整形外科解读：99-15 热、化学和电损伤

很少的医学领域与燃烧护理一样具有医学和临床意义。 烧伤伤害了非常年轻和非常老的男人和女人。 烧伤伤害可以从小型伤口变化，可以在临床诊所轻松管理，造成多器官系统衰竭，长时间的医院病程和长期功能和心理社会后遗症的大量伤害。

据美国国家综合医学科学院的数据显示，美国每年约有110万例烧伤患者需要医学的关注。 在受伤的人中，大约有5万人需要住院治疗，每年大约有4500人死于烧伤。在20世纪，烧伤后的存活率显著提高。复苏的改善，局部抗菌药物的引入，最重要的是，早期烧伤创面切除的实践都有助于改善结果。然而，大面积烧伤仍有可能致命。

烧伤管理：概述

病因

烧伤可能是由于各种原因造成的。烧伤是平民人口烧伤最常见的原因。烫伤深度取决于液体的温度，暴露于液体的持续时间（表15.1）和液体的粘度（通常与更粘稠的液体长时间接触）。用热液体烧伤的鳞片通常会愈合而不需要皮肤移植。然而，油脂烧伤往往导致更深层的皮肤灼伤，偶尔也需要手术治疗。火焰烧伤是造成烧伤的最常见原因，通常是由于家庭火灾，篝火，以及燃烧的叶子或垃圾造成的。如果病人的衣服发生火灾，烧伤通常会变厚。闪光烧伤也很常见，通常是由于丙烷或汽油的燃烧引起的。闪电烧伤通常会伤害暴露的皮肤（最常见的是面部和四肢），并且通常会导致部分厚度灼伤。接触烧伤发生在与木桩，热金属，塑料或煤的接触。接触灼伤通常很深，但体表面积受损程度有限。另外，也可以由电气和化学药剂引起烧伤。

表 15.1
浸泡时间产生全厚度烧伤


烧伤护理组织

成功的烧伤护理的本质是团队。 没有任何个体能够满足烧伤患者的许多急性和长期需求。 因此，烧伤护理最好在专门的烧伤中心进行，医护人员，身体和职业治疗师，营养学家，心理学家和社会工作者都可以参与到个人的照顾中。 除了小烧伤外，烧伤患者应转介到烧伤中心。 美国烧伤协会已经建立了转移到烧伤中心的正式标准（表15.2）。 将这些仅作为指导线是很重要的。 没有当地医生舒适照顾即使轻微烧伤的患者应转移到最近的烧伤中心。

烧伤病人的评估

一旦患者到达烧伤中心，就进行彻底的评估，以便能够开始有效的治疗计划。 重要的是要记住，烧伤患者是创伤患者，他们需要根据高级创伤生命支持（ATLS）方案进行评估。 烧伤后必须立即评估气道，呼吸和循环。 除了确保专利气道，呼吸充分和流通外，还有额外的伤害 - 特别是危及生命的伤害 - 需要排除。

彻底的烧伤史是至关重要的，因为它可能会提供一些最终影响管理的重要信息。有关损伤位置（室内与室外），涉及烫伤的液体类型，从火中提取的持续时间以及患者其他医疗问题的细节相关的细节都是足够历史的要素。任何受到虐待的儿童，如果罹患灼伤严重程度，应被送入医院，以便接触社会服务，并对受伤情况进行调查。烧伤大于15％至20％的成年人进入重症监护病房进行充分的监测和感染控制。在重症监护环境中监测较小的儿童或老年烧伤较少的老年患者。此外，需要密闭气道监测（即怀疑吸入性损伤）或频繁的神经血管检查的患者被置于重症监护室设置中。

烧伤程度的测定。烧伤伤口的程度和深度在入院后不久就建立。使用几种技术之一计算燃烧的总体表面积（TBSA）。当计算TBSA时，其中包括部分和全部烧伤的区域。表面烧伤不包括在计算中。九分法（图15.1）可能是估计烧伤程度的最有名的方法。但是，重要的是要注意，婴儿和儿童的比例与成年人不同。儿童头部往往比例大于9％的TBSA，下肢不到18％。另外，向经验不足的人解释，分配到身体部位的百分比代表总面积，使得一部分手臂燃烧只占9％的一部分。估计TBSA的第二种技术是使用患者的手。患者的手代表约1％的TBSA，并且可以通过确定患者（不是检查者的）手部区域被烧多少来估计总烧伤大小。 Lund和Browder图是评估烧伤程度的更准确的方法。它们提供了一个基于年龄的图表，以帮助更准确地计算燃烧尺寸（图15.2）。

表 15.2
烧伤中心推荐标准


表 15.3
烧伤深度分类



图 15.1.  9分法提供了一种估计全身体表面积的简便方法。 由于身体部位的差异，成人和儿童每个身体区域的百分比是不同的。

烧伤深度损伤。 热损伤可能伤害表皮，真皮的一部分或全部，以及皮下组织。 烧伤的深度影响伤口的愈合，因此，烧伤深度的评估对于适当的伤口管理以及最终的手术干预的决定是重要的。 表面，局部和全厚度烧伤的特征如下表15.3所示。

浅表性烧伤仅涉及表皮，呈红色和痛苦。 这些烧伤通常在3至5天内愈合，最好用局部剂如芦荟洗剂治疗，这将加速愈合并舒缓患者。 另外口服止痛药也是有帮助的。 晒伤是表面上的表面烧伤。


图 15.2.  Lund和Browder图表根据个人的年龄提供了对每个身体部位的烧伤TBSA的更准确的估计。

部分厚度烧伤涉及整体的异常和一部分真皮。 基于皮肤损伤的深度，部分厚度烧伤进一步分为浅层和深部分厚度。 表面和深部分厚度烧伤的外观不同，愈合能力以及切除和皮肤移植的潜在需要。 表面部分厚度烧伤通常是粉红色，潮湿，并且触摸疼痛（图15.3）。 水烫伤是原典型的表面部分厚度伤口。 这些烧伤通常在2周内愈合，一般不会导致瘢痕形成，但可能导致色素沉着变化。 这些伤口通常最好用抗生素软膏的油腻纱布进行处理。

深部分厚度烧伤涉及整个表皮，并延伸到德氏的网状部分。 这些烧伤通常是干燥的，斑驳的粉红色和白色的外观和变化的感觉。 如果保护免受感染，深部分厚度烧伤将在3至8周内愈合，这取决于烧伤伤口中活的附属结构的数量。 然而，他们通常会疤痕愈合和可能的挛缩。 因此，如果伤口在3周的时间内不能完全恢复，建议手术切除和移植。

全层烧伤涉及表皮和整个真皮。 这些伤口是棕黑色的，皮革质的和不敏感的（图15.4）。 有时候，全身烧伤的伤口会有来自伤口中固定的羧基 - 游泳蛋白的樱桃红色。 这些伤口可以与更多的表面烧伤区别开来，因为它们通常是坚硬的，不要烫伤。 全层烧伤最好通过切除和移植治疗，除非它们相当小（四分之一的尺寸）


图 15.3.  表面部分厚度烫伤通常是潮湿，粉红色和嫩。 这些烧伤通常会在1到2周内愈合。

烧伤深度的确定对于浅层和非常深的伤口通常是容易的。 然而，确定深层皮肤灼伤的深度及其愈合潜力可能更具挑战性。 确定这些伤口是否会在3周内愈合，或者切除和移植更好地管理，通常需要几天的时间。 已经描述了用于精确测定包括荧光素染料，超声，激光多普勒和磁共振成像在内的烧伤深度的各种技术。 然而，这些方法都没有被证明比经验丰富的烧伤外科医生的判断更可靠。


图 15.4.  全厚度烧伤伤口具有干燥，革质的外观，并且颜色可从棕色变为黑色至白色。 全厚度烧伤是不敏感的，不会烫伤。

初期管理

静脉注射对于需要液体复苏的患者以及需要静脉镇痛的患者，静脉注射是重要的。对于烧伤少于30％的患者，两条外围IV线通常是足够的。然而，烧伤较大或吸入性损伤较重的患者可能需要中心线放置。外围和中心线可以在需要时通过烧伤组织放置。烧制区域是用局部抗微生物溶液制备的，如在制备未受伤皮肤时所做的那样。线应牢固地缝合到位，特别是在使用胶带敷料困难的烧焦区域。通常，三腔导管是足够的通路，因为大体积流体喷射不是烧伤复苏的标准组分。此外，通常不需要肺动脉导管引导器，因为在烧伤的患者的复苏中，这些导管几乎没有什么益处并且具有某些并发症的风险。在插管的患者中通常需要动脉线位置，并且可能会保持插管数天。

焦痂切开术。全厚度烧伤的皮质焦痂可形成损伤肢体增生的收缩带。确定切开术是否必要是重要的。在液体复苏期间，由于肿胀，问题恶化。一般来说，焦痂切开术指示为充分厚度的周边烧伤的肢体或胸壁的全厚度烧伤，当焦痂危害胸廓笼的偏移，从而导致病人的通气。手术刀或电烙术可以在床边进行切开术。当焦痂分离，灌注改善，偶尔发出爆裂声时，发生充分释放。切开切口切口的理想位置如图15.5所示。在进行切开术时，避免出现重大的超声神经是很重要的。切口应仅穿过焦痂，而不是筋膜。太深的切口可能会不必要地暴露重要的基础结构，如肌腱，并增加其他健康组织干涸和死亡的机会。

局部创面制剂。 进入烧伤中心后，患者的伤口用肥皂和水清洗。 松动的组织和水泡被清除。 如果参与烧伤区域，身体和面部毛发都会被剃光。 每天伤口护理在带有肥皂和自来水的淋浴台上进行，或者如果伤口很小，则在淋浴后的病人床边进行。 由于交叉污染的风险，使用水罐进行伤口护理已经失去了青睐。

烧伤会从身体的环境中破坏身体的保护层，需要采取敷料来保护身体免受感染，并尽量减少身体的蒸发热损失。 理想的敷料如果存在便宜，便于使用，需要不频繁的更换，并且舒适。 虽然一些局部药物可用于烧伤伤口护理，最好是有一个简单，理性良好的伤口护理计划。

局部烧伤伤口治疗的选择取决于烧伤深度和管理目标。 表面烧伤伤口（如晒伤）需要舒缓的乳液才能加速上皮修复，如芦荟。 部分厚度烧伤伤口需要使用能够保持伤口湿润并提供抗菌保护的药剂覆盖。 更厚的部分厚度烧伤伤口应覆盖有能够保护焦痂免受微生物侵袭的药物。 一旦焦痂已经抬起并且伤口已经开始上皮化，就可以使用优化上皮形成（即油脂纱布和抗生素软膏）的敷料。 全厚度烧伤也覆盖有保护烧伤伤口直到烧伤切除时的局部药剂。

预防性系统性抗生素在烧伤创面的治疗中没有任何作用。 事实上，使用预防性抗生素已显示会增加机会性感染的风险。 由于烧焦焦痂没有微循环，因此没有递送全身施用抗生素的机制。 因此，局部药剂需要在定居点 - 焦痂部位提供广谱抗微生物覆盖。


图 15.5.  切口的切痂的位置（A）上肢；（B）和（C）手；下肢。

在早期烧伤期，主要的殖入生物是葡萄球菌和链球菌 - 典型的皮肤菌群。 然而，随着时间的推移，烧伤伤口成为革兰氏阴性生物体。 因此，早期烧伤护理中使用的局部抗微生物剂应具有广谱覆盖，以尽量减少伤口的定植，但不需要深入地穿透烧焦焦痂。

磺胺嘧啶银是最常用的局部抗微生物剂。磺胺嘧啶银具有广谱抗微生物覆盖，具有优良的葡萄球菌和链球菌覆盖。然而，磺胺嘧啶银不包括焦痂渗透，因此在感染烧伤创面的治疗中不太有用。用磺胺嘧啶银处理的伤口会产生黄灰色的假骨髓，需要在日常伤口护理期间通过清洁进行清除。传统上，银硫酸银的主要缺点被认为是白细胞减少症。然而，不清楚发生的白细胞减少症是由于苏木方药物的毒性还是白细胞的边缘化，这是身体对烧伤的全身炎症反应的一部分。无论如何，白细胞减少通常是自我限制的，因此不应该停止磺胺嘧啶银。具有记载的磺胺类过敏的患者可能会或可能不会对磺胺嘧啶银产生反应。如果担心过敏，可以使用一小片银磺胺嘧啶银。通常情况下，如果有过敏，银磺胺磺酸银会刺激而不是舒缓。此外，皮疹可能发出银磺胺嘧啶银过敏。

磺胺（磺胺米隆）是另一种常用的抗菌剂。磺胺米隆可作为一个奶油，最近，作为一个5%的解决方案。磺胺米隆，如磺胺嘧啶银，具有抗菌谱广，包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。此外，磺胺米隆轻易穿透焦痂，是治疗烧伤创面感染的一个优良剂。磺胺米隆是常用的耳朵和鼻子因为其防止化脓性软骨炎的能力；然而，磺胺嘧啶银似乎在这个设置同样有效。由于磺胺米隆穿透焦痂，每日两次给药通常是必要的。磺胺米隆纱布也可用于皮肤移植已被放置在一个受感染或大量殖民伤口床的美容。磺胺米隆有两个公认的缺点。磺胺米隆是一种有效的碳酸脱氢酶抑制剂，因此可引起代谢性酸中毒。这个问题可以使呼吸机管理。另外，磺胺米隆的应用可以是痛苦的，因此它的使用可能在烧伤创面有限。

硝酸银是另一种常用的局部抗菌剂。 硝酸银为革兰氏阳性和革兰氏阴性生物提供广谱覆盖。 管理相对无痛，需要每4小时使用一次，以保持敷料潮湿。 硝酸银有两个主要缺点。 首先，它污染黑色的一切，包括亚麻布，地板，墙壁和工作人员的衣服。 第二，由于在相对低渗溶液（0.5％）的水中制备硝酸银，可能会导致渗透压稀释，导致低钠血症和低血症。 因此，需要频繁的电解液监测。 很少硝酸银会引起高铁血红蛋白血症。 如果发生这种情况，应停止硝酸银。

杆菌素，新霉素和多粘菌素B软膏通常用于单独或用凡士林纱布覆盖表面伤口以加速上皮形成。 这些软膏也经常用于护理面部烧伤。 莫匹罗星（Bactroban）是另一种有效治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的局部药剂。 仅当有经过文献证实的MRSA感染才能使用莫匹罗星，以避免抗性感染的发展。

液体复苏

显著的烧伤不仅导致局部组织损伤，而且还引起影响几乎每个器官系统的系统反应。 炎症介质（包括组胺，前列腺素和细胞因子）的释放可导致心输出量降低，血管通透性增加，以及细胞膜电位的改变。 液体复苏的目的是为身体的炎症反应的一部分提供足够的替代物，这些流体通过皮肤损失的液体和从间质中损失的液体从作为身体炎症反应的一部分发生的全身性毛细血管渗漏中获得。 因此，可能需要大量的静脉注射液来维持足够的器官灌注。

对烧伤生理学的理解对于理解已经描述用于液体复苏的各种配方的理由至关重要。烧伤会破坏身体对蒸发液体损失的障碍，并导致烧伤区域的细胞通透性增加。此外，在较大的灼伤（>20％）的情况下，对全身的毛细血管渗漏造成的损伤全身反应。 Arturson在1979年证明，在局部和全身烧伤中，毛细血管通透性增加都大于25％，而Derming表明，在50％TBSA烧伤后施用的一半液体终止于未受伤组织。因此，烧伤复苏不仅要考虑损伤部位的液体损失，还要考虑到整个体内液体的泄漏。如果存在吸入性损伤，这些损失甚至更大，因为会增加液体向肺部的泄漏以及全身炎症介质的释放增加。损伤后的头8〜12小时，毛细血管通常会持续存在。

对烧伤病人使用正式的液体复苏的比例超过15%到20%。清醒和警惕烧伤少于20%的病人应被允许尽可能最好地复苏。有许多方法使用多种不同的方法来进行静脉液体复苏。

晶体。 巴克斯特所述的帕克兰公式仍然是液体体需求估算最常用的方法（表15.4）。 公式（4cc×重量公斤× %TBSA）提供液体24小时需要估计。 液体收集资料应该是乳酸林格氏（LR）。 LR是相对低渗的，含有钠，钾，钙，氯碱和乳酸。 因为导致高血酸性酸中毒的风险，不使用氯化钠。 计算的液体复苏的一半应在头8个小时内施用，下半年应在未来16小时内施用。 体重小于15公斤的儿童也应使用含葡萄糖溶液维持IV率，因为幼儿没有足够的糖原储存。

表 15.4
Parkland公式为FLUID复苏


重要的是要记住，该公式仅提供了对液体需求的估计。 应滴定液体以实现成人尿液输出量为30立方厘米/小时，儿童尿量为1立方厘米/千克/小时。 因此，应该使用Foley导管来准确跟踪尿液输出。 如果尿量不相等，则应增加液体速率; 相反，如果尿量大于30cc / h，则应降低液体速率。 液体栓塞只能用于治疗偏倚，不应用于改善尿量。 患有深层，全层烧伤和吸入性损伤的患者往往需要更大量的复苏。

胶体。 蛋白质溶液长期以来一直用于烧伤复苏，已经成为数十年的辩论对象。 胶体的使用具有增加血管内血栓形成的压力的优点，理论上可以减少毛细血管渗漏并潜在地将液体从间质空间中回流血管内。 在五十年代和六十年代，Brooke和Evans的配方都包括在复苏的第一个小时内使用胶体。 然而，在早期烧伤期使用胶体可能导致胶体渗透到间质空间，这可能加剧组织水肿。 因此，当毛细管泄漏已经开始密封时，胶体通常不会在烧伤后12至24小时内使用。

已经使用了几种不同的胶体制剂。 白蛋白是最有活力的溶液，不具有疾病传播的风险。 还使用了新鲜的冷冻血浆，但由于这是一种血液制品，因此传染疾病的风险虽然很小。 葡聚糖是一种非蛋白胶体，也被用于燃烧复苏。 葡聚糖以低分子量和高分子量的形式提供。 较常用的是低分子量葡聚糖（葡聚糖40）。 葡聚糖增加尿量，具有渗透作用，因此尿量可能不是体积状态的准确指标。 此外，葡聚糖具有相对且潜在的灾难性过敏反应的缺点。

高渗盐水。 高渗盐水溶液多年用于烧伤复苏。 高渗盐水的倡导者认为高渗溶液增加血清渗透压，并最大限度地减少水进入间质空间。 理论上应该保持体内的体积并使水肿最小化。 然而，这一理论在文献中还没有得到很好的证实。

无论使用复苏液的类型如何，尿液排出量是复苏的最佳指标。 由于身体的全身炎症反应，疼痛或激动，心动过速往往是存在的，因此，体积状态的反馈表不是那么准确。 已经发现使用肺动脉导管参数来引导液体复苏，导致过度复苏。 连续乳酸和血液冲击测量作为复苏的次要指标。 尿量不足可能是血容量不足的结果，因此适当地用增加的液体管理来治疗，而不是利尿剂或压力。

心脏不足的风险很好理解：低血容量和器官功能障碍恶化。 最近，过度复苏的风险也越来越明显。 需要插管，延长通气和增加的肢端水肿，可以延长烧伤区域和肢体和腹腔综合征的潜力，这些都可能是由于液体复苏过多造成的。

虽然有几种配方可以在烧伤后的前24小时内引导液体复苏，但重要的是要记住患者在损伤后的几天内可能会继续有较大的液体需求。 在最初的24小时结束时，不应该停止液体，而是滴定30 cc / h的目标尿量。 大量灼伤的患者会产生大量无明显损失，需要更换静脉注射液。

判定不要复苏

尽管在烧伤保健方面取得了重大进展，但一些伤病却无法生存。 在严重烧伤的情况下，决定复苏潜在的无效和随后的手术治疗。 这显然是一个困难的决定，需要基于以下几个因素：对患者伤害的准确评估，灼伤位置，灼伤深度，吸入损伤的存在，患者的年龄、合并症及典型的死亡水平基于这些因素。

已经有几种描述用于估计死亡率的公式，但没有一个是完美的。 Baux表示，加入年龄和TBSA估计死亡率。 Zawacki对Z分数的描述是另一个已被描述为估计死亡率的公式。 得分基于几个因素，包括烧伤程度，全层烧伤程度，吸入情况和年龄。

确定生存能力的一个难点在于，每次烧伤都是完全不同的。 另外，每个病人都有很大的不同。 老年患者尤其如此，因为同龄患者的异质性很大。 在作出关于复苏的决定之前，如有可能，应与患者家属进行坦诚的讨论。 烧伤团队的成员 - 特别是照顾病人的护士 - 应该被包括在讨论中，并且非常困难的决定是不复苏的。

清醒和警觉的不是复苏候选人的患者也应参与此过程。 应通知这些患者不要复苏的决定，并有机会与家人谈话。 通常，全身厚度烧伤的病人可以被呼出并保持清醒和警觉，以便有机会向家人告别。

吸入性损伤

燃烧产物的吸入会导致肺损伤。 直接热损伤很少发生，通常仅在蒸汽烧伤的情况下发生。 吸入伤害显著增加给定百分比皮肤灼伤的灼烧死亡率。 一氧化碳吸入是潜在的破坏性的，因为一氧化碳将结合血红蛋白并干扰氧的传递。

吸入性损伤的诊断最好是考虑周围烧伤的情况和身体检查结果。 然而，诊断的黄金标准是支气管镜检查。 吸入损伤的评估应包括动脉血气和碳氧血红蛋白水平。 升高的羧化合物与吸入性损伤一致; 然而，吸烟的患者将具有升高的基线羧基球蛋白，有时高达10个。此外，羧基血红蛋白水平应根据损伤后的时间和患者自从接受的氧气支持水平来解释伤害。 在100％氧气下，碳氢化合物的半衰期为40分钟，因此受伤后10分钟左右的汽车血红蛋白水平的患者可能初始水平为20。

吸入性损伤的管理通常是支持的。患有吸入性损伤的体征和症状的患者可能需要插管。一般来说，最好在灼伤期早期确保患者的气道，特别是患者需要大量液体复苏时。另外，如果疑似吸入性损伤的患者的呼吸状况恶化，应及时进行手术。积极的肺功能，支气管扩张剂和分泌物清除都是患者管理的重要组成部分。类固醇没有被证明对吸入性损伤的治疗有益，应避免使用预防性抗生素。入院评估可能的肺炎后，放射照片可能是有用的。重复支气管镜可用于获得用于培养的痰样品，并有助于吸入患者无法清除的脱水粘膜。持有吸入性损伤的专利的呼吸衰竭和随后感染的风险增加。

发生成人呼吸窘迫综合症征象的患者应放置在呼吸机上的低（保护性）潮气量上，以保护肺实质免受额外的伤害。 通常，这些较低的潮气量将导致高碳酸血症，这应该被允许以保护肺。

长期以来，对高碳氧血症患者使用碳氢化血红蛋白水平的效用尚未得到证实。高压氧的潜在好处是一氧化碳水平的迅速降低，有可能使潜在的一氧化碳中毒的神经后遗症最小化。高压氧可以将氧化碳的半衰期从100％FiO2 40分钟降至20分钟。然而，高压氧气不是没有风险。高压氧可引起气胸和鼓膜穿孔。如果患者必须被运送到另一个医疗中心用于高压氧气，那么在将患者运送到高压舱所需的时间内，可以有效地治疗100％氧气的高胆固醇血红蛋白。人们还必须仔细权衡将危重病人置于可能受到限制的房间内的风险。任何患有血液动力学不稳定的患者，都需要积极的复苏，而低热量应该不会被运送给高压氧气。

营养

营养支持是烧伤患者管理的基础。 烧伤后发生超代谢和超分解。 这种增加的代谢率在损伤后立即开始，并持续到达完全伤口覆盖。 此外，愈合烧伤伤口，皮肤移植物和供体部位的营养需求都增加了烧伤患者的营养需求。

不论是口服还是肠内营养，都应尽快开始。 大多数烧伤不足20％TBSA的患者自己可以获得足够的食物。 然而，烧伤较大或插管数天的患者应在入院时放置肠内饲管。 肠梗阻追踪烧伤通常发生，胃肠功能恢复可能需要几天的时间。 然而，在紧接着的伤后期间可以通过启动饲管来阻止肠梗阻。 应咨询烧伤小组的营养师，以协助确定营养需求，提供热量摄入量的监测，并适当调整患者的营养计划。 由于毒品患者接受的高水平，常规使用粪便软化剂也应在入院时开始，以防止便秘和不适于喂饲。

肠外营养与较高的感染率有关，部分原因可能在于长期需要中枢静脉通路。 胃肠外营养只能用于患者长期的麻痹性肠梗阻，胰腺炎，肠梗阻或其他肠内营养禁忌症的情况。

有几个方程来估计热量需求。 用于计算热量需求的两种最常用的公式是Curreri公式和Harris-Benedict公式。 小孩和成人的Curreri配方不同：

成人: 25 kcal × weight (kg) + 40 kcal × %TBSA
儿童: 60 kcal × weight (kg) + 35 kcal × % TBSA

Harris Benedict公式提供了基础的估计
能源消耗（BEE）：

男子：66.5 + 13.8×（kg）+ 5×高（cm） - 6.76×年龄（岁）
女性：655 + 9.6×重量（kg）+ 1.85×身高（cm） - 4.68岁（岁）

计算的BEE乘以伤害因子（对于大灼伤患者，典型值为2.1），以提供热量需求的估计。 Curreri公式通常高估热量需求，特别是在老年人中，哈里斯·本尼迪克特公式可能会低估热量需求，因此通常使用两者的平均值。 使用代谢推车的间接量热法可用于呼吸机上的患者。 然而，在50％以上的FiO2水平下，配方不太可靠。 代谢将通过测量氧气消耗量和二氧化碳产量来估算能量消耗。 此外，呼吸商可以从这些数据计算，这将提供信息关于病人是否被吃得太多或吃不饱。

还应计算蛋白质要求。 烧伤患者分解代谢大量的骨骼肌，并且需要蛋白质替代，不仅维持肌肉质量和功能，而且还为伤口愈合提供积木。 肾功能正常的患者每公斤每天应接受2克蛋白质。 还应提供补充维生素和矿物质以优化伤口愈合。 维生素A和C以及锌在伤口愈合中已知有益处，还描述了使用维生素E，硒和铁补充剂。

应进行定期营养监测，特别是重症监护病人的营养监测。 我们的做法是每周获得C-反应蛋白，白蛋白，前白蛋白和维生素C水平以及24小时尿素氮。 应使用热量计数来监测患者的口服摄入量，并帮助确定肠内何时可以安全断奶并最终停药。

应对患者，特别是重症监护病房的患者密切监测血糖水平。 肠内喂养以及身体的全身炎症反应可以增加血糖水平。 危重病人严格控制葡萄糖的好处已有很好的记录。 应在重症监护室的所有患者开始滑动胰岛素覆盖，并且应该有一个低阈值启动胰岛素滴注，因为这将允许更严格的血糖控制。

胃肠道疾病预防

应激性溃疡（Curling溃疡）曾经严重烧伤后的常见并发症。预防性药物的发展，包括组胺受体拮抗剂、硫糖铝、和蛋白泵抑制剂，几乎消除了应激性溃疡的发生。也许最好的预防应激性溃疡是喂病人。喂养的胃在医院将最大限度地减少创伤后早期胃弛缓，胃将提供连续的涂层，和更容易地在床边比十二指肠管。因此，对于那些没有口服或肠内营养或既往有消化性溃疡病史的患者，应进行应激性溃疡预防。

深静脉血栓形成

持续烧伤的患者常常有深静脉血栓形成的多种风险因素。 对肢体的伤害以及偶尔需要延长卧床休息（特别是在插管患者）和留置导管增加静脉血栓形成的风险。 因此，住院治疗无法定期行走的烧伤患者需要进行深静脉血栓预防。

感染

感染仍然是烧伤后的重大风险。 长时间的重症监护病房停留，长时间的介入和机械通气，以及烧伤焦痂的潜在定居有助于感染的风险。 此外，留置血管和膀胱导管提供了另一种侵入性感染的来源。 事实上，几乎所有严重烧伤的患者都有感染的发作。

烧伤患者由于许多原因也功能免疫受损。 首先，作为个人与环境之间主要障碍的皮肤就会丧失。 类似地，呼吸道的粘膜屏障也可能受伤。 此外，免疫反应的细胞和体液部分在烧伤后受损。 抗体的产生减少，趋化性和吞噬作用受损都增加了感染的风险，降低了身体抵抗感染的能力。

烧伤患者感染的诊断和治疗可能具有挑战性。 发烧和白细胞增多可能是由全身炎症反应引起的烧伤，而不一定是感染。 在稳定的烧伤患者中也经常观察到血小板增多症。 几乎所有超过15％TBSA烧伤的患者在烧伤后的头72小时内都会发热。 因此，在这个早期阶段，这些患者的常规培养可能是不必要的。 然而，按照初始的72至96小时，定期培养对于诊断感染是很重要的。 温度峰值需要培养尿液，痰液，血液和中心线。 另外，患者状态的变化，包括低血压，精神状态改变，管饲不耐受，高血糖症，低血糖等都会引起感染的怀疑。

烧伤患者的感染管理必须由修养驱动。 推测广谱抗微生物覆盖范围充满潜在的并发症，包括滋生抗生素和增加真菌感染的风险。 抗生素的选择应以培养结果为依据。 在疑似肺炎的情况下，支气管镜样本可能有助于区分肺炎与气道定植。

疼痛控制

疼痛管理是照顾烧伤患者的重要因素。 烧伤患者通常有两种类型的疼痛：背部和手术。 背景疼痛日常存在，差异很小。 在日常伤口护理和治疗期间发生程序性疼痛。 疼痛管理的最佳方法是保持简单。 多方药可以很容易地发生在长期住院的患者身上，并且可以使患者的药物治疗非常困难。

背景疼痛最好用长效剂治疗。 美沙酮可用于要长期住院的患者。 美沙酮的半衰期为6小时，可以减少高剂量其他药物的需要。 然而，美沙酮的患者在停药之前需要减压。 氧可酮或吗啡可用于突破性疼痛。 在可能接受手术切除和移植的患者中应避免使用非甾体类药物。 对于程序性疼痛，较短的作用剂可能是最好的，因为伤口护理通常是短期活动。 许多患者 - 特别是儿童 - 也可能受益于低剂量苯二氮卓类药物，因为伤口护理可能引起许多患者的焦虑。 再次，使用短效苯二氮卓类也是有利的。

手术治疗

早期烧伤切除和皮肤移植已成为全厚度烧伤创面的护理标准。 早期切除术的概念在20世纪70年代初由Janezovic推广。 传统上，烧伤焦痂留在伤口上，嗜中性粒细胞和细菌产生的促溶解酶会导致焦痂分离和脱落。 然后将下面的造粒伤口皮肤移植。 然而，已经清楚的是，在大量烧伤的情况下，这种管理延迟导致更广泛的细菌定植和增加烧伤伤口败血症，多器官衰竭以及最终死亡的可能性。

早期烧伤切除术的好处很清楚，已有很多文献证明。 早期切除和嫁接导致生存率增加，感染率降低，住院时间缩短。 此外，早期去除烧焦焦痂也似乎降低肥厚性瘢痕形成的风险。

如果可行，早期分期切除应从烧伤后第3天开始，显示全部厚度的主要烧伤。 操作间隔2至3天，直到所有焦痂被去除并且烧伤伤口覆盖。 间隔时间是允许患者的稳定和复苏。 切除的伤口可以临时覆盖生物敷料或尸体同种异体移植，直到自体供体位点可用。

切除技术

烧伤伤口切除两种技术：切除切除和筋膜切除术。 切向切除是依次去除焦痂和坏死组织层，直到达到能够支撑皮肤移植物的可行的出血组织。 使用沃森或古利安（Weck）刀片进行切向切除（图15.6）。 沃森刀片有一个刻度盘来设置切割深度，而古尔利刀片带有不同开口的护罩，可以调节切除深度。 这些设置和保护只是指导，切割的最终深度受到操作员的影响。 切向切除有两个主要缺点。 首先，当切除大的表面积时，可能存在基本的失血，其次可能难以准确地评估切除伤口床的生存能力。 当切除脂肪时，这特别是一个问题。

筋膜切除术将烧伤组织和皮下组织切除到肌肉筋膜层。 可以使用电烙术进行筋膜切除，这样可以进行更多的止血切除（图15.7）。 此外，通过明确的解剖平面进行切除，通过识别和结扎较大的血管更容易控制出血。 然而，在进行筋膜切除术时，有可能切除活的皮下组织。 筋膜切除术也可能导致切除的四肢的美容外观不全面的轮廓畸形和淋巴水肿。

更新的烧伤切除装置是喷水动力VersaJet（Hydrosurgery System; HydroCision，Andover，MA）。 该装置提供了用于切除焦痂的相对简单和精确的工具，并且特别可用于切除手和脚的凹面以及用于切除眼睑，耳朵和鼻子（图15.8）。

无论使用哪种技术，应在止血带控制下进行肢端偏离，以尽量减少失血。 另外，上，下肢从架空钩的悬挂可以促进切除和移植物的放置，特别是在下肢的后方。 输血开始之前，输血的可能性和可能需要输血的风险应明确地交给麻醉团队。 此外，手术室应加热，并应尽可能使用拥抱者，以尽量减少体温。

足够的止血对于最小化血肿形成和最终移植物损失至关重要。 浸泡在肾上腺素溶液（1：10,000）中的Telfa垫（肯德尔，曼斯菲尔德，马萨诸塞州）是止血的支柱，必要时结合局部压力和烧灼。 最近，纤维蛋白胶的使用在帮助止血以及移植物固定方面已经普及。

皮肤移植

植入过程基本上是移植物血运重建的过程。 最初，移植物与受体床没有血管连接，并且通过营养物质从伤口床扩散的过程中存活，这是称为血浆吸收的过程。 通常，血管重建过程将在移植后48小时开始。 血运重建的过程通过新血管形成（宿主血管进入移植物的向内生长）和移植物的结合发生，移植物中受体血管的切割端与移植物本身的直接生物吻合。 伴随移植物的血运重建是组织阶段，其描述移植物与伤口床整合的过程。


图 15.6.  削痂使用沃森进行（如上所示）或Goulian刀。组织连续切除直到可行，出血组织可以接受移植达到。


图 15.7.  这位老年患者使用筋膜切除切除胸部全部烧伤。 将伤口的边缘缝合到胸膜筋膜上，以便在切除的过程中最小化突起。


图 15.8.  VersaJet水分离器是一种新技术，可用于切除眼睑（如上所示），耳朵和网格空间。

皮肤移植物通常根据其厚度进行分类，因为分裂（部分）厚度或全部厚度取决于它们是否包括真皮的完整厚度或仅仅其一部分。 分层厚度移植物根据真皮的数量进一步分为薄的，中间的或厚的。 皮肤移植越薄，移植后受体部位的收缩越多。 较大的移植物在受体部位收缩较少，但在供体部位留下更大的缺陷，因此需要更长时间才能愈合并增加肥大的风险。

皮肤移植物也可以是网状的或未啮合的（片状移植物）。 从美学的角度来看，片材移植总是优于网状移植物。 最好在面部，手部和前臂上进行片材移植，因为这些是暴露的区域。 在较大的烧伤中，皮肤可用于在所有烧伤区域进行片材移植，皮肤移植物需要啮合。 皮肤移植物可以是1：1,2：1,3：1,4：1甚至6：1。 然而，为了实际和美观的目的，2：1的网格是最常用的。 皮肤移植物的网格化允许从伤口床排出液体，最大限度地减少皮下积液和血肿形成，从而降低移植物损失的风险。 此外，啮合移植允许扩张，这提供更大的伤口覆盖。

皮肤移植物可以使用各种技术固定在伤口床上。 吻合架是最常用的，并且可能是当身体的大面积被覆盖时确保移植物的最快速方式。 移植物的缝合在儿童中特别有用，因为不需要去除可吸收的缝合线。 我们使用Hypafix（史密斯和侄子，英国伦敦）取得了很大的成功，特别是固定片材移植物。 Hypafix是一种弹性粘合剂敷料，可以使用mastisol作为粘合剂容易地应用。 Hypafix保留在适当位置，只能使用Medisol进行移除。 纤维蛋白胶和其他松紧密封剂也被用于将皮肤移植物贴到伤口床上。

皮肤移植敷料有很多选择。 通常，决定再次指导移植物种类或未啮合的类型以及移植物的位置。

许多敷料可用于网状皮肤移植物。 由抗菌溶液（Sulfamylon）组成的湿敷料提供了一个潮湿的环境，以加速间隙的外延化。 油性纱布和Acticoat（史密斯和侄子）也被用作网状移植物的敷料。 Acticoat是一种相对较新的抗微生物修饰剂，由浸渍有元素银的聚乙烯筛网组成。 银通过破坏细菌细胞呼吸来提供抗菌活性。 油性纱布和Acticoat都能够提供潮湿的环境，加速移植物间隙的闭合。 当将移植物放置在凸起或凹陷的区域时，需要棉花或油脂纱布。

片材移植物可以留在空气中，以便进行监测或可以用非粘附纱布进行穿着。 通常，在皮肤移植后的那一天，除去片材移植物上的敷料以允许排出可能发生的血清或血肿。 面部皮肤移植物也应该用非粘附或油腻的纱布覆盖，我们将通常使用Jobst皮肤无特征面罩（Beiersdorf-Jobst，Inc.，Rutherford College，NC）来最大限度地减少移植物剪切。

真空辅助闭合（VAC; Kinetic Concepts Inc.，San Antonio，TX）装置是皮肤移植覆盖的另一种选择。 VAC是能够防止移植物剪切的负压装置，并且在凸起或凹陷的区域中特别有用。 VAC可以在皮肤移植物上保留5天，然后可以在床边轻松取出。 或者，可以在臂和腿的移植物上施加Unna靴。 Unna启动将提供管理支持，并防止移植边界，同时允许及早动员。

供区选择和护理

供区的选择通常取决于未燃烧皮肤的有效性。对儿童来说，臀部和头皮是最不显眼的供体部位。plasmalyte能注入皮下，促进这些地区的骨移植。当需要大量的皮肤时，大腿和背部可以使用。

理想的供体部位敷料可减少疼痛和感染，加速上皮形成，并具有成本效益。 有一些捐助者现场敷料，这可能表明没有完美的敷料存在。

特定区域的管理

脸。 整形外科医生不习惯照顾烧伤患者，可能需要管理面部烧伤（包括急性和重建性）。 烧伤保健的几个方面比面部烧伤的管理更具挑战性。 理论和功能的结果对于患者的日常生活至关重要，并且与自尊的感觉密切相关。

面部烧伤的管理从入院时开始。许多面部烧伤患者持续吸入并插管。应该以这样的方式固定气管内导管，以使唇部的压力坏死最小化。要长时间插管的患者可能受益于内皮管连接到牙齿或可连接到上牙的弓形筋的一段。这为管固定提供了可靠和坚固的方法，并将使唇部的压力最小化。这也将允许管在手术室中的轻松和安全的定位（图15.9）。另外，如果需要长时间的插管，应该考虑气管切开术。虽然早期气管切开术的好处在烧伤患者中尚未建立，但行胃切除术可以改善肺部，以减少肺炎风险。如果颈部被烧伤和面部烧伤，可以在同一环境中切除颈部并进行气管造口术。如果放置饲管，则必须注意微小的乳晕或块状压力坏死。


图 15.9.  气管插管可以固定在拱杆的一段上，然后用绳子从天花板上悬挂下来。 这提供了管的稳定固定和完全进入面部以进行切除。

所有患者眼睑烧伤应进行人工考试用Wood灯。如果这次考试是肯定的，那么一个眼科咨询是必需的。此外，如果患者有眼刺激，重要的是要保持眼睛充分保湿眼用软膏，以防止发生角膜炎。 尽管最佳的眶周灼伤和眼部管理，患者仍可能发生结膜炎和/或暴露性角膜炎。 在这些情况下，应考虑可逆侧边缘出血。

文献中长期以来一直在讨论切除面部烧伤的做法。 面部烧伤管理的传统方法是进行日常伤口护理，直到面部愈合或下垂的焦痂抬起，留下可以接受皮肤移植的造粒伤口床。 现在清楚的是，如果切除非愈合区域，然后随后皮肤移植，则会获得更好的结果。 与身体的其他部位一样，通常很容易确定浅层烧伤和深度烧伤的愈合能力。 独立深度的烧伤构成了更大的挑战。

在过去30年中，我们在华盛顿大学的做法是切除面部烧伤。 我们的协议和结果可以在最近的出版物中找到。 患有面部烧伤的患者清除水泡和碎屑，然后每日伤口护理。 已经成为我们在第10天评估面部烧伤患者的做法，此时通常明确哪些烧伤会在3周内愈合，哪些不会。 被认为不能在3周内愈合的烧伤患者被安排切除和移植。 重要的是要注意，如果患者稳定，没有其他更紧急的切除区域，则在第一周至第10天内，应明显无愈合潜能的患者全身烧伤。

面部切除通常使用古兰刀片进行。 牵引缝线经常用于上眼睑和下眼睑以帮助切除。 最近，VersaJet水分离器的可用性有助于切除具有困难轮廓的区域，例如眼睑和耳朵。 应切除小面积的耳朵暴露软骨，皮肤主要覆盖缺损。

自体移植片通常用于面部覆盖。 网状移植物对面部的外观在美容上是不可接受的。 头皮是自动移植的一个很好的来源，给与脸部颜色匹配。 然而，在完全面部烧伤的情况下，头皮皮肤通常不足，需要不同的供体部位，因此皮肤移植物的着色是均匀的。 面罩（如Jobst皮肤无特征面罩）应放置在手术室，以帮助固定皮肤移植物。 皮肤移植物应在术后第一天进行检查，因此任何可能损伤移植物的液体或液体收集物都可以被排出。

颈部。 切除和颈部移植也可以是具有挑战性的。 管理颈部的关键是尽量减少伤口和移植物的收缩。 只要有可能，最好用片材移植覆盖颈部。 移植物应与颈部放置在最大的超紧张状态。 在移植物放置后的头几天，颈部应固定在夹板中。 一旦移植了，病人应该开始积极的运动范围。 对于无移植愈合的患者和接受移植的患者，积极的运动范围至关重要。 这些练习应该持续几个月的移植成熟需要。

手。 手部烧伤发生在各种机制中。 在儿科人群中，由于与壁炉或木炉接触或从热物体上取出，经常发生手烧伤。 手掌具有优良的愈合能力，这些儿科手掌烧伤很少需要移植。 然而，至关重要的是要向患者的父母强调运动范围的重要性。 拉伸应该在常规的基础上进行 - 无论是尿布更换还是进食时间，都可以减轻手掌和数字的挛缩。 在较深的手掌烧伤的情况下，可能需要夜间延伸夹板。 同样重要的是要强调，父母尽可能在受伤后尽快使用他们的手，并且应尽量减少遏制流动性的笨重敷料。

类似地，成年人手部烧伤经常愈合而不需要皮肤移植。 鼓励患者尽可能在烧伤后尽快开始运动范围。 运动锻炼的范围将减少肢体水肿，并且一旦皮肤伤口愈合就能优化功能的恢复。 不推荐使用静态夹板，除非患者插管并无法参与治疗。 如果需要夹板，手腕应轻度伸展，掌指关节屈曲度在70°至90°，并且指间关节伸展。 然而，即使在这些情况下，治疗师也应该定期对四肢进行检查。

如果清楚的是，烧伤伤口在3周内不会愈合，最好通过切除和移植治疗。 除了少数例外，手的烧伤应该用片移植物移植。 手部切除，特别是网格空间和手指，可能具有挑战性。 应该非常小心不要暴露腱。 此外，在止血带控制下应进行切除。 如果灼伤如此之深，以至于切断足够的切口肯定会暴露肌腱，则应考虑皮瓣覆盖。

手术切除和移植后，术后至少5天应进行夹板固定。 手腕应轻微定位，掌指关节应置于屈曲位置，指间关节伸展，拇指伸展。 应在术后第5天评估移植术，并决定开始运动范围。 一旦移植物愈合完成，应佩戴能够最大程度减少手部水肿和可能的瘢痕性肥大的手套。

会阴。鳞状灼伤仍然是会阴最常见的烧伤，它们通常是由于在驾驶时被夹在腿部之间的热饮料溢出引起的。这些烫伤烧伤在1〜2周内就会愈合，伤口护理和疼痛控制是治疗的主要支撑。全身烧伤可能发生在较大的火焰燃烧的一部分，并且这些伤害的愈合潜力可以更多变化。在所有维持会阴灼伤的患者中不必插入Foley。事实上，所有的患者都应该被选择自发消失，只有在导管难以消除时才应放置导管。外部生殖器烧伤不太可能导致尿道（内部）狭窄。应该给予阴茎和阴囊深刻的烧伤，以便愈合。事实上，阴囊很少移植，因为它通常可以通过收缩愈合而不会留下明显的疤痕。持续充满厚度，烧焦生殖器且不能放置Foley的患者应由泌尿科医师进行评估，以放置耻骨上管。

下肢。 在门诊治疗的所有烧伤中，脚和腿部烧伤的患者往往最困难。 水肿可以延缓伤口愈合并增加患者的不适。 治疗下肢烧伤创面的关键是鼓励患者进行安眠，并在适当的支持下使用绷带或Tubigrip（ConvaTec，Princeton，NJ）。 尽量减少肢体末端血液的集合，从而减少水肿。 此外，患者越早能够行动，一旦伤口愈合，他们越早就能够恢复正常水平的活动。 虽然没有行走，腿部抬高也可以有助于尽量减少水肿。

如果腿部或脚部烧伤需要切除和移植，则需要考虑术后物理治疗计划。 腿部和脚部的小烧伤可以用油腻的纱布移植并穿上，然后用Unna靴子覆盖。 Unna靴子支持和固定移植物，并允许及早动员。 这是成人和儿童的优质敷料。 Unen靴子敷料的不良候选人。 需要在膝盖上方和下方移植的患者应在术后安装膝盖固定器，以保持膝盖伸展。

门诊烧伤处理

大多数烧伤患者在门诊烧伤诊所将有一些护理方面。 同样，在这种情况下的多学科方法对于门诊烧伤伤口管理的成功至关重要。 有经验的护士，身体和职业治疗师以及心理学家都在病人管理中发挥重要作用，即使在门诊病人。 问题的范围，功能的优化以及重新融入社会的心理方面都必须在门诊诊所处理。 此外，还需要解决与工作有关的问题，包括确定适当的工作时间和工作的潜在需要。

还有其他一些与门诊护理相关的其他问题。 新近愈合的烧伤伤口和供体部位很容易发生起泡和破裂。 新上皮缺乏与底层伤口床的连接，这将防止剪切。 这些关键的基底膜结构重建通常需要6个月至1年的时间。 水泡应用无菌针减压，上皮层可以放置在适当的位置，该区域应用带状物覆盖。 应指示患者在移除前浸泡助剂以防止粘合剂受到进一步的伤害。

化学损伤

传统上，化学损伤已被归类为酸烧伤或碱（碱）烧伤。 化学损伤的严重程度取决于试剂的组成，试剂的浓度和与试剂接触的持续时间。 一般来说，碱性烧伤比酸烧伤引起更严重的伤害，因为碱性物质引起液化坏死，这使得碱渗透得更深，延长伤害区域。 化学损伤也根据其组织破坏的机制进行分类：还原，氧化，腐蚀剂，原生质的毒素，vesi-cants和干燥剂。

管理化学伤害的第一步是去除刺激剂。已经被污染的衣服，包括鞋子被移除。受影响的皮肤区域大量灌水。可以通过检查皮肤pH值来验证充分的灌溉。化学粉末烧伤是水刺激的一个例外，因为水可以激活化学品。应先将粉尘粉碎，然后进行灌溉。不要尝试刺激剂的中和，因为这将产生放热反应，这会在化学伤害之上加重热损伤。有时，被烧的个体可能不知道他们正在工作的代理，因此可能需要联系植物管理者或怀疑刺激者的制造商。如果发生眼睛损伤，眼睛也应相互灌溉。洗眼站应位于使用化学品的大多数工作场所。重要的是眼睛被迫开放以允许充分灌溉。应咨询眼科医师协助治疗这些病人。

某些化学试剂具有特殊的处理。氢氟酸（HF）需要特别提及。 HF在玻璃和硅片行业以及许多工业清洁解决方案中被广泛使用。 HF读取可渗透皮肤，继续伤害组织，直到其接触到钙源（可能是骨骼）。鉴于氟离子螯合钙的能力，即使是轻度HF烧伤的患者也有发生低钙血症的风险，这可能严重到足以产生心脏的作用。其实HF烧伤超过10％可能是致命的。使用钙是最有效的治疗剂。如果患者治疗速度足够快，即在HF穿透皮肤之前，可以局部施用葡萄糖酸钙凝胶。葡萄糖酸钙直接注入烧伤区长期以来被提倡;然而，这可能不能有效地中和HF并且可能引起皮肤坏死。因此，如果进行多次灌注和局部用钙处理无效，则需要用动脉内输注葡萄糖酸钙治疗患者。疼痛减退是有效治疗的标志。患有广泛HF烧伤的患者和肯定是动脉内输注的患者需要密切监测，并应频繁进行血清钙检查。

儿童或成年人可能会发生化学毒性物质的摄入作为自杀手势或尝试的一部分。 再次，灌注稀释刺激剂的原理是实践的。 这些伤害通常由胃肠病学家，肺科专家或一般外科医生或与之联合治疗。 应进行喉镜检查和内镜检查以帮助确定受伤程度。 肠外喂养超出受伤区通常是必要的。

电损伤

电损伤是潜在的破坏性伤害，导致对皮肤以及包括神经，肌腱和骨骼在内的其他组织的损伤。 电灼伤可能有几种形式，包括电流本身的伤害，闪电烧伤，火焰烧伤，接触灼伤或其组合。

传统上，电伤已被分为低电压（小于1000V）和高电压（大于1000V）。 两者之间的考虑和管理问题往往不同。 在受到电击伤后，重要的是遵循ATLS协议并评估患者的呼吸道，呼吸和循环。 一旦稳定下来，重要的是确定伤害情况，受伤电流的电压，现场是否有意识丧失，其他相关的伤害（即从樱桃拣选篮落下），以及是否有心脏或呼吸停止现场。

急诊室的评估包括进行全身体检，其中计算TBSA（如果有火焰燃烧），确定受伤四肢的神经血管状态。 此外，所有维持电气伤害的病人都应在急诊室内进行心电图检查。

用低压电损伤患者无意识丧失，无心律失常可以出院回家的患者。唯一的例外是一个口腔烧伤咬电线的孩子。这些患者需要入院监测唇动脉出血。

高压损伤患者的管理受到伤害程度，皮肤灼伤和肌红蛋白尿的存在的影响。 电烧伤患者本身没有液体管理配方。 如果有广泛的皮肤烧伤，则应用Parkland配方，滴定注体给药以达到30cc / h的尿量。 如果存在肌红蛋白尿，应将静脉注射流感滴定至100cc / h的目标尿量，直到尿液清除。 连续尿肌红蛋白检查通常是不必要的，因为根据茶色尿液的存在开始治疗，应继续进行，直到尿液清除。 如果肌红蛋白尿继续存在，尽管液体复苏，然后甘露醇可以被施用。 为了防止肾小管中的肌红蛋白沉淀，电性损伤后也提倡尿液的碱化。

持续高压伤害的患者应在入院后的前24小时置于心脏监护仪上。 无论在入院时是否存在心律失常，都是传统的做法。 没有数据证实高压电压的日常监测，这是一个可能会随时间而变化的做法。

早期管理电伤害应集中在筋膜切开术或隔室释放的需要上。进行外周神经血管检查以监测隔室综合征的征兆。一些患者会出现上肢和紧缩的前臂隔层，这些患者将立即进行筋膜切开术和腕管释放（图15.10）。否则，进行性感觉和运动损失以及增加的室压力是需要筋膜切开术的指标。许多外科医生认为所有患者应立即进行神经减压和坏死组织清创手术。一方面，腕管释放和筋膜切开术是相对简单的操作，如果病人甚至获得少量的益处，那么手术是值得的。然而，程序的风险，特别是如果不是必要的话，可能是重大的。正中神经和前臂肌肉组织的暴露增加组织消融和坏死的风险。

在术前确定谁将从减压手术中获益是很困难的。 减少的感觉和运动功能可能代表从直接受损到神经的神经缺损。 曼恩等人探讨了立即减压高压伤害的问题。 他们得出结论，选择一组患者需要立即减压手臂或手或两者以预防加压伤害。 这组患者的临床适应症包括进行性运动和感觉检查，严重的疼痛和动脉多普勒信号的丧失以及由于持续的肌无力而不能充分复苏的患者。 患有固定的神经功能缺损的患者通常不会从减压中受益。


图 15.10.  这名患者遭受高压电伤，并出现了一个收缩的手腕和紧紧的前臂分离。 他被紧急送到手术室进行前臂筋膜切开术和腕管释放。

组织清创术的理想时机也是有争议的。 确定肌肉坏死的理想时间通常是损伤后3至5天。 因此，早期清创可能不够，因为不可逆的受伤组织可能没有划定。 3至5天，所有不健康的组织都可以清除，此时可以实现确切的伤口闭合。 在广泛的肢体损伤的情况下，可能需要自由组织移植以提供伤口覆盖或保留肢体长度以实现最佳假体装配。 在这些情况下，可以在伤口清创术后的第二次手术中进行确切的伤口闭合，以便进行适当的规划和患者咨询。

电烧伤有几个长期的后遗症，患者和医生应该注意。 包括外周和中枢神经系统疾病在内的神经系统缺陷可以在电击伤后数周至数月发展。 因此，所有持续高压电气伤员的病人，应在入院时和出院前进行彻底的神经病学评估。 白内障也可能在电伤后发生。 精确的机制尚不清楚，但所有患者应在高压电器损伤后进行基线眼科检查。 受伤肢体也可能出现并发症，包括异位骨化（HO），神经瘤，幻肢疼痛以及残肢破裂，如果患者已进行截肢。

冷伤

暴露于寒冷（和潮湿）条件极端会导致细胞损伤和死亡。细胞死亡和组织坏死发生在细胞内的冰晶形成和细胞外空间以及微血管血栓形成。在冷暴露期间发生冰晶形成的细胞损伤，而当受影响的肢体被重新加热时，认为微血管血栓形成在再灌注期间发生。类似于烧伤，霜冻伤害根据受伤深度进行分类。轻度霜冻咬伤，也称为霜冻，类似于浅表性烧伤，伴有红斑，疼痛和水肿。二度霜冻疙瘩是由起泡和部分厚度的皮肤损伤引起的。发生皮肤全层坏死时发生三度霜冻，当发生全层皮肤坏死以及下层肌肉和/或骨骼坏死时发生四度霜冻。同样重要的是要注意，受伤后几周，不可能确定组织损伤的全深度。

管理霜冻的第一步是清除所有潮湿的衣服，手套，袜子和鞋子。 然后将患者包裹在温暖的毯子里。 霜冻也可以与低温相关联。 在这些情况下，必须小心重新整理身体。 在极度低温（小于32°C）的情况下，可以使用温暖的静脉内液体，用温溶液膀胱灌洗，放置可以施用温暖液体的腹膜导管和胸管，从而达到升温，甚至如果可用，体外循环。 霜冻四肢应在40°C的水中迅速恢复。 通常，重温可以在20到30分钟内完成。 还描述了非甾体抗炎药物和钙通道阻滞剂的辅助使用。

在确定哪些区域需要清创时需要耐心。 有一句古老的格言，指出“1月冻伤，7月截肢”。虽然这可能是夸张的，允许组织完全划定的概念是至关重要的，因为难以确定哪一种组织可能在伤后即刻生存。 在等待期间发生软组织感染时，必须进行早期清创和截肢。

皮肤更换

早期切除和皮肤移植已成为烧伤创面手术治疗的标准。然而，在大量烧伤的情况下，烧伤的表面积可能会超过可用的供体部位。在这些情况下，烧伤伤口被切除并覆盖生物敷料，直到完全覆盖自体移植物才能发生。这些广泛烧伤的病例已经证明需要更换人体皮肤。过去二十年的努力集中在临时的，理想的永久性替代人类皮肤的发展。虽然没有可用的替代表皮和德米勒的永久产品，但是在过去十年中引入了许多产品来处理皮肤的一部分。目前，最常用的产品是Integra（Integra Life Sciences，Plainsboro，NJ）。 Integra是双层结构;较深的层由牛胶原和硫酸软骨素组成，外层是作为临时表皮替代物的硅胶膜。 Integra置于新切除的伤口床上并固定到位。硅胶层保持在适当位置，直到皮肤组分血管化，通常为2至3周。然后将患者带回手术室，取出硅胶，顶部放置薄（0.006“）自体移植物。 完整的内皮层可作为病人伤口床组织向内生长的支架（图15.11）。 Integra已成功应用于广泛烧伤的治疗，包括面部烧伤以及儿童灼伤。

烧伤晚期影响

增生性瘢痕

肥厚性瘢痕是烧伤最令人沮丧的结果之一（第16章）。肥大性瘢痕不仅不好看，而且疼痛和瘙痒。肥大性瘢痕可能发生在移植伤口和未愈合的伤口，需要超过2到3周才能愈合。患有猪皮肤的患者倾向于发展肥大性瘢痕形成的风险较高。增生性瘢痕形成的生物学和分子学基础尚不清楚，因此，我们预防肥大性瘢痕形成的能力有限（第二章）。然而，存在几种预防或减少肥大性瘢痕形成的策略。压力服装通常用于已经嫁接或需要超过3周时间愈合的区域。没有研究清楚地表明，防止增生性瘢痕形成，但服装的弹性支撑可以帮助悸动和瘙痒症状。硅胶同样被用于治疗和预防肥大性瘢痕形成。关于硅胶的工作原理和原因，有几个理论，但是再一次，没有被广泛接受的解释。也已经使用类固醇注射剂来最小化与肥厚性瘢痕形成相关的症状。

Marjolin溃疡

Marjolin溃疡是烧伤创伤最长久的长期并发症之一。 Marjolin溃疡是愈合的烧伤创面的恶性变性，损伤后可能发生数十年。 这些肿瘤通常发生在没有皮肤移植并且通常具有侵蚀性的区域中。


图 15.11.  烧伤创面覆盖的综合利用。A.全厚度烧伤前切除术。B.筋膜切除烧伤创面，留下一个可行的，血管化的伤口床。C.在与硅橡胶左的应用。两周后，硅橡胶被去除和厚皮片放置。

在以前治愈的烧伤伤口中存在溃疡，应引起恶性肿瘤的怀疑，并进行活检和适当的评估。

异位骨化

异位骨化（HO）是由钙沉积在软组织周围的关节造成的。 这些钙块阻断了正常的关节功能。 HO最常见的是影响肘关节和肩关节发生1〜3个月的损伤。 发生HO的患者会增加疼痛，减少受影响的关节的运动范围。 放射照片显示软组织中的钙。 已经有几种医疗描述; 然而，很少有证据是有效的。 手术治疗涉及直接切除异位骨，一旦完成伤口覆盖，通常最好切除。

烧伤重建

烧伤创伤的二次重建是重建外科医生面临的最大挑战之一（第16章）。 早期烧伤切除术的实践显著改善了烧伤的结果。 然而，仍然需要进行重组。

虽然烧伤后形式和功能的缺陷常常很清楚，但烧伤重建在其他重建手术领域通常不会遇到许多障碍。 通常有一个广泛的损伤区域，具有异常的，疤痕的组织，不适合轻易的重新排列。 此外，通常存在组合不足，组织缺乏，缩短的疼痛性瘢痕以及可能在功能上以及美容衰弱的颜料的差异的组合。 此外，患者缺乏动力可能会限制他或她完全参与重建计划的能力，特别是当难以达到病人所认为的“正常”时。

一般来说，二次重建被推迟到移植和瘢痕成熟完成，物理治疗的最大益处已经实现。 可能的是，当疤痕完全成熟时，结果可能比通过重建程序获得的结果更好。 此外，出院后的时间应足以使患者开始重新融入社会。 但是，有例外。 导致角膜暴露的眼睑挛缩应及早纠正，以防止永久性视力问题。 同样，明显阻碍治疗进展的四肢的瘢痕性疾病可以早于1年来解决，以最大限度地提高患者的功能最终增益。

有效的重建计划需要患者，他或她的支持系统的参与，以及烧伤团队的成员，包括治疗师和心理学家。 在程序的顺序和时间方面对重建计划的认同和协议对于任何重建努力的成功至关重要。 外科医生必须始终了解患者的优先事项，选择手术时应尽可能与这些优先事项保持一致。 在制定重建计划时，也应考虑在一个环境中执行多个程序的能力。 重建患者通常想要迷你操作室旅行和住院人数，因为这些往往会干扰他或她既定的日常生活。 但是不应该执行冲突的程序。 此外，捐助地点需要仔细配给。

充分的病人教育至关重要。 患者必须对重建中可以实现的内容有一个现实的期望，包括对限制的理解。 有关程序的决定应经过一系列详细的讨论，而不是一次简单的诊所访问。

制定手术计划的第一个关键步骤是诊断问题。 例如，确定组织缺陷，缩短疤痕和轮廓问题将有助于确定哪个重建程序是最佳的。 同样重要的是要强调，重建手术可以改善疤痕的外观，但不会清除所有的疤痕。 组织扩张器在软组织重建的各个方面非常有用，包括治疗烧伤性脱发。 考虑患者遵守组织扩张的能力，特别是临床诊所访问的必要性是至关重要的

结论

尽管在过去一个世纪的烧伤保健方面取得了一切进展，但前景令人兴奋，烧伤护理的核心仍然是烧伤团队。 随着烧伤护理的各个方面日益复杂，随着专业知识领域日益增长，专家团队的重要性将成为成功护理的重要组成部分。 最可靠的是，整形外科医生将永远是该团队的重要组成部分。