整形外科解读：99-34 获得性唇畸形的修复

功能

嘴唇在人体生理和文化中起着重要作用。作为胃肠系统的入口，嘴和嘴唇参与消化的头阶段。口轮匝肌括约肌的作用关闭口腔创造一个密封。口腔能力防止流涎，而舌头和脸颊控制口内固体和液体。口部肌肉的收缩使嘴唇与骨骼相碰，从而使牙龈沟被压在牙齿上咀嚼和口咽吞咽。同样复杂的肌肉活动使新生儿能够吸吮。

嘴唇参与言语和非言语交际。发音，语音的物理产生，被唇运动改变。嘴唇的位置、形状和动作都是用来表达感情的姿势。事实上，微笑或皱眉可以像口头上的话一样有效。最后，接吻是一种常见的社交问候方式，也是一种亲密的表达方式。

解剖

在形态上，嘴唇有别于周围结构。上唇延伸侧每侧鼻孔和鼻翼基底和梁横向终止在鼻唇皱褶（图34.1）。上嘴唇被进一步分为亚基由患侧人中嵴柱从鼻梁上延伸，皮肤–红唇结下。在患侧人中嵴柱的侧口轮匝肌纤维越过中线直接插入上覆真皮。患侧人中嵴柱之间的中央凹陷称为患侧人中嵴凹槽或凹陷。Cupid弓是皮肤–红唇结患侧人中嵴柱之间的区域，这样称因其形状酷似神话人物的武器。下唇开始两侧在鼻唇皱褶的延续和接壤的唇颏褶下方。上下唇连接在合缝处。


图 34.1.  外唇解剖学。患侧人中嵴柱 (A). Cupid's 弓 (B). 接合处 (C). 白色卷：最明显的中央 (D). 朱红色：中唇最宽 (E). 结节 (F). 患侧人中嵴沟 (G). 嘴唇的皮肤部分在朱红皮肤交界处终止，称为白色卷或白色皮肤卷。色和白色辊标高是由口轮匝肌纤维产生PAR缘。白色卷在唇中心逐渐逐渐走向连合最明显。唇红，这是由角化鳞状上皮，过渡明显在红线为颈粘膜鳞状上皮。与白卷相似，中唇最宽。

唇和口周区域的肌肉是最好的理解，他们进入分组功能类别。上颌区肌肉负责上唇高度包括颧肌、颧小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌，并提口角肌（图34.2A）。提上唇肌、提口角肌、颧小肌有助于鼻唇沟皱纹的形成。下唇的退缩和下陷是由于遍布中央下颌肌肉的联合行动，包括颈阔肌、降口角肌、上唇和减压。颏肌力下唇与下颌，间接提升和创造一种噘嘴。颌间区域的肌肉包括口轮匝肌、颊肌、和笑肌。口轮匝肌是由两部分组成：本缘部和外围部。PAR缘位于外围部前大多限于地区直接深红唇。从深部外围的边缘部后唇的皮肤部分。口轮匝肌是最重要的唇肌，提供口语能力通过括约肌作用在冠状面。上颌和下颌口周肌结构调整口轮匝肌的矢状面和轴向位置。在轴向平面的眼轮匝肌笑肌、颊肌的联合行动，和咽缩肌形成肌环压在牙龈和牙齿清洁口腔的唇沟（图34.2B）。蜗轴指的是一种复杂的口周肌肉收缩的嘴角交错。

面部及口周肌肉排列成四层，基于相对深度的一个。所有的肌肉神经支配他们的深面，与最深的层，包括颏例外，提口角肌、颊肌。

唇部的血液供应是建立在颈外动脉系统的网络基础之上的。当面动脉从颈外动脉分支时，它立即在咀嚼肌周围的下颌体周围活动。它的进程深，笑肌、颧肌、口轮匝肌的浅层和位于颊肌表面，提口角，与口轮匝肌深层。面动脉约1.5厘米（范围9.2至19.8毫米）横向口腔交界处，它产生上，下唇动脉。由于唇部的血管吻合可靠侧同行，唇瓣可以基于开关两侧。上唇动脉位于唇缘10 mm以内。这可能是或可能不在实际的红唇内。下唇动脉位于下唇缘4～13毫米处。唇血管位于口轮匝肌的内侧或后侧，但从未向前倾斜。在唇部，面部静脉不是一个良好的单一解剖结构，但更像一个静脉丛。淋巴引流通过颏下及颌下淋巴结链。


图 34.2.  嘴唇的肌肉。口周肌肉作用在冠状面 (A). 口周肌肉作用在轴向平面 (B). 运动神经对唇肌的支配是由面神经（VII）分支提供的。颧颊支支配唇升降和牵引，而下颌缘神经支配肌肉唇降压。在上下嘴唇的敏感性是由眶下提供（V2）和精神（V3）的三叉神经分支，分别地。

缺损病因

后天性唇畸形的主要病因是癌症。百分之九十六的唇癌发生在下唇，可能是由于长时间的日晒。总体而言，鳞状细胞是主要的肿瘤细胞类型（96%），其次是基底细胞癌、疣状癌和腺癌。百分之九十七的唇癌患者是男性。女性患者比男性更容易发生上唇受累（20%对4%）。唇缺损常见的适应症包括外伤、感染性疾病如癌、血管炎、血管异常、和烧伤。

历史回顾

唇再造的历史回顾与现行修复方法。类似于整形外科的其他领域，观念不断被“重新发明”或修改。相信一个外科医生与重建技术可以正确的现代重建已经在多个迭代。表34.1是唇重建的时间表，包括每个作者贡献的部分列表。

重建

重建的一般目标包括维持一个动态的口腔括约肌、足够大小的造口和可接受的美容效果。随着缺损尺寸的增加，由于额外的肌肉群、感觉/运动神经和软组织被牺牲，适当的重建变得越来越困难。如果可行，最好的功能和美容效果可以通过坚持公理替代”类似的实现。“如果可能的话，一个亚基的方法来重建导致卓越的美学效果，所以这应该是特别的上唇，在不同的解剖结构存在。最后，大型缺损的重建可对患者避免活动如社会交往或公共饮食生活质量的有关负面影响；因此，术前应讨论潜在的后遗症。整形外科医生在计划任何唇再造时都应该记住所有这些方面。

朱红色

应仔细调整对由于小的差异明显从短距离的任何缺陷，每侧。为了避免错位，局部麻醉如神精和眶下神经阻滞比直接局部麻醉引起的组织变形。或者，白色卷在麻醉渗透之前可以暂时用亚甲基蓝染色。唇重新接合近似时，缝线应放在上面或者下面白色的卷，而不是直接在它避免模糊这一独特的解剖标志。

最小的红唇缺损可以主要修复，也可以继发修复。如果可能的话，主要的维修应该避免过白卷。必要时，如果可能的话，从同一唇上取出局部皮瓣。最简单的修复方法是破坏紧邻的口腔粘膜，以提高缺损闭合率。这种技术通常用于全唇刮当“缺陷”是目前整个下唇唇红。这种方法的缺点是，唇与正常翘起的外观平整向内拉。为了提高红唇重建口轮匝肌的体积，一部分可以包括与推进皮瓣。Wilson和Walker提出了一个基于横向双蒂粘膜瓣切取的颊沟深度的创作（图34.3A）。供皮区的皮肤移植或二期愈合有利于无唇退缩的红唇缝合线的无张力闭合。全层缺损的红唇，包括大多数潜在的眼但不超出白辊可以用侧红唇粘膜肌皮瓣在剩余的嘴唇两侧唇血管重建（图34.3B）提供。在白色卷上做的一个切口，利用了固有的唇部弹性，同时保持疤痕沿着这条线隐藏。另外，粘膜肌瓣由口腔黏膜和口轮匝肌可以在V-Y方式沟前进。

表 34 . 1

现代唇再造的贡献时间线


图 34.3.  再造红唇。 双蒂皮瓣颊沟释放 (A). 粘膜肌皮瓣 (B). 单瓣唇唇瓣 (C).


图 34.4.  部分缺损的人中，Cupid弓，和红色的。对唇部皮肤V-Y推进皮瓣再造红唇。Cupid弓的皮肤移植重建 (A). 插入 (B). 最后结果 (C)。

当同侧粘膜或红唇无法重建时，必须寻找供区区域。一种解决方案是创建一个单蒂瓣红唇开关从相反的唇，后10至14天（图34.3C）。颊粘膜也可重建皮瓣。对1厘米宽的随机粘膜肌皮瓣在口腔可转动角度为120°下唇唇红缺损闭合。一个更可靠的口腔粘膜肌瓣面动脉肌黏膜瓣（FAMM）。此轴型皮瓣，包括面动脉和颊肌可以基于上方或下方（逆行）重建的红唇和其他口腔缺损。所有的技术，使用非角化口腔黏膜再造红唇的一个缺点是组织变干的趋势。

舌唇颊部皮瓣作为红唇重建的一种替代方法，为区域供区组织提供了替代来源。舌瓣需要两个阶段，所以它们更麻烦。这些皮瓣应该基于舌粘膜的侧面或腹面，因为舌乳头有砂纸样纹理。

部分厚度缺损

皮肤唇的表面缺损可以以多种方式闭合，包括一期缝合、局部皮瓣移植或皮肤移植。当关闭为主，圆形缺陷应在垂直线携带“狗耳”上方和下方沿解剖边界封闭，如患侧人中嵴柱、鼻翼沟、鼻唇沟皱纹，唇颏沟，和白色的卷。如果多余的组织发生在口腔内或沿着朱红色，许多部分厚度缺陷可以通过转换成全厚度楔形切除来更好地管理。

局部皮瓣一般设计为进步或转位皮瓣面颊和/或邻唇组织（图34.4）。脸颊组织进步经常需要沿鼻翼面槽多余的组织去除称为perialar新月（图34.5）。鼻唇沟皮瓣V-Y和相邻的脸颊组织其他有价值的替代品。当使用面颊组织进行唇再造时，病人的性别是一个特殊的考虑因素。例如，在男性中，一个优越的鼻唇沟皮瓣更适合上唇因为它取代毛发组织，虽然头发的生长将无法正确定向。从脸颊下V-Y推进也可以引进毛发组织的唇。相比之下，下方的鼻唇沟皮瓣使用在脸颊较高的组织不包括在重建头发。

皮肤移植通常不用于浅表唇缺损，因为通常存在足够的邻近松弛，以允许局部皮瓣或一期缝合。例外可能包括小型中央患侧人中嵴缺损，其中原发性闭导致的cupid弓形失真（图34.4和图34.5）。全厚而非部分厚的移植是首选，因为优越的外观

小全厚缺陷

由于唇部组织的弹性性质，许多情况下可以进行一次缝合。下唇缺损最多可达40%，通常可以用分层来近似闭合。上唇的不同地形态标志，如人中和cupid弓，只能容忍缝合缺损达25%无明显失真。所有全厚唇修复应该在三层，一位细心的粘膜，进行口轮匝肌和皮肤。消除开槽，容易沿唇红发生，伤口边缘外翻是强制性的。此外，一个v-成形术或双肢Z位置可以防止或纠正线性瘢痕挛缩。与部分厚度闭合相似，全层缺损的切口应放置在解剖边界的交界处。全厚下唇缺损可在各种隐蔽在唇颏皱褶切口的方式封闭（图34.6）。


图 34.5.  部分缺损涉及Cupid弓、人中、唇红皮肤。对唇部皮肤与perialar月牙形切除皮瓣。Cupid弓皮肤移植，红唇粘膜肌的前进 (A). 插入 (B). 最后结果 (C)。


图 34.6.  小面积全层下唇缺损。下唇切除术的四种模式。

在特殊情况下，如中央上唇缺损的人中，有一个Abbe瓣关闭（见后面章节）会更好，即使闭上很容易实现。一次闭合的结果在一个单一的线性瘢痕变平的上嘴唇的轮廓，而对Abbe瓣替换两患侧人中嵴柱两侧的疤痕。这种情况对于女性更为重要，而男人可以隐藏一个上唇瘢痕内的胡子（图34.7）。

大全厚缺陷

大唇缺损的组织可以从两种来源之一得到：对面唇或相邻面颊。每个捐赠站点都有优点和缺点。唇开关复合瓣替换”类似，“包括口轮匝肌、粘膜，和红色的。从功能和美学的角度来看，这些皮瓣是优越的。恢复轮匝肌的连续性，虽然伤痕累累，有移位的可能性最大，达到主口。此外，唇开关皮瓣纠正两唇之间的长度差异。唇开关操作的实用性受切除后可用唇残留量的限制。在某些情况下，残留的残余唇仍然不足以保持足够的气孔。小口畸形具有重要功能的后果，包括无法使用餐具，把某些食物在口中，进行口腔护理，镶假牙。相比之下，重建组织招募的脸颊，而产生的上下，不定期与小口畸形。使用这些皮瓣的必要条件是足够的面颊松弛，允许进展；区域疤痕或辐射纤维化的患者可能不是候选人。颊前进的主要限制是唇的正常的三层结构不可能取代下降的功能和美容效果。

虽然许多用于唇结构的皮瓣最初都是专门用于上唇或下唇缺损的，但在设计和切口位置上都有改进，可用于嘴唇。

大型中央上唇缺损最好的Abbe瓣的基础上下唇动脉的下唇中央段收获组织修复（图34.8）。当一个人不足以填补Abbe瓣中央上唇缺损，侧脸颊组织可以前进与perialar新月状伴随切除。只要能实现下唇的初级闭合，Abbe瓣就可以按需要创建。皮瓣在下唇中心设计，从而保持侧支配口轮匝肌。基本重建技术可以用来当收获大的下唇段（图34.6）。皮瓣组织收获的下唇颏沟侧是一个额外的组织或鼻小柱再造鼻槛。要充分执行Abbe瓣或其他唇开关程序，下唇动脉位置的知识是非常重要的。大体上，动脉位于与矢状断面上的白色卷相当的水平线上。动脉的位置也可以在皮瓣的非蒂侧的切口边缘处进行评估。其余的连接到下唇应该尽可能小的安全，以允许足够的旋转到上唇。病例报告显示尽管皮瓣不成活，但仅以粘膜为基础的血供不经意结扎，尽管这是不推荐的。尽可能多的面区的皮瓣应插入上唇缺损，以确保足够的血管蒂前约2至3周后手术。

为中心重构的下唇Abbe瓣应用不理想。虽然单一和双逆行皮瓣已经被描述为中型中央下唇缺损，上唇是一个次优的供体部位，因为相对少量的收获可以扭曲其独特的解剖标志。大型中央下唇缺损的一个更好的选择，或中央上唇缺损不适合用perialar新月的Abbe瓣，是Karapandzic、修正的Bernard，或鼻唇沟皮瓣。


图 34.7.  累及上唇的全层缺损。双侧上唇皮瓣与perialar新月形切除术 (A). 皮瓣高度 (B). 在插入 (C). 最后结果 (D)。


图 34.8.  累及中、左上唇的全层缺损。Abbe瓣示意图 (A). 双侧上唇皮瓣和perialar新月形切除中央Abbe瓣 (B). 插入 (C). 最后结果 (D)。

Karapandzic是一个肌皮瓣旋转推进皮瓣，用唇的其余部分与神经血管供应保存重建（图34.9）。皮瓣被设计成围绕唇的剩余部分的半圆，与缺陷高度对应的半径。第一个1厘米的切口通过所有的唇层，但除此之外，粘膜被保留，而只有皮肤和肌肉被分开。粘膜小切口保证足够的颊沟保存。区域面颊肌的伸展而非分裂保留了基础神经血管供应，具有更好的长期功能结果。其他类似的旋转皮瓣，皮瓣的多余皮肤沿着外圆周可切除作为Burow三角。

一种替代Karapandzic瓣的改良伯纳德手术。1853年描述的用于下唇重建的原始Bernard唇成形术已经被修改了很多次，所以它承载了众多的名称（图34.10）。这项技术原则上是通过在唇关节处切开切口，在第二个平行切口处，在与缺失嘴唇的高度相对应的水平处，创建一个后来的基于水平推进皮瓣。切口通过皮肤和黏膜口腔内。肌肉仅在皮瓣前缘处被分割为1厘米。在皮瓣的基础，Burow的三角，大小相当于提升量，切除消除冗余。Burow的手术移除多余的皮肤和皮下脂肪，但保留相关的肌肉。一个额外的颊粘膜瓣连合收获沿切口阶梯是前进的再造红唇。最后一个重建的选择要考虑大型中央上部或下部唇缺损或部分或全层双侧鼻唇沟皮瓣交错。这项技术的支持者认为，没有正常的组织被牺牲，相反，Bernard的技术，“从Burow的三角形的正常组织被丢弃。鼻唇沟皮瓣局部厚度时，基于真皮下血管丛有一个随机的血液供应，而全层门“皮瓣”包括面动脉。当提出全厚皮瓣，切除上唇与潜在功能的进一步的尴尬。


图 34.9.  累及下唇的全层缺损。一个双边Karapandzic瓣示意图 (A). 一个反向的双边Karapandzic瓣示意图 (B). 单侧Karapandzic瓣与全厚度唇前进瓣 (C). 瓣插入 (D)。


图 34.9.  (继续)

两种嘴唇的大侧和合缝缺损可以用多种方法修复。虽然最初的描述-Estlander为内侧旋转推进瓣从上到下嘴唇，反-Estlander可以每形成旋转的下唇段侧上唇或联合缺陷（图34.11）。该手术的技术原理与Abbe瓣相同。皮瓣的大小应该是缺损宽度的一半，所以嘴唇之间保持正确的比例。二次口角成形术或二瓣手术可能需要纠正的唇新连合圆润的外观。

Gillies描述的旋转推进式扇形挡板是除了其形状之外的Estlander板的修改。而Estlander皮瓣是“V”或三角旗，风扇翼是四边形，具有类似于风扇开口的旋转弧。风扇瓣的变化由McGregor和Nakajima描述，他们围绕连合围绕四边形瓣的切割垂直边缘而不是前进，以满足残留唇缘的切除边缘。这种方法的缺点是需要红唇重建;然而，连合不会流失，造口大小与Estlander或风扇皮瓣一样不变。保留连合的侧向缺陷的另一种方法是执行Abbe瓣，也称为阿贝·怀兰德兰（Abbe Estlander），因为它保留了两瓣的特性。该技术的优点是当从中央下唇收获皮瓣时，保留的连合物的自然外观和不显眼的供体位点瘢痕。其缺点是必须在所有情况下进行皮瓣分裂的第二阶段以及临时微创手术的不适。最后，Karapandzic，Bernard和鼻唇瓣的单侧版本也可以考虑用于大的侧唇缺损（图34.9 C，D和34.10）。在这些选项中，Karapandzic皮瓣是优选的，因为它具有优异的功能和美观效果。


图 34.10.  累及中央和外侧下唇的全层缺损。双侧改良伯纳德瓣的示意图。注意粘膜的阶梯切口，包括额外的组织用于红唇重建。 (A). 右单侧伯纳德左单侧Karapandzic瓣 (B). 插入 (C).


图 34.11.  累及中、左上唇的全层缺损。一个-Estlander瓣示意图（上图）和反Estlander瓣（下） (A) (B). 脸颊推进皮瓣和perialar月牙形切除反-Estlander瓣 (C). 插入 (D). 最后结果 (E).


图 34.12.  近下唇缺损伴邻近颏部软组织受累。建议切除 (A). 缺损 (B). 径向折叠前臂皮瓣与掌肌腱移植 (C). 术后早期结果 (D)。

全唇缺损

足够的全唇重建是难以实现与区域组织。缺陷大于80%，Karapandzic技术创建了一个显著的小口，所以无论Bernard或双侧鼻唇沟皮瓣是最好的侦察性方法如果有足够的松弛许可。面颊部组织这么大的缺陷的使用让嘴唇紧差的功能与健侧唇相对突出。功能性后遗症被放大，特别是对下唇缺损，因为它对口语能力的贡献大于上唇。

最后一瓣从全唇缺损修复设备考虑的是颏下皮瓣。基于面部颏下皮瓣动脉分支，可以转化为一个岛达到唇。良性过程，可以提前预制皮瓣与皮片移植或预扩张来增加它的大小。任何区域组织重建游离组织移植的主要优点是美容效果好。

全组织游离移植术于1974年首次报道。对于不适应区域性皮瓣的缺损，或缺损范围超过唇部的软组织（如下唇和下巴缺损），这仍是最好的选择。薄而柔韧的前臂游离皮瓣是最常用的，无论是纵向或横向的前臂（图34.12）。掌长肌腱，收获一个游离移植（纵向皮岛）或复合移植（皮肤横岛），织成的口轮匝肌或蜗轴的剩余部分。同时，再造红唇可以进行双边FAMM皮瓣或延迟的方式与上述技术（图34.13）。通过使用头发移植可以改善男性上唇重建的美容效果（第52章）。

根据唇缺损的病因和程度，部分面部移植可能是一个有价值的替代方案，在某些情况下完全丧失唇部。可能的指征包括嘴唇的软组织缺损或上颌骨或下颌骨的缺损。虽然该领域还处于起步阶段，同种异体复合组织移植是有希望在某些情况下，优良的外观和功能的结果（6章）。

在图34.14种唇重建算法。由于每个重建方案都是独特的，许多皮瓣都适用于给定的缺陷，该算法提供了一系列考虑因素，而不是单一的重建方法。

唇再植

虽然少见，唇的创伤性截肢的发生最常见的狗咬伤（图34.15）。如果市场足够大，应该仔细评估显微放大识别和评估显微转移的唇动脉质量下。唇再植的主要障碍是不适合显微外科吻合术的唇状静脉。通常可以用医生来实现静脉流出。由于输血的需要，医院住得很好。如果可能的话所有的努力都要从本地组织恢复优于任何重建既美观和功能再植了。

结论

唇再造的悠久历史提供了一系列外科技术，外科医生可以从中选择。丰富的血液供应和弹性的嘴唇和脸颊允许一些最具创造性和独特的重建程序在所有整形外科手术。唇历史、解剖学和功能的基本知识以及基本重建原则的支持将产生最好的结果。


图 34.13.  动静脉畸形（AVM）切除后全下唇和下颌缺损。术前 (A). 前臂桡侧折叠皮瓣模板 (B). 用于红唇重建的双降FAMM襟翼 (C). 术后4年结果 (D)。


图 34.14.  全厚度缺陷的重建算法。


图 34.15.  近全上唇切除术。这位17岁的男子大部分上唇被狗截去 (A). 部分移植而肿胀防止直接插入，和静脉淤血需要浸疗法 (B). 术后连续6个月恢复正常的功能和感觉 (C, D)。