肝硬化脾功能亢进腹腔镜脾切除术后胰瘘 - 纤维蛋白胶和聚乙醇酸对术后并发症的预防作用

本研究旨在确定纤维蛋白胶和聚乙醇酸(PGA)在因肝硬化患者脾性脾切除术后对胰腺瘘(PF)的预防作用。

这项前瞻性研究共纳入五十名患者。二十例患者采用纤维蛋白片（纤维蛋白片组）行腹腔镜脾切除术。通过体外压力试验模型评价各处理的封闭能力。根据体外实验结果，27例患者接受纤维蛋白胶和PGA毡（纤维蛋白组PGA）预防。主要终点是PF的发生率。

更明显的 (5, 22%) 在纤维蛋白片组患者中，纤维蛋白组出现的PF高于PGA组 (0%, P 5 .037)。

纤维蛋白胶和PGA的新应用是预防腹腔镜脾切除术后发展的有效预防措施。

胰瘘是腹腔镜脾切除术后少见的并发症。血液病患者脾切除术后PF的患病率为4.5%至16%。脾功能亢进是门静脉高压继发的脾脏体积增大，这是由于术后收缩受限和肝门可视化造成的手术难度增加。脾功能亢进是一种危险的PF，出血和囊破裂。

腹腔镜脾切除已经成为在良性血液学疾病中去除脾脏的标准。最近，在诱导戊型肝炎干扰素加利巴韦林治疗丙型肝炎感染之前和肝硬化患者接受肝细胞癌治疗之前，已经进行脾切除术来改善肝硬化患者的血小板减少症。腹腔镜手术和手术的最新进展已经显示腹腔镜脾切除术是一种安全有效的治疗方法，即使在肝硬化患者中也有过度脾功能亢进。虽然脾切除术对具有脾功能亢进的肝硬化患者的重要性越来越高，脾切除术的适应症仍然存在争议。这个争议的原因之一是，肝硬化患者脾切除术后并发症并不罕见，可能在脾功能亢进患者中致命。使用胰腺瘘国际研究组（ISGPF）评估PF的肝硬化患者腹腔镜脾切除术后胰腺并发症报道不多。因此，认识PF的真实发生率，腹腔镜脾切除术后PF的有效治疗是重要的。本研究旨在确定腹腔镜脾切除术后由于肝硬化引起的脾功能亢进症患者的PF发生率，并确定预防PF发展的有效预防措施。

方法：

组合纤维蛋白胶和聚乙醇酸毡的密封效果

对每一种处理方法的密封性进行了体外压力试验模型的评价。如图1所示，一个22毫米直径的钢瓶上覆盖着11到20周的日本白兔子的皮肤。皮肤上有5个19-g直径的针孔。每一次治疗都修复了针孔。瓶子的内部是加压的，通过一个连接的压力，里面充满了生理盐水。通过一个相互连接的压力计(pg208-102ghs，日本东京的Nidec Copal电子公司)来测量压力的压力。根据日本政府动物保护和管理法律，所有动物都得到了人道关怀。

比较封闭效果的应用方法
然后与以下两种应用方法进行了比较。方法1是一种新发明的多糖酸(PGA)的方法


图 1. 用于密封试验的实验设备。该设备包括一个直径22毫米的钢瓶，上面覆盖着兔皮。瓶中有5个19-g直径的针孔，一个膨胀装置，一个相互连接的压力计，用来测量爆裂的压力。

纤维蛋白原和喷雾纤维蛋白。 将PGA毡（3×3cm，Neoveil; Gunze Ltd.，Kyoto，Japan）放置在组织上，将一半体积的纤维蛋白原（Bolheal; Chemo-Sero Therapeutic Research Institute，熊本，日本）滴在毛毡上。 最后，将剩余的纤维蛋白原和凝血酶同时喷洒到组织上。 纤维蛋白原和凝血酶的总量分别为0.1mL / cm2和0.05mL / cm2。 在方法2中，将纤维蛋白胶原片（TachoSil; Tissue Sealing Sheet，CSL Behring，Tokyo，Japan）应用于3×3cm的区域。

对2009年4月至2014年3月间在国立医院组织九州医疗中心和九州大学医院进行腹腔镜脾切除术的连续50例连续性高血压患者（29男21女）进行了前瞻性评估。患者的平均年龄为55.1±12.5岁（范围为40〜77岁）。病因为丙型肝炎病毒相关性肝硬化（5 533例），乙型肝炎病毒相关性肝硬化（n = 5），酒精性肝硬化（n = 5），以及未知来源的肝硬化（n = 5）。腹腔镜脾切除术的适应症包括由于血小板减少症引起的聚乙二醇化 - 干扰素治疗加利巴韦林的诱导或继续困难（n = 51），由于血小板减少症引起的肝细胞癌的治疗困难（n = 12）血小板减少的趋势（n = 5 7）。转诊开放手术的患者，进行急诊手术的患者以及进行非急性腹腔镜脾切除术的患者均被排除在本研究之外。

在2009年4月至2010年8月期间，连续23例患者接受腹腔镜脾切除术，采用纤维蛋白胶原片（纤维蛋白片组）。 在第二期（2010年9月至2014年3月）期间，27名接受腹腔镜脾切除术的纤维蛋白胶和PGA毡（PGA与纤维蛋白组）进行腹腔镜脾切除术。 所有外科医生在参加本研究之前已经进行了超过10例腹腔镜脾切除术。

腹腔镜脾切除术与密封系统：

采用以下腹腔镜脾切除标准化程序。对每个患者进行术前计算的断层扫查，以评估脾脏体积并确定侧支血管的位置和程度。通过计算机断层扫描体积测量，测量1,000mL或更大的脾脏的患者以及通过手动腹腔镜手术（HALS）治疗大的全侧支血管的存在。患者被置于半侧位置，左侧肋骨以60°的角度升高。将一个12毫米的腹腔镜套管针穿过脐部的切口插入，这是通过最小的开放性剖腹手术制成的。使用高流量电吹风器产生CO2气腹，通过套管针引入具有30度前斜角的腹腔镜。然后在视觉控制下将另外三只套管插入上腹部区域，肋下线的中间锁骨线和左侧腹部。 HALS的手口通过上腹部的7厘米中线切口插入。使用LigaSure血管密封系统（Covidien Japan，Tokyo，Japan），电烙器和/或超声波腹腔镜 - 凝结剪切机将脾附件分开。用内窥镜线性血管吻合器横断脾门状蒂。 2009年4月至2010年8月，连续23例患者在胰腺周围存在缝线和解剖区域，覆盖有纤维蛋白胶原片（纤维蛋白片组）。 2010年9月至2014年3月，连续27例患者在胰腺周围存在缝线和解剖区域，纤维蛋白胶和PGA毡（PGA与纤维蛋白组）覆盖。最初，一些PGA感觉到，这是25×25毫米的大小，用纤维蛋白原滴下，用于覆盖胰腺周围的缝线和解剖区域。然后将纤维蛋白原和凝血酶同时喷在PGA毡上。将切除的脾脏放入塑料袋中，分离并提取。然后将封闭的抽吸排水管（Blake Silicone Drain，19 Fr .; John-son＆Johnson Medical，Tokyo，Japan）放置在左膈肌空间上。对于本研究，我们在腹腔镜脾切除术后第3天测量了膈下引流液中淀粉酶的浓度。当排液量小于10毫升或液体中淀粉酶浓度低于正常血清限值的3倍时，排出管。 PF根据ISGPF定义被访问。脾脏重量基于感染脾脏的重量。

统计分析：

用参数数据的Student t检验，非参数数据的Mann-Whitney U检验和分类数据的卡方检验来比较患者的特征。 小于0.05的P值被认为具有统计学意义。 所有值表示为中值/范围或平均值6标准偏差。

结果

通过压力试验模型的评估比较密封效果

我们使用压力测试模型通过评估PGA毡与纤维蛋白和纤维蛋白胶原片之间的破裂压力来评估密封效果（图1）。 2组中爆破压力的比较（方法1和2）如图1所示。 2.方法1的爆破压力为297.8 6 166.5 mm Hg，方法2中爆破压为87.5 6 16.5 mm Hg。方法1（纤维蛋白PGA）的密封效果为方法2（纤维蛋白片）的3.4倍。 方法1（纤维蛋白PGA）的破裂压力显示出明显高于方法2（纤维蛋白片; P，.05）的密封效果。


图 2. 比较各种生物材料的爆破压力。 方法1涉及使用聚乙醇酸毡与下降的纤维蛋白原和喷射纤维蛋白。 方法2涉及使用纤维蛋白胶原片。 方法1的爆破压力明显高于方法2 * P，.05（每组n 5 10）。

肝硬化腹腔镜脾切除术后PF患病率及危险因素

在23例肝功能亢进的肝硬化患者中，接受纤维蛋白胶原片方法的5例（22％）患者腹腔镜脾切除术后发生PF（A级和B级）（表1）。 一名患者在B级患有PF。三名发生术后出血的患者在腹腔镜脾切除术后需要输血。

表 1. 比较腹腔镜脾切除术后患者有无PF患者的临床特征。 单因素分析显示，各组患者的特征，包括肝功能，手术时间，脾脏重量均无显着性差异（表1）。 两组之间手术时间，失血量和吻合器数量差异无统计学意义，并采用标准化方法对所有患者进行腹腔镜脾切除术。

肝硬化腹腔镜脾切除术后纤维蛋白胶和聚乙醇酸感觉对胰瘘的影响

在第一时期，肝硬化患者接受了纤维蛋白胶原片法腹腔镜脾切除术后，PF的患病率较高。我们认为，严密密封缝合线上的覆盖区域和胰腺周围的解剖区域很重要。根据压力测试模型的发现，在第二期（2010年9月至2014年3月）期间，连续27例脾功能亢进患者接受腹腔镜脾切除术，预防性治疗纤维蛋白胶和PGA毡（图3）。表2显示了用纤维蛋白胶和PGA毛毡进行腹腔镜手术切除术或无预防性治疗的肝硬化患者的临床特征比较。两组之间性别、年龄、肝功能、术前血小板计数、脾脏重量差异无统计学意义。然而，经腹腔镜手术切除后，没有（0％）接受纤维蛋白胶和PGA感染的预防性治疗的患者有PF。没有采用这种新方法接受预防性治疗的患者在腹腔镜脾切除术后出现术后出血（表3）。

注释

本研究首次通过腹腔镜脾切除术后由于肝硬化患者脾功能亢进症患者的ISGPF标准评估PF的发生率。 我们的研究表明，在肝硬化患者腹腔镜脾切除术后，PF并不是罕见的并发症。 术后PF是潜在的危及生命的并发症。 由于腹腔镜手术切除后PF的发生率高达22％，迫切需要有效预防PF。 我们无法确定腹腔镜后PF的预测因素

表 1. 使用纤维蛋白片进行腹腔镜脾切除术后肝硬化患者与无PF患者的临床特征比较


BMI 5体重指数; HALS 5手辅助腹腔镜手术; HBV 5型乙型肝炎病毒; HCC 5肝细胞癌; HCV 5丙型肝炎病毒; IFN 5干扰素; PF 5胰瘘。


图 3. 腹腔镜脾切除术中的腹腔镜图像用密封系统。 （A）将纤维蛋白原下降的聚乙醇酸放在缝合线上。 箭头表示吻合钉线。 （B）胰腺周围的缝线和解剖区域被纤维蛋白胶和聚乙醇酸毡覆盖。

脾切除患者临床特征。需要仔细切开胰腺脾门以避免胰腺损伤。由于门静脉高压伴有脾肿大，肝硬化患者脾切除术的技术困难。虽然使用内窥镜线性血管吻合器避免了在脾门中进行解剖的需要，从而减少无意的血管损伤，但可能导致胰尾的损伤。我们检查了适当的化学密封剂作为脾门的缝合线的增强方法。在胰腺，肝，肺，脊柱和心脏手术中广泛报道了PGA毡和纤维蛋白胶对组织修复的功效。这种组合的高密封效应被认为是由于纤维蛋白胶和PGA毡之间的相互作用，以及在摩擦和喷涂液体之后纤维蛋白胶的密封增强。在腹腔镜手术中，由于出血的风险，在缝合区域上摩擦和腹膜后解剖区域很困难。我们使用各种人造材料和纤维蛋白胶来评估密封程序，而不用摩擦法离体。达到了密封压力

表 2. 进行腹腔镜脾切除术与纤维蛋白片的肝硬化患者的临床特征比较，以及接受PGA毡和纤维蛋白血症的脾切除术


BMI 5体重指数; HALS 5手辅助腹腔镜手术; HBV 5型乙型肝炎病毒; HCC 5肝细胞癌; HCV 5丙型肝炎病毒; IFN 5干扰素; PGA 5聚乙醇酸。

表 3.腹腔镜脾切除术后并发症

通过我们新设计的使用纤维蛋白胶与PGA毡的方法显着高。这种高密封效应被认为是由于PGA毡和纤维蛋白胶之间的相互作用，以及通过滴落和喷雾增强纤维蛋白胶的密封效果。纤维蛋白胶的功效根据与其一起使用的生物材料的物理或化学性质而大不相同。 PGA毡是由超薄材料制成的无缝结构，用于加强缝合线。 PGA毛毡可以通过毛细作用吸收毛纤维中的纤维蛋白胶，这增强了粘合剂界面处的机械粘合和纤维蛋白胶的功效。新开发的密封程序，PGA毡和纤维蛋白胶离体，显示出高密封效果和良好的临床结果。 5名（22％）使用纤维蛋白片的患者出现PF。在临床介绍使用PGA毡和纤维蛋白胶的新方法后，没有经历任何PF的情况。这种新开发的密封程序清楚地显示了PF的有效预防。将本研究局限于腹腔镜脾切除术。一些报告评估了PGA毛毡与纤维蛋白密封剂在胰腺手术后减少术后PF的功效。这种策略还应该在更常见的情况下进行研究，其中观察术后PF，如远端胰腺切除术。

除了减少PF的发生，还没有观察到需要输血或再手术的手术后出血。 这一发现表明，这种密封技术不仅减少了PF，而且防止了术后出血。

纤维蛋白组PGA的手术时间短于纤维蛋白片组（表2）。具有纤维蛋白组的PGA倾向于由HALS治疗，因为存在大的脾周侧支血管或脾肿大。相关科研人员认为，这就是为什么在纤维蛋白组的PGA中手术时间短于纤维蛋白片组的原因。为了减少外科医生的学习曲线的影响，所有的外科医生在参加本研究之前已经进行了超过10例腹腔镜脾切除术。相关科研人员得出的结果仍应谨慎解释，因为数据可能会因为程序的改进而受到偏见。虽然目前的前瞻性研究具有纤维蛋白片组和纤维蛋白组PGA未被随机分配的潜在局限性，并且它们对应于2个不同的时间段，但两组之间的患者特征和手术安全性没有显着性差异（表2）。随机研究将避免与本研究中使用历史控制组相关的潜在限制。

通过使用喷雾装置，纤维蛋白密封剂的密封性能显著提高。 在腹腔镜手术中通过喷雾装置应用纤维蛋白密封剂时，外科医生需要注意腹内压力。 为了防止并发症，如空气栓塞和肺气肿，喷雾应在低压下进行，套管针上的阀打开。 我们在所有腹腔镜手术期间控制10 mm Hg或更少的腹压，包括带有喷雾装置的腹压。 在本研究中，没有观察到空气栓塞或皮下肺气肿的病例。 PGA毡具有无生物材料的优点，因为PGA毡是人造的。 然而，纤维蛋白胶来自血液，因此具有污染的风险。 虽然几种人造粘合剂正在开发中，但是这些材料都不能在临床环境中使用。

综上所述，肝硬化患者腹腔镜脾切除术后脾功能亢进发生率并不低。 本研究首次表明，腹腔镜脾切除术与科研人员发现新的密封系统，纤维蛋白胶和PGA毡相结合，减少术后PF。 应进一步进行多中心随机研究，以克服我们关于使用纤维蛋白胶和PGA毡预防脾切除术后PF发展的建议的统计限制。