腹腔镜治疗泌尿生殖道脱垂（中文图文演示）

英文版：腹腔镜治疗泌尿生殖道脱垂（图文演示）

摘要
泌尿生殖器脱垂腹腔镜治疗的描述涉及用于管理生殖器脱垂的外科手术的所有方面。
手术室设置、患者和设备的位置、使用的仪器被彻底描述。 外科手术的技术关键步骤是以一步一步的方式呈现：暴露，解剖，后假体，闭合，岬，膀胱阴道解剖，前网，岬固定，腹膜修复，引流/闭合。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

1. 介绍
泌尿生殖器脱垂是绝经后妇女的常见病理。 其特征在于由盆腔或腹部器官脱垂引起的阴道变形。 这种脱垂是由于对天然腱膜或肌肉支持机制的无力或损伤。

2. 解剖
• 局部解剖学
彻底了解盆腔解剖是必不可少的腹腔镜管理脱垂。这包括:
- 阴道位置与其他盆腔器官的关系;
- 在关系到髂血管蒂及输尿管岬的位置;
- 肛提肌位置。

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1. 直肠（Douglas）袋
将套管针引入腹腔后，切开腹膜的顶端:
- 在后面，在直肠（Douglas）袋的背面解剖直肠阴道空间，并横向暴露提肛肌;
- 前方，在子宫峡部连接处和阴道前穹窿，或相反的情况在子宫切除阴道穹窿，以解剖阴道阴道空间。

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1. 前纵韧带
2. 输尿管
3. 中位前血管
前纵韧带的暴露必须遵循髂骨血管蒂和输尿管的岬角的形貌。 在缝合假体材料时，必须小心不要伤害这些器官。

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1. 直肠
2. 耻骨直肠肌
3. 耻骨尾骨肌
4. 髂骨尾骨肌
了解肛提肌的位置、纤维的位置以及直肠、肛门括约肌复合体和阴道的位置是至关重要的。

3. 适应症
适应症
腹腔镜可以治疗症状性泌尿生殖道脱垂。治疗的目的是控制临床表现，预防并发症的发生。
症状脱垂:
- 骨盆沉重或充满和腰背痛的感觉;
- 外阴开口处肿块的感觉;
- 黏膜糜烂。
脱垂引起的并发症:
- 尿路感染;
- 慢性膀胱滞留;
- 不稳定膀胱;
- 上尿路扩张;
- 肾功能不全。

禁忌症
麻醉:
禁忌症基本上是全身麻醉。
凝血障碍:
凝血研究在操作前必须是正常的。
腹部手术:
它是可以执行的程序，尽管腹腔镜腹部手术。腹腔镜粘连松解术在这些情况下是强制性的。
放射疗法:
盆腔放疗的历史不是禁忌，虽然它使解剖更加困难。

4. 术前的时期

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泌尿生殖器脱垂的诊断纯粹是临床的。 有几种形式，取决于所涉及的器官。 这些不同形式的脱垂很少被分离，但不同程度地结合在一起。
1. 输尿管膨出:
在体格检查上，输尿管和膀胱会改变阴道前壁。
2. 膀胱膨出:
体格检查：膀胱阴道前壁的变形。
3. 脱肛:
在体格检查中，直肠使后阴道壁变形。
4. 子宫疝:
体格检查时，子宫沿着阴道穹窿向下滑动。
5. 阴道脱出:
体格检查时，直肠子宫陷凹变形的阴道穹隆或阴道后壁。

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体检可看到三级脱垂。3级脱垂导致明显的身体不适。1级和2级一般无症状。在进行尿失禁的患者的身体检查时，通常会观察到它们。
1级是阴道内的下降。
2级是宫颈口下降。
3级是外口子宫下降。

• 麻醉后处理
病人的呼吸和心脏条件必须允许全身麻醉。凝血功能必须正常，手术前尿液分析结果为阴性。 患者被告知手术风险和术中转换为开放手术的潜在需要。

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A 休息
B 变形
1. 膀胱膨出
2. 脱肛（直肠向阴道突出）
经常进行尿动力学研究，特别是在并发失禁的情况下。
对于脱垂的形态学探索，MRI比阴道细胞涂片谱更常用。

5. 管理
管理
脱垂的管理应遵循以下原则:
- 重新定位的器官，同时尊重他们的解剖关系;
- 恢复或保留泌尿和肛门控制;
- 性功能维护;
- 良好的长期效果。

脱垂修复
脱垂修复可以通过2种不同的方法进行 (Scali and Blondon, 1974):
- 经腹高位入路;
- 低位经阴道入路。
经腹手术的倡导者已经开发了腹腔镜的方法 (Cosson et al., 2000; Paraiso et al., 1999; Wattiez et al., 2001) 避免腹壁前大切口。

共同的目标
常规和腹腔镜腹腔手术共享下列目标:
- 阴道前壁与膀胱之间、阴道后壁与直肠之间的不可吸收网。这种材料代替了阴道自然支持的弱化手段，防止再次脱垂。
- 牢固的贴上这个网前纵韧带，在岬的水平。无张力附件应重新定位阴道，恢复正常形态。

具体目标
腹腔镜手术的具体目标是:
- 将网格以最小的方式连接到阴道后壁，以避免阴道坏死的风险;
- 用肛提肌上的网状物横向连接直肠和阴道之间的移植物材料。

6. 手术室

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- 全身麻醉;
- 仰卧位;
- 30° 垂头仰卧位;
- 会阴在桌子的边缘，以便带式牵拉器的操作;
- 双腿外展，使会阴可触及，方便腹腔镜单元之间的腿定位;
- 麻醉诱导期间使用预防性抗生素;
- 导尿管。

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1. 主刀医生站在病人的左边。
2. 助手站在病人的右边。
如果需要的话，第二个助手操作丝带拉钩，并且当作为护理护士时，站立在患者的腿部或外科医生的左边。
3. 如果护士充当第二助手，擦洗护士站在医生的左边，仪器桌放在他/她的左边，或病人的腿之间。如果充当第一助手，擦洗护士站在病人右边的外科医生对面，仪器桌放在他或她的右边。
4. 麻醉医生站在病人的头上方。

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操作台必须设计为30°头低脚高位位置。
脱垂修补术联合手术治疗尿失禁。当阴道的方法是必须的，该桌必须配备一个截石位。如果患者的腿部可以容易地连接到可移动的箍筋上而不会污染操作区域，则可以在整个操作过程中保持初始的覆盖。 否则，患者在脱垂修复后重新定位，并重新覆盖。

7. 套管针穿刺

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四孔法通常是必要的。重要的标志如下:
- 脐;
- 耻骨;
- 右髂前上棘;
- 左髂前上棘。

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套管的尺寸和位置如下:
A: 10毫米，脐下位置
B: 5毫米，在脐和耻骨联合之间的中间
C: 5毫米，在左髂窝，2至3厘米内侧至髂前上棘
D: 5毫米，在右髂窝，2至3厘米内侧至髂前上棘

8. 仪器

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腹腔镜手术所需的器械放置在消毒仪器表右侧的助理或左边的擦洗护士，包括以下内容:
1. 两个无创伤抓手（一个平面开窗和一个狭窄的一对）;
2. 平开窗的双极镊子，也可用于抓;
3. 单极弯剪;
4. 腹腔镜持针器;
5. 负压灌洗系统;
6. 导尿管;
7. 特定的带状牵开器 (平，金属，刚性，宽25毫米，长20厘米，一个圆形的阴道顶端和一个三角尖);
8. 非可吸收网，无论是预制和预成型，或以适合;
9. 可吸收0编织缝合线，26毫米针，可吸收缝线重建腹膜;
10. 超声解剖器（可选）。

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该仪器放置在套管如下:
A: 腹腔镜
B: 单极剪刀或超声解剖器或持针器
C: 抓手或双极抓手
D: 抓手或抽吸装置

9. 曝露

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1. 子宫
2. 阴道后壁
3. 直肠子宫陷凹
4. 直肠
乙状结肠在乙状结肠间隐窝水平暴露直肠子宫陷凹。在极少数情况下，它附着在腹壁上。
暴露的岬，有必要将乙状结肠系膜向左转。

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使用尼龙0缝合线将子宫体从前腹壁悬吊通过壁。 这与带状收缩器一起实现了宫骶韧带、直肠子宫陷凹的前表面接触。

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头低脚高位维持肠襻盆腔外。