的可能性（见第83章）。 压力注射伤害可能对呈现无害，但在诸如涂料或清洁溶液之类的腐蚀性物质的情况下，可能导致组织坏死，并且如果不能识别和适当清除，则可能导致手指的损失。


图 70.2.  一个右环小指钮孔畸形引起的横向带掌侧半脱位，导致在DIP关节指间关节过伸和屈曲位固定。

大多数移位的骨折应减少在急救室更多的解剖位置固定减少软组织张力如果骨折是非手术治疗达到最终还原之前。闭合复位需要骨性解剖的理解和肌肉和腱的附件，作为变形力。知识的完整的韧带、软组织，和一个特定的骨折骨性解剖结构将有助于任何移位的骨折片段重组到使用韧带提高位置（图70.4）。夹板的选项将在本章的后面讨论。

无论是在急诊室还是在办公室，一个适当的病史都应该包括手的优势，问题的时间过程（急性损伤和逐渐发作），以及患者的日常生活活动能力和困难程度。一个肌腱撕裂的钢琴家可能比一个桡骨远端骨折的老年患者有不同的需求和期望。

体格检查。手的体格检查始于对水肿，瘀伤或变色，手指畸形或以前的疤痕进行一般检查。检查伤口的感染，周围的皮肤活力，以及接近主要神经血管结构。在最初的调查中，神经裂伤并不总是显而易见的。手指和手腕的运动范围（ROM）有助于指导进一步的评估。在评估动作时，可以对旋转畸形，总体不稳定性或松弛进行同时评估。偶尔，对ROM的全面评估受到疼痛的限制，局部区域可能有助于进一步评估受伤情况，但是在进行完整的感官检查之前不应该进行，包括两点歧视。强度评估应该是全面的，并且仔细评估所关注的领域，例如将机械性弱点（即，撕裂或撕裂的腱）与导致肌肉去神经支配的更近侧神经损伤区分开。


图 70.3.  AP和侧腕X线腕背侧不稳（DISI）。 A. 舟月扩大显示AP视图箭头。 B. 背侧的月形在侧面看有白色圆点。

当收缩压高于80mmHg时，手腕上的桡动脉和尺骨脉搏通常可触及。 使用多普勒探头评估个别手指动脉的脉搏，尽管如果一个手指动脉获得，手指通常被充分灌注。 在大多数个体中，尺动脉通过表面掌状分支将大部分血流提供给手指，与桡动脉的浅表分支形成连接。 艾伦试验评估尺骨动脉的能力，通过闭塞两个动脉来灌注手，用紧拳头放血手，然后释放尺动脉并寻找手指充分灌注。 在拇指的CMC关节的背侧周围环绕桡动脉后，桡动脉终止于掌深弓，提供血流到拇指和食指。

对于手的实际使用，手指的充分感觉是必要的。 近端去神经支配可以通过了解桡神经（第一背腹网空间），正中神经（指数指尖的掌侧面）和尺神经（小指尖的掌尖）的自主感觉区来评估。 对于手掌或手指受伤，撕裂远端的两点鉴别可以用折弯成5mm间隙的回形针进行测试。 Tinel标志可能表示受损神经再生轴突。

影像学评价。 最急性手外伤需要影像学评估。成像一般从标准X射线评价开始。具体来说，对一个手指的损伤需要一个真正的前后观的手指，包括MCP，PIP和DIP关节。侧膜必须包括髁远端、近端、中间指骨，没有其他手指遮蔽的手指问题。拇指有一个独特的定位和要求斜视图获得指间充足的观点（IP）、MCP和CMC关节。手部序列是最有用的怀疑掌骨受伤，而腕关节系列是必要的，以评估桡骨远端骨折。

评估手部损伤的技术的一部分是对X射线上的断裂模式的简明而准确的描述（第75章）。其帮助描述常见的骨折类型，但不应该是如果有断裂的异常成分的使用，因为这会导致混乱和误解。骨头断裂的位置说明（拇指的掌或中段的环指近节指骨如基部）和具体提到的是，如果它延伸到关节（如桡骨远端关节内骨折）。断裂的尖角（背侧或掌侧），以及断裂模式（横向与斜），对碎片的粉碎或位移的评论应该描述因为这有助于评估是否手术治疗是可能的。例如，描述为“一个Colles骨折”不如说有用，“尖掌、关节内、背侧粉碎和背侧倾斜30°桡骨远端骨折，显著缩短和损失的倾向，与尺骨茎突骨折”。这样的描述立刻表明这是一种不稳定的骨折不可能举行的减少需要手术复位和固定。


图 70.4.  一个使用的重要解剖结构知识成功地减少不良使用韧带掌骨颈骨折闭合复位技术。


图 70.5.  糖钳夹板可以远端前臂和手腕受伤是有用的，特别是当它是控制旋前，旋、屈曲和扩展的重要。

先进的影像技术，如CT扫描、磁共振成像（MRI）、磁共振（MR）关节造影，有助于更好地确定一定的条件和损伤（CT怀疑腕骨折或桡骨远端关节内骨折，MRI对软组织肿瘤的MR 关节造影，或疑似TFCC损伤），但不应取代X光成像的第一行。

固定化技术

移动的结构如手和手腕，夹板固定受伤或手术后常愈合和刚度之间的艰难平衡。一般来说，固定骨折的上方和下方的联合建议，并固定在软组织损伤的修复，防止过度紧张。对于手内在定位充分伸展以腕关节囊轻微的伸展，降低刚度，MCPs近完全屈曲，并全面推广IPS。

两种基本类型的夹板是用来固定受伤的位置。在急性损伤中使用石膏或其他环周固定是非常谨慎的，因为肿胀可能导致筋膜间室综合征。糖钳夹最需要控制前臂和腕部的受伤，同时需要控制屈伸/内旋/旋后（图70.5）。三点铸造成型的压力在顶点的骨折，以及塑造近端和远端骨折对面的骨折尖端，可以用来帮助保持减少。尺槽夹板固定掌、指骨骨折，而把拇指和其他两个手指自由允许夹式运动（图70.6）。

术前规划

对于选择性外科手术病例，手术室工作人员应该根据外科医生的具体偏好（包括定位和覆盖，器械托盘，骨折专用植入物以及敷料和固定材料）选择优先卡片。 对于多个主要结构受损的更复杂的骨折和合并型损伤，重建原则可作为指导手术步骤的框架（表70.1）。

几乎所有常规的手外科手术病例都需要一个手术台，病人的手臂外展90°，允许外科医生坐在桌子周围。 手可以在这个位置旋前和旋后，进入手和手腕的背部和手掌部分。 由于没有证据显示益处大于风险，所以在切口前使用经皮抗生素的覆盖率在短时间（<2小时）的软组织手术中仍然存在争议。 通常，对于涉及植入物或骨骼工作的程序以及持续时间超过2小时的程序，根据药物的半衰期性质，在整个手术过程中使用抗生素并重新施用。

麻醉。 第71章介绍了局部阻滞，但对于手术是非常有用的，以防止全身麻醉的需要。 对于大多数常规的手术情况，局部镇静剂用量较小。 区域麻醉，如肌间沟阻滞，有或没有全身麻醉，可以提供完全的肌肉松弛，有助于减少最初的疼痛途径。 然而，在术后需要监测筋膜间隔综合征的创伤病例中，长效阻滞可能掩盖症状并证明危险。

止血带。止血带促进了手和手腕的操作。止血带本质上是一个血压袖带，可防止手臂的动脉血流，使手术区域几乎不流血。上臂止血带（无菌或非无菌）应该用于肘，前臂和手腕的工作。在充气之前放置手臂以排空顺应静脉系统是重要的。一般来说，比患者收缩压大100mmHg的止血带足以防止手术出血。必须小心监测止血带已经到位的时间，因为任何超过90-120分钟都会增加由于手臂中毒性代谢物累积而引起再融合损伤的风险。对于手和手指的工作，可以使用对患者更舒适的前臂止血带。在急诊室设置中，可以使用手指止血带，但是在放置敷料之前需要警惕性地将其除去，因为当手指被麻醉时患者不会检测到缺血性手指。我们通常把一个夹子放在手指止血带上，提醒我们把它移走。


图 70.6.&#8194; 尺侧夹板的作用是固定掌骨和指骨骨折，同时留下拇指和其他两个手指自由捏动。

上肢手术所需的设备，尤其是需要进行骨加工的设备，必须在病例前加以处理。一个小型C臂术中成像是骨折的工作必不可少的，尤其是对骨折进行闭合复位内固定。如果需要进行血管修复，就需要使用显微镜。根据骨折和损伤，钢板和螺钉的选择是多方面的，应该事先考虑。附加设备超出基本手盘可包括钻头、Kirschner线（K线），或骨复位钳。

手术原则

表 70 . 1
上肢重建原则


1.&#8194; 恢复血液循环

2.&#8194; 获得软组织覆盖

3.&#8194; 调整和稳定骨解剖

4.&#8194; 恢复神经功能

5.&#8194; 调动关节

6.&#8194; 肌腱功能的恢复


图 70.7.&#8194; Bruner手指入手掌的切口。这种切口技术有助于减少挛缩形成的可能性。

切口。 当考虑手部切口时，应注意不要穿过弯曲的皱纹，以防止会收缩和限制运动的疤痕的发展。 手的背侧具有更薄，更活动的皮肤，纵向切口通常可以使用。 锯齿形切口允许操作手掌和手掌中的结构。 常见的切口技术称为Bruner切口，是弯曲折痕之间的对角切口，用于创建一系列短而宽广的相对皮瓣（图70.7）。

通常用一层中断的尼龙缝合线完成手部切口和伤口的闭合。 垂直褥式缝合帮助外皮的边缘。 如果裂伤穿过皮肤折痕，则认为Z形做为预防挛缩。

术后原则

外科手术后的敷料高度依赖外科医生的偏好。直接在手术部位放置一个非闭塞但粘连的敷料，如含油的纱布。干纱布或“绒毛”可以用来垫切口和手术部位吸收任何出血。最重要的是，任何环状敷料都放置在松散的防止止血带效果。对于大多数手术修复的骨折，固定夹板是可行的，对于软组织手术可能有用，以防止切口运动时的张力，特别是如果切口穿过关节。

也许最重要的是肿胀抬高的好处，这一点对病人来说是再怎么强调也不为过的。仔细注意睡眠和吊带时的仰角可以减少肿胀，导致疼痛、伤口问题、手指僵硬和更长的恢复时间。术后口服抗生素在常规择期软组织手术（如腕管松解、扳机指松解等）中的作用仍存在争议，但没有明确的益处。损伤或手术涉及开放性骨折或其他骨工作需要24小时围手术期IV抗生素覆盖率。