开放和腹腔镜主动脉手术在匹配队列中使用倾向得分匹配的结果

这种倾向得分匹配的队列表明，即使在训练有素的腹腔镜手术组中，腹腔镜手术增加了主动脉手术过程中观察到的不良事件的风险。 这种阴性结果与大多数观察性研究报告的结果形成对比，可能是因为倾向得分避免了以前在这个问题上发表的研究的异质性，并限制了混杂和选择偏倚。

目标/背景:
比较腹腔镜主动脉手术的术后和中期结果与经腹腔镜主动脉手术训练的外科手术组进行的常规主动脉手术。方法：2006年1月至2011年12月期间进行前瞻性研究，228例连续主动脉旁路手术患者腹主动脉瘤（n = 139）或闭塞性主动脉髂动脉疾病（n = 89）。在145例患者中进行常规开放性主动脉手术，83例患者进行全腹腔镜修复。复合主要终点测量将以下不良事件（AE）组合在一起：（1）与手术相关的死亡人数<30天或以上; （2）手术后出血需要再次手术; （3）心肌梗死30天; （4）中风30天; （5）术后呼吸衰竭需要重新插管或辅助通气4天; （6）主动脉假体感染; （7）主动脉假体闭塞; （8）与主动脉手术相关的任何再手术。为了减少归因于不存在随机化的偏倚，两个手术组通过倾向评分进行匹配，使得能够分析具有相同手术前特征的50对患者。在术后30天发生AE的单因素分析之后进行多因素逻辑的回归分析。使用KaplaneMeier方法计算随访期间的AE率，并使用Cox模型分析不同共变量的作用。

结果:
根据倾向评分调整的组的单变量分析显示，腹腔镜修复与术后前30天的AE风险显著相关（p = 0.03）。 符号逻辑的回归分析显示腹腔镜主动脉技术（OR = 4.50，P = 0.01）和冠状动脉疾病（OR 4.67; P = 0.02）与术后AE发生率独立相关。 使用Cox模型分析随访期间AE的发生。 腹腔镜主动脉手术（风险比[HR] 4.40; p = .002）和冠状动脉疾病（HR 2.70，p = .02）只有两个变量与随访期间发生AE独立相关。 少数患者包括阻止了关于动脉瘤和闭塞性主动脉疾病的单独分析。

结论:
这项研究表明，即使是训练有素的手术组，腹腔镜手术也增加了主动脉手术过程中观察到的AE风险。


图 1. 患者呈右侧卧位，用于全腹腔镜腹膜后腹膜前腹主动脉方法。 注意。 1=主操作员，2 =第一助手，3 =第二助手。

介绍
全腹腔镜主动脉手术旨在实现与常规主动脉手术相似的结果，同时避免与剖腹手术相关的生理压力。欧洲和加拿大一直处于腹腔镜主动脉手术的前沿，其可行性早在1993年被Dion等人证明，随后由Coggia等人证实。自那以来，已经出版了许多回顾性研究，但与血管内主动脉技术不同，主动脉腹腔镜检查未能发展。鉴于能够进行腹腔镜主动脉修复的血管外科医生的稀缺性以及用于治疗腹主动脉瘤（AAA）和主动脉髂骨闭塞的血管内手术的最新进展，在这些类型的适应症中，一些作者已经对腹腔镜检查的位置进行了质疑。然而，由于目前血管内治疗的局限性，20~40％的主动脉病患者目前通过开放性修复治疗。在这些患者中，对于血管内治疗是禁忌的，腹腔镜修复被认为是比开放性主动脉手术侵入性较小的替代方法，减少手术后并发症和长期停留。进行这项研究以确定腹腔镜主动脉手术的结果，并通过剖腹术与开放性主动脉手术进行比较。

材料和方法
这项前瞻性研究的实施之前有一个为期3年的训练期，在2006年出版的95位患有主动脉疾病的患者中，通过腹腔镜手术进行了手术。

腹腔镜主动脉手术技术
所有的主动脉干预都是通过腹腔镜检查的方法来完成的，这种方法要么是前肾的腹膜后腹膜(n-67%)要么是后肾(n-18%)。腹腔镜主动脉技术在其他地方也有详细的描述。


图 2. 结肠后肾前性主动脉的方法。患者在右侧卧位。小肠是向右倾斜的结肠系膜转移。这种方法清除足够的空间接近肾下腹主动脉。

总之，在诱导全身麻醉之后，使用左侧翼下方的充气支撑板将患者置于半右侧卧位。 然后将桌子以45°的角度向右转（图1）。 右侧卧位倾斜小肠，从而清除主动脉手术所需的手术空间（图2）。 对肾下主动脉的腹腔镜手术开始于左结肠分离到左中肠结合。 然后在主动脉的前方直到肾动脉和下髂总动脉进行解剖。

在主动脉-双股动脉旁路手术中，股动脉的方法是按照传统方式进行的。聚酯主动脉假体由套管针之一引入。 在肝素注射后，主动脉夹紧通过套管针引入腹腔镜夹具。 主动脉端对端或端对侧吻合是用聚丙烯3.0缝合线进行的，该缝合线在一端用支架支撑。 然后将假体的四肢穿过隧道并以标准方式进行股骨吻合。

在主动脉瘤的情况下，用腹腔镜夹钳夹住两只髂动脉，打开动脉瘤，将主动脉血栓从囊中取出并从腹部抽出，而且在打开动脉瘤囊之前，腰动脉的背出血控制通过夹子或通过插入动脉瘤囊内的普罗伦4/0缝线。

常规主动脉手术技术
传统的主动脉手术是通过中线或腹膜后剖腹手术进行的。11例中剖腹剖腹剖腹术在91例患者和腹膜后剖腹手术中使用，其中包括13例肥胖患者，32例有近腹主动脉瘤，12例前腹膜剖腹手术。


图 3. 流程图详细说明了研究中患者的入院情况，排除了患者和失访的患者。 注意。 AAA&#188;腹主动脉瘤。

患者招募
2006年1月至2011年12月，血管外科医生，血管内科医生和该单位麻醉师讨论了所有具有动脉瘤或闭塞性主动脉病变的患者记录。 对以下危险因素进行了分析：（1）冠心病患者主动心律失常，不稳定或严重心绞痛，失代偿性心力衰竭，功能能力<4代谢等效物和先前心力衰竭或心肌梗死的患者; （2）身体质量指数（kg / m2）30例; （3）慢性肾脏疾病：肾小球滤过率<60 mL / min / 1.73 m2; （4）慢性阻塞性肺疾病患者，1秒内强制呼气量与强迫肺活量<70％，PaO2 <60 mmHg，PaCO2在45 mmHg以内; （5）年龄> 70岁; 糖尿病患者血浆葡萄糖7.0 mmol / L; （6）主动吸烟; （7）和美国麻醉师协会（ASA）III或IV评分的患者。

计算机断层扫描血管造影与三维重建，被用作本系列的常规成像研究。 AAA患者的主动脉病变评估包括动脉瘤的精确测量:
(1). 动脉瘤颈部相对于主动脉轴的长度、形态和角度;
(2). 距离髂动脉瘤下限至髂骨分叉距离（mm），髂内动脉通畅;
(3). 髂外动脉的直径和扭矩。

使用Osirix软件通过参照动脉瘤的中心线来实现测量，避免了视差误差。

患有肾下主动脉颈部15 mm或颈部角度为70°或其动脉瘤参与髂骨分叉的患者不包括在内镜治疗中，13例患有主动脉夹层危险因素的患者除外。 在这些情况下，除非另有说明，括号内的血管内动脉瘤修复（n = 8），开窗移植物（n = 3）和括号内的烟囱值是百分比。 连续变量报告为平均值±标准偏差。


表 1. 经腹腔镜或腹腔主动脉瘤或主动脉髂部疾病开腹手术修复的患者的基线特征和手术资料。 报告了整个系列和倾向得分匹配组的数据。
BMI =体重指数; COPD =慢性阻塞性肺疾病; CAD =冠状动脉疾病; CKD =慢性肾脏疾病;ASA=美国麻醉学家学会; AAA=腹主动脉瘤。
a.变量包含在逻辑回归模型中以计算倾向得分。
b.慢性肾功能不全：GFR <60 mL / min / 1.73 m2 持续3个月。
c.治疗主动脉病变，动脉瘤（参考）与闭塞性疾病。
d.主动脉夹紧：肾下（参考）与肾上钳位。
e.髂动脉闭塞性病变的跨大西洋跨社会共识（TASC）分类。 百分比仅针对动脉闭塞性疾病患者计算。

使用内移植物（n = 2）。 必须遵守法国卫生当局的建议，当时（2006年&#12316;2011年）是相当严格的。 现在接受更主动脉内皮移植的更自由的使用，但不在2011年之前。

对于患有主动脉髂闭塞病的患者，主动脉和髂骨闭塞和股动脉（CFA）的长度根据“跨大西洋跨社会共识”标准进行分类。

患有主动脉闭塞或弥漫性的髂骨疾病与CFA闭塞相关的患者进行了完整的锻炼并分析了其危险因素。 如果这些风险因素被认为对于任何主动脉手术（开放性修复或腹腔镜检查）来说太高，则使用具有髂内支架和CFA内膜切除术的混合方法（n = 35），并且这些患者被排除在研究之外。 在具有中度手术风险的患者中，选择常规或腹腔镜下主动脉修复术。

对于AAA患者，外科医生和麻醉师小组可能为80岁以上的患者提供血管内技术，手术风险估计为> 5％。 除了以前描述的解剖标准被严格遵守。

摘要对腹内动脉手术的患者进行了常规性和腹腔镜手术的风险信息的研究。

病人的选择被考虑在内，手术团队的技能和偏好也是如此。手术室的组织(职业时间，外科病房护士在腹腔镜技术中训练，在重症监护或复苏病房中进行术后监护的可能性)也被考虑在内，这些不同的因素使得随机研究成为可能。

研究期间，主动脉瓣置换患者423例（图3），212例患者未行血管内治疗，并被排除在研究之外。

在233例患者中，5例失访（2％）。 研究共纳入228例，其中145例采用剖腹手术（109例AAA，36例闭塞性疾病）进行常规手术，其余83例行全腹腔镜主动脉手术（30例AAA，53例为主动脉闭塞性疾病）。

主要终点
复合主要终点组合在一起的以下不良事件（AE）：（1）所有死亡<30天和与主动脉手术相关的晚期死亡; （2）手术后出血需要重新手术; （3）心肌梗死30天; （4）任何中风30天; （5）术后呼吸衰竭需要> 4天辅助通气; （5）主动脉假体感染; （6）主动脉假体闭塞; （7）与主动脉假体或其吻合有关的任何再手术。


表 2. 手术和住院的特点。 报告了整个系列和倾向得分匹配组的数据。
注意。 对于整个系列（n = 228）和倾向得分匹配组（n = 100）提供了分析。 括号内的值除非另有说明。 AAA=腹主动脉瘤; IMA =肠系膜下动脉; ICU=重症监护病房。
a. 连续变量报告为平均值。
b. 连续变量以中位数（四分位数范围）报告。

这些事件中的任何一个足以验证AE复合终点。 所有患者的记录由两名医师分开审查，如果AE不一致，则单位外的医生决定是否将事件分类为不良事件。

统计方法
使用SPSS 23版统计软件（IBM，Armonk，NY，USA）进行统计学分析。 连续变量报告为非正态分布变量的平均值，中位数和四分位数范围。 Pearson的卡方检验，Fisher精确检验和ManneWhitney U检验用于单变量分析。 多因素分析是通过对术后（<30天）AEs的Logistic回归进行的，并且通过Cox模型对因变量（AE）进行检查进行。

倾向得分分析
方法原理非随机研究可能会出现招聘偏倚，这可能通过倾向得分匹配方法来减少。在这项研究中，单变量分析显示两组之间的一些共变量的显著差异（表1）。更具体地说，剖腹手术组患者经常出现主动脉瘤，比腹腔镜手术组患者年龄大，更常见于高血压，更常见于ASA III或IV。倾向分数有助于通过确定具有给定特征的患者将经受精确治疗的概率（在这种情况下为腹腔镜主动脉手术）来限制这种类型的选择偏倚。分数的计算缩小了大量的共变量，从而产生了一个封装不同观察特征的复合变量。其分布提供了评估经腹腔镜治疗和不经腹腔镜治疗的患者之间的可比性的标准。如果两名患者具有相似的倾向得分，则意味着它们共享了大量相似的基线特征。每个受试者（腹腔镜组）与非受试者（剖腹术组）匹配，其得分尽可能匹配。目标是组成两组具有相似特征的患者，并且仅在外科手术技术方面不同。

创建倾向模型
逐步Logistic回归法用于测量腹腔镜组患者的风险。 该模型包括“腹腔镜手术”编码的是/否作为因变量。 单因素分析中与p <.20的临床相关的共变量作为解释变量（表1）。 Hosmere Lemeshow测试用于评估回归模型拟合（Hosmere Lemeshow p.998）。 采用运行特征曲线分析法估计模型曲线下面积，从而预测患者纳入腹腔镜检查或开放性修复组的概率（0.77, 95% confidence interval [CI] 0.70e0.83; p < .0001）。


表 3. 手术后并发症（<30天）发生在腹腔镜主动脉手术后和开放性主动脉手术后。 报告了整个系列和倾向得分匹配组的数据。
注意。 括号内的值除非另有说明。
a. 不良事件&#188;复合终点将术后第30天发生的重大不良事件组合在一起：任何死亡、心肌梗塞、中风、呼吸衰竭、与主动脉手术相关的任何再手术、手术后出血、闭塞或主动脉旁路感染，与主动脉手术相关的任何再手术，包括局部缺血的结肠切除术。
b. 气管内再插管<30天或通气> 4天。

计算的倾向得分导致50对患者一对一匹配; 在每一对中，一名患者被分配到“腹腔镜检查”，另一名患者被分配到“剖腹手术”组，其各自的倾向度分数相同或<.005，被认为可忽略的组之间的差异（表1）。 鉴于该系列的体积小，患者在倾向评分百分位数方面没有分层。

其他的统计计算是经典的。 使用前面提到的单因素方法调整术后AE 30天的风险，并通过逻辑回归进行多变量分析。

在随访期间发生AE的风险（检查变量）使用首先使用KaplaneMeier方法，然后用Cox模型计算多变量分析。 p值<.05被认为具有统计学意义。

所有患者均提供书面知情同意书。 研究方案在ClinicalTrials.gov（NCT02325700）上宣布。

结果
首先，从两组的倾向得分匹配结果中可以看出整体系列的结果。

整体系列
手术后结局。采用开腹经主动脉手术的患者相比，那些采用un-dergone腹腔镜修补术住院一个显著较短时间（中位数 8 天,  四分位差 [IQR] 5~12 天 vs. 11 days, IQR 6~14 天; p < .01）（表2），有明显但不显着较少的呼吸并发症（8.4% vs. 15.9%; p &#188; .11）。

主动脉腹腔镜检查（3.6％）后30天的死亡风险明显高于主动脉手术后剖腹手术（0.7％; p = .14）（表3）。 然而，腹腔镜下主动脉修复与AE风险显著相关（27.7％vs. 5.5％; p <.0001），相应的更高的再手术风险（15.7％vs. 4.1％; p = .002）（表3）。 患有肛门闭塞性疾病（p = 0.052），男性（p = 0.090）和心脏病患者（p = .09）患者AE的发生也更为频密，但差异无统计学意义 统计学意义。

当对整个系列进行逻辑回归时，仅腹腔镜手术作为AE 30天的独立预测因子（优势比[OR] 3.71; 95％CI 1.67e8.24 [p <0.001]; Hosmere Lemeshow 5.38，dl 8 [p = 0.75]）。

在整个系列的随访期间观察到的结果

平均随访时间6年; 在这方面，两个手术组相当。 5年累积生存率为75±10％（剖腹手术组为78±12％，腹腔镜组为69±13％，p = 45）。

当Cox模型中包含检查变量时，腹腔镜修复（风险比[HR] 3.41,95％CI 1.84e6.31; p <0.001）和心脏病（HR 2.06,95％；CI1.17e3.62; p =.01）是AE发生的独立预测因素。

通过倾向评分建模调整组后的分析

手术后结果。 单因素分析结果表明，通过剖腹手术操作的患者经腹膜手术后的动脉夹紧时间明显缩短，即使更经常进行肠系膜下动脉再植入（表2）。 这些差异的持续存在，匹配过程表明两种技术之间的复杂性存在内在差异。


表 4. 手术前30天观察到并发症。 报告倾向得分匹配组的数据。
a. 任何在30天内的任何重新手术，可用于移植物阻塞，移植肢扭结，任何吻合异常。
b. 包括以下任何并发症：心肌梗死、急性冠状动脉综合征、肺栓塞、需要血液透析的急性肾功能不全。
c. 一例死亡在这个组。

匹配后，在腹腔镜主动脉手术（中位数9天[IQR 4~11天]）与开放性主动脉手术10天[IQR 6~14天]相比，住院期间p = .33）在两组之间没有显著性差异，呼吸并发症发生率（8.4％vs. 15.9％; p = .11），气管内再插管或辅助通气支持> 4天（表3）。

在匹配和使用单变量分析后，腹腔镜手术与AE风险显著相关（30.0％vs. 12.0％; p = 0.03），包括更高的但非重要的再次手术风险（16.6％vs. 6.0％; p = 10.10）（表3）。 腹腔镜主动脉手术（6.0％）后30天死亡风险高于主动脉手术（0％），差异无统计学意义（P = 0.08）。

在术后的前30天在两组并发症的细节提供表4。logistic回归分析显示，腹腔镜主动脉技术（或4.50）和冠状动脉疾病（或4.67）在术后期间与AE的发生独立相关（表5）。

随访期间观察到的结果（倾向得分建模）

平均随访时间为6.2年; 在这方面，两个手术组相当。


表 5. 主动脉手术前30 天内术后并发症发生风险Logistic回归分析。 倾向得分匹配组。
注意。 Logistic回归分析显示，在单变量分析中研究的13个变量中，仅腹腔镜主动脉手术与开放性主动脉手术和冠状动脉疾病（CAD）相比无独立相关，与术前30天发生的不良事件无关。 HosmereLemeshow测试的卡方良好度为2.24（p = .97）。 OR =优势比; CI =置信区间。

剖腹术组5年累积生存率为76 17％（78 ±19％），腹腔镜组为72 ±18％（p = .65）。
使用倾向匹配组和单变量分析，KaplaneMeier图显示腹腔镜组中AE的发生率显着高于剖腹术组（p = .002）（图4）。

使用多变量分析，Cox模型显示腹腔镜主动脉手术（HR 4.40,95％CI 1.70~11.38; p = .002）和冠状动脉疾病（HR 2.70,95％CI 1.15~6.34; p=.02）与随访期间晚期AE的发生独立相关（表6）。两组之间的晚期并发症均得到平衡，但手术并发症分别在9和33个月时分别有两例移植物感染的腹腔镜组。在40和41个月时分别进行额外支架治疗的两个吻合口狭窄;并在3,18和31个月分别进行三个移植物闭塞，通过血栓切除术和新的移植物插入治疗。相比之下，通过贴片血管成形术和三个腹壁疝气治疗7个月时，开放性修补与一次股骨吻合有关。腹腔镜主动脉瘤主动脉瘤或主动脉闭塞后出现的少数患者以及AE发生的轻微差异阻止了关于动脉瘤和闭塞性主动脉疾病的单独分析。

讨论
在这项研究中，已经表明，腹腔镜主动脉手术通过剖腹手术需要比主动脉手术显著更高的AE风险。

这些阴性结果与大多数观察性研究中报道的结果形成对照，一般认为腹腔镜主动脉手术可以产生类似于通过剖腹手术实现的结果。然而，在系统评估30系列腹腔镜主动脉手术中，Nio et al。强调了大多数这些研究的局限性：严重的选择偏倚，队列特征的不完全收集，术后时期的随访，与其他系列的频繁比较，以及手术技术的大量异质性将已经接受了总主动脉的患者分组在一起腹腔镜手术和经腹腔镜检查的患者与微型剖腹手术相关，便于夹紧和主动脉吻合。鉴于不同研究的异质性，并不奇怪，主动脉腹腔镜检查结果的整体分析尚未产生。总而言之，这些单中心系列更多的是一些有才华的运营商实现的专业知识的翻译，而不是验证全面的腹腔镜手术，到目前为止，已经相对保密了。

任何新的手术技术都可能导致并发症，只有在旨在限制潜在风险的培训期后才能进行评估。 事实上，花了3年的训练，首先是体外模型，然后在动物体内，最后在最简单的病例出发的患者中，在应用该技术的训练完成之前。 如果作者组没有学习曲线，原因是在之前的前瞻性研究中，主要操作者（J.C.）已经进行了100次全腹腔镜主动脉手术。


图 4. KaplaneMeier绘制了在两个倾向匹配组的随访期间比较复合不良事件（AE）终点中包括的任何并发症的发生情况。 剖腹术组术后1年、3年、5年无任何AE发生率为88%。腹腔镜组的游离AE分别为71%、64%和58%，分别为1年、3年和5年。 对数秩ManteleCox，卡方= 9.31，df = 1，p = .002。


表 6. Cox模型对倾向评分组随访期间不良事件发生的多变量分析。
注意。 在单变量分析中研究的四个协变量中，仅有两个变量，冠状动脉疾病（CAD）和腹腔镜主动脉手术与发生不良事件独立相关。 HR =风险比; CI =置信区间。
a. CAD或糖尿病与无疾病相比。
b. 腹腔镜主动脉手术与开放性主动脉手术相比。

尽管这是长时间的培训期，但未能取得预期成果。 腹腔镜下主动脉手术的问题是它涉及到非常陡峭的学习曲线。虽然内脏外科医生学习腹腔镜手术的技术有一些越来越困难的操作，允许他或她受过充分的训练，但并不是全腹腔镜主动脉手术的情况。事实上，腹腔镜方法不是造成问题的主动脉，而是治疗动脉病变，特别是闭塞和高度钙化的主动脉吻合术，控制腰动脉的动脉瘤的止血和吻合髂动脉。这些可预测的困难引入选择在腹腔镜手术患者中选择的选择偏倚;在整个系列中，与剖腹手术组相比，肾上主动脉夹层病例少，主动脉瘤较少（表2）。腹腔镜主动脉手术固有的上述技术难点通过延长主动脉夹持持续时间和更频繁的严重手术并发症来反映在匹配的系列中。这些发现是技术困难的逻辑结果，对于呼吸道并发症或住院时间长短没有显著增益。应该补充的是，虽然大多数观察到的术后并发症发生在匹配的腹腔镜主动脉组与手术技术有关，但两组之间的医疗并发症平衡（表4）。在腹腔镜主动脉组中，观察到主动脉假体的四个闭塞，三个吻合口出血，两个结肠坏死和一个与延长的主动脉夹紧有关的下肢的横纹肌溶解。这10项技术并发症（20％）造成三名手术后死亡。

认为这些结果对应于接受全腹腔镜主动脉技术的一系列连续患者的再次治疗。 尽管如此，工作的局限性仍然很明显; 它是一个非随机的单中心研究与一个小系列。

摘要自2000年以来，血管外科手术的发展已经彻底改变了外科手术的发展，这是导致病人无法进行大手术的原因之一。这些血管内技术作为通过剖腹手术或腹腔镜下主动脉手术的指征，仅有并列AAA或复杂主动脉闭塞性疾病的患者，这仍然是腹腔镜主动脉手术的挑战。 随机抽取所得少数患者是非常困难的，根据具体情况讨论了腹腔镜组的纳入。

在没有随机化的情况下，为了限制先前描述的混杂和选择偏倚，应用倾向得分方法，这使得两组之间的初始共变量变得相似。 为了进行充分稳健的积极分数研究，Austin的建议之后，根据八个相关协变量生成一个分数（表1）。 也就是说，即使所讨论的方法得到适当实施，也不能声称这项研究已经达到有关在所有测量预后因素方面创造类似群体的随机试验的证据水平。 倾向评分允许考虑到起始时可能存在的初始测量的混杂因素。

尽管有这些限制，本研究得出的负面结果是真正的相关性。 更多地，对所遇到的并发症的详细分析是希望的来源，特别是因为大多数与主动脉吻合术的完成有关。 事实上，正是由于这些困难，许多队伍已经开始全面腹腔镜主动脉手术，已经放弃了。 然而，一些团队最近从事机器人辅助全腹腔镜主动脉旁路手术。 以更高的成本，但是更简单的训练，机器人辅助腹腔镜修复倾向于产生可重复的技术，似乎已经导致令人鼓舞的初步结果：促进主动脉瓣缩小，缩短的夹持持续时间和减少的出血并发症。

然而，即使是机器人辅助也不是显而易见的，相信有一天，腹腔镜主动脉手术可以跟上血管内技术的发展，其中的限制正在逐年被技术创新带走，伴随着分支式内容的出现，活动支架，不断提供更有效的辅助设备。