整形外科解读：99-57 男性乳房发育症

男性乳房发育症是男性乳房的扩大，是由于导管组织，基质和/或脂肪增加引起的。 最常见的变化发生在荷尔蒙变化时期：婴儿期，青春期和老年期。

公元2世纪盖伦引入了男子女性型乳房的术语，公元17世纪埃里纳的保利斯首次描述了手术切除。

病因

男性乳房发育最常见的原因是未知的（特发性）。 男性乳房发育的其他常见原因列于表57.1。 男子女性型乳房常在出生时短暂出现。 这个过程被认为与循环中的母体雌激素水平增加有关。 出生后，雌激素水平下降，男性解决和处理几乎是不必要的。

表 57 . 1
男性乳腺发育症的常见原因


男性乳房发育症是说在将近三分之二的在青春期男孩发生。这被认为是由于雌二醇和睾酮的不平衡。在绝大多数情况下，青少年男子女性型乳房发育症也得到了解决。在某些情况下，一定程度的男性乳房发育症仍然存在，但不足以保证医学关注的问题。在青春期男性中，肥胖常与乳房增大有关。这可能是由于雌激素水平升高所致。最初的治疗是减肥，但如果这不是成功的，可能会需要手术矫正。

男性乳腺发育症的发病率又在上升（老年人年龄大于65岁）。这被认为是由于睾酮下降和睾酮与雌激素比例的变化。

在所有三个年龄组（新生儿，青少年和老年男性），男性乳房发育症似乎要么增加雌激素，降低雄激素，或雄激素受体缺陷。也有许多药物和药物可引起男性乳房发育症（表57.1）。全身原因包括肾上腺疾病、肝脏疾病、垂体瘤、甲状腺疾病和肾功能衰竭。肾上腺、垂体、肺肿瘤、睾丸可与荷尔蒙失衡导致男性乳房发育症相关。

在任何男性乳房增大患者中，必须考虑乳腺癌，因为所有乳腺癌中有1％发生在男性中。 与不受影响的男性人群相比，男性乳房发育患者的乳腺癌风险没有增加。 Klinefelter综合征患者例外。 这些患者的乳腺癌风险增加了大约60倍。

病理

三种类型的乳房被描述：华丽，纤维，和中间。华丽型的特点是在导管组织和血管的增加。少量的脂肪与导管组织混合。纤维型间质纤维化较多，导管较少。中间型是两者的混合体。诊断的类型通常是疾病的持续时间相关。绚丽的乳房通常是当乳房增大是新发病4个月内。纤维型被发现的情况下，男性乳房发育症已经存在超过1年。中间型被认为是一个进展中绚丽的纤维，通常是从4到12个月。

诊断

一个详细的病史和体格检查是男性乳房发育症的任何工作最重要的部分。历史记录的男性乳房发育症发作的时间，与男性乳房发育症相关的症状，使用药物（包括医生处方和娱乐），和系统的回顾。器官系统与乳房的变化包括肝、肾、肾上腺、肺、脑垂体、睾丸、甲状腺、和/或前列腺。

体格检查包括对乳腺的评估，包括组织的性质、孤立的肿块和压痛。对甲状腺进行放大检查。睾丸检查为不对称、肿块、肿大或萎缩。

实验室评估是基于历史和体格检查的结果。与正常体检的健康成人（除乳房）和长期的乳房不需要进一步检查。

与女性化特征的患者应进行内分泌检测。此外，如果方体型与女性有关，Klinefelter综合征必须排除。体格检查的任何其他新的阳性结果都会以适当的方式进行评估。

分类

西蒙，霍夫曼和卡恩将男子女性型乳房分成四个等级：1级：小的增大，没有多余皮肤; 2a级：适度放大，无皮肤过度; 等级2b：具有额外皮肤的适度增大; 3级：额外的皮肤显著放大。 他们认为，2b级和3级需要皮肤切除。 皮肤切除的需要也取决于乳房的形状。 宽基底的大乳房可以不用皮肤切除来治疗。 另一方面，更小，更窄的乳房可能需要皮肤切除。

莱特曼和舒斯特创建了一个基于矫正类型的分类系统：1：没有多余皮肤的乳房内切口; 2：轻度冗余的乳晕内切口，通过上级的乳晕下疤痕切除皮肤; 和3：胸部皮肤切除或不移动乳头。

Rohrich等人在一篇讨论超声辅助吸脂治疗男性乳房发育症的文章中发展了以下分类：I级：最小肥大（<250g乳房组织），无下垂; 中度肥厚（250-500g乳房组织）无出血下垂; III级：伴有I级下垂的严重肥大（> 500g乳房组织） IV级：Ⅱ级或Ⅲ级重度肥厚。

治疗男性乳房发育症

在超过1年的患者与正常男性乳腺发育症病史和体格检查，手术可能表明。如果有可能的病因在患者的历史说明，然后应尝试要么停止药物被认为是造成乳房或正确的系统条件。如果一个异常在体检中发现，检查表明手术干预之前的乳房。如果潜在的病因治疗和乳房持续超过一年，手术矫正是指征（图57.1）。

用于治疗男性乳房发育症的第一手术程序是切除性的。 20世纪80年代初首次报道了吸引辅助的脂肪切除术，最近超声波辅助吸脂术被用于某些类型的男性乳房发育症。 身体畸形决定了治疗男性乳房发育症的适当手术方法。

大多数纤维性或实性西蒙阶段1或2a病变在手术切除或最近在选择的情况下用超声吸脂进行治疗。如果选择手术切除，则按照图57.2A所示进行乳晕切口。皮肤切口放置在乳晕和皮肤的交界处。如果放置在色素沉着区域，疤痕可能显示为白线。如果放置在乳晕外，可能会变得肥厚。在注射含肾上腺素的溶液引起的变形之前，应该标记切口部位。如果放置得当，最终的疤痕通常几乎看不见。切口切开后，直接在乳头/乳晕复合体的深处保留1&#12316;1.5cm厚的组织。这种操作可以防止术后乳头/乳晕凹陷或乳头/乳晕粘连到胸壁（图57.2B）。在乳头乳晕下留下更多的组织总是比较少。在病例结束时，对任何多余进行裁减。胸部皮瓣在皮下脂肪和乳房组织之间的平面上发展。为了保证顺滑的轮廓，乳房的边缘用剪刀或吸脂修剪。


图 57.1. 对于男性乳腺发育症的评估和治疗方法。US, 超声; LH, 促黄体生成激素; DHEAS, 脱氢表雄酮硫酸酯; FSH, 促卵泡激素; CT, 计算机断层扫描。 Adapted from Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plastic Reconstr Surg. 2003;111:909.


图 57.2.&#8194; A. 乳晕切口。仅在必要时使用内侧和外侧扩展。 B. 经乳晕切口的乳房切除。注意深部的组织袖口。

具有腺性，脂肪性或混合性质且是Simon级1或2a的病变的患者可用吸脂术治疗。 在这种情况下，使用尖端插管，助力吸脂或超声辅助吸脂的传统吸脂手术已经成功应用。

病人标记在直立的位置。所有组织过度的区域都标记以及乳房下皱褶。镇静或全身麻醉是必要的。用含有乳酸林格溶液，1cc 1：1,000肾上腺素溶液和20cc 2％利多卡因的肿胀溶液渗透该区域。预期的吸入量与浸润量约为1：1，并覆盖从锁骨到乳房下皱褶下方的大面积胸腔。无论选择什么类型的吸脂术，都使用专门为男子乳腺癌手术设计的专用套管。典型的切口如图57.3A所示;典型地，在乳房下皱褶和乳晕切口的水平处进行横向切口。通过两个切口在各个方向进行抽脂（图57.3B）。乳房下折叠被破坏。终点是平滑的轮廓，没有可触及的组织（图57.4）。在纯粹的脂肪性男性乳房发育症的情况下，不需要进一步的手术。

当吸脂不成功的所有组织，以取得良好的效果，需要通过拉技术。在这种技术中，无论是横向或乳晕切口略微打开（约1.5厘米）和残余组织掌握。组织拉出通过伤口，用剪刀或电刀切除。进行拉入切除直至达到所期望的轮廓为止。再次，在乳晕区切除是竭力避免（图57.5）。如果死空间很大，则放置引流管。所有患者均接受压缩服治疗至少1个月。

在西蒙等级2b男子女性型乳房的患者中，初始治疗类似于1级和2a级男子女性型乳房的患者。 如果病变是脂肪性的，腺体性的或混合性的，某些类型的吸脂手术是最初的治疗方式，那么在第一次手术时就不会进行皮肤切除。 病人用压缩背心治疗，胸壁组织有时间来处理和收缩。 在考虑皮肤切除之前，患者至少应等待6至12个月。 在大多数情况下，不需要皮肤切除。 当进行皮肤切除时，皮肤切除量和切口长度小于在初始手术时进行切除的情况。


图 57.3.&#8194; A. 抽吸切口位置辅助脂肪切除的乳房。 B. 双切口吸脂方向。


图 57.4.&#8194; 患有西蒙2a男子女性型乳房的患者接受了胸腔抽吸辅助的乳腺摘除术（A-D）。 A, B. 手术前出现。 C, D. 手术后出现。

如果患者具有非常坚实或纤维性的Simon级2b病变，并且选择了开放的方法，那么可以将皮肤切除结合到初始程序中。 或者，通过简单的周围乳头切口切除组织，并用压缩衣服治疗患者。 在许多情况下，不需要进一步的皮肤切除。 在无皮肤切除的Simon 2b案例中也使用了超声吸脂技术（如果需要），效果良好。


图 57.5.&#8194; 拖出切除乳房发育表现。

在西蒙3级男子乳房发育症患者中，需要皮肤切除。 已经描述了许多切口和技术用于切除皮肤并保持乳头/乳晕活性，包括上下乳晕切口，omega切口，各种蒂上的乳头转位，同心圆技术以及任何形式的带有皮肤切除的吸脂术。 技术的选择是基于外科医生的偏好。

并发症

乳房手术后最常见的早期并发症是血肿。在一个开放的情况下，血肿应尽可能撤离。这样可以防止乳房过度结疤和变形。术后闭合负压引流减少了并发症的发生率。在抽脂的情况下，疏散可能是不可能的。

切除的组织下男性乳腺发育症手术最常见的长期并发症。这种情况在吸脂病例中尤其常见，因为没有残留的组织肿块。这通常可以通过拉入技术来避免。在乳房外围切除时，由于锥形变薄而引起明显的畸形。乳头乳晕过度切除会导致盘状畸形，难以矫正。松散的皮肤通常不被认为是并发症，如果它是手术计划的一部分。偶尔会出现松弛的皮肤，需要手术切除。

术后伤口感染少见。预防性抗生素的使用，特别是在抽脂病例中，可能是这种并发症发生率较低的原因。