使用 3D 虚拟现实内镜（3DVE）构建虚拟手术环境现已应用于肝切除。

随着科技的发展，数字化计算机辅助手术规划系统备受青睐，使用 3D 虚拟现实内镜（3DVE）构建虚拟手术环境现已应用于肝切除。准确了解供肝血管的解剖及正确的手术设计是保证肝切除手术成功的关键，3DVE 能够提高复杂肝切除手术的安全性及准确率。

日本昭和大学学者 Aoki 等报告了 12 例采用 3DVE 在腹腔镜或胸腔镜下行肝切除的肝癌病例，选择两例患者作详解，并附配图和视频，希望为其他术者在实际解剖条件下行腔镜肝切除术提供经验。该文发表在 J Am Coll Surg 杂志上。

作者于 2010 年 4 月至 2014 年 3 月间共收治 106 例确诊肝脏恶性肿瘤需行腹腔镜或胸腔镜下肝部分切除术的患者，其中 12 例应用 3D 虚拟手术规划系统。患者平均年龄 61 岁，男 7 例女 5 例，平均肿瘤个数为 1.1，最大肿瘤直径为 22.3 mm。术后病理证实 6 例为肝细胞癌，6 例为结直肠癌肝转移。采用 Synapse Vincent 软件行虚拟手术。

Synapse Vincent 软件可使操作者直观了解肿瘤位置及其与周围血管的关系，设计不同的肝切除线进行虚拟肝脏切除手术，协助外科医师制定出最佳的手术方案，避免术中不必要的出血，提高手术的安全性和精准性。结果示 12 例患者的平均手术时间为 95 min，平均手术范围为 8 mm，平均失血量 44 g，均未术中输血，均未中转开腹，未出现死亡。以下为两例患者的手术操作过程。

病例 1

视频 1：
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患者男性，65 岁，诊断为肝细胞癌，入院行 3DVE 辅助的胸腔镜下肝部分切除术。肿瘤直径约 3 cm，位于 Couinaud 分段第Ⅷ段。根据 3DVE 确定 trocar 孔的最佳位置，可见相关解剖标志及肿瘤血管（图 1）。于第五肋间隙切口内放置 2 个保护器，经 1 孔行 3DVE 辅助下胸腔镜手术，确定肿瘤位置，切除肿瘤和血管（图 2）。总手术时间为 105 min，术后无并发症，7 日后出院。

使用 3D 虚拟现实内镜（3DVE）构建虚拟手术环境现已应用于肝切除。

图 1. 术前经 3DVE 确定 trocar 孔的最佳位置，可见重要解剖标志和肿瘤供应血管

使用 3D 虚拟现实内镜（3DVE）构建虚拟手术环境现已应用于肝切除。

图 2. 每排展示 3DVE 图像（左）和单纯腹腔镜下图像（右）（A）3DVE 辅助确定肿瘤的位置：横隔位于肿瘤上方，需切开膈肌，暴露肝表面（B）胸腔镜操作中，在肝表面行超声检查以确认肿瘤边缘  （C）剥离前，将血管夹置于门静脉入尾状叶（Ⅷ段）的分支处（箭头所示）

病例 2

视频 2：
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患者男性，64 岁，诊断为肝细胞癌，入院行 3DVE 辅助的腹腔镜下肝部分切除术。肿瘤直径约 4.5 cm，位于 Couinaud 分段第Ⅲ段，有慢性乙肝病史（Child-Pugh 分级 3 级）。根据 3DVE 放置 5 mm trocar，辨认门静脉主干分支 P2、P3，作血管分离、钳夹及结扎（图 3）。总手术时间为 90 min，术程平稳，术后 7 日出院。

使用 3D 虚拟现实内镜（3DVE）构建虚拟手术环境现已应用于肝切除。

图 3. 每排展示 3DVE 图像（左）和单纯腹腔镜下图像（右）（A）肿瘤（箭头所指）位于第Ⅲ肝段  （B）剥离前，将血管夹置于肝固有动脉（箭头所指）肝外分支处  （C）确认门静脉左支分支

使用 3D 虚拟现实内镜（3DVE）构建虚拟手术环境现已应用于肝切除。

图 4.（D）血管夹置于门静脉主干分叉处的第二分支 (P2)（箭头所指）（E）血管夹置于门静脉主干分叉处的第三分支（P3）（箭头所示）（F）使用腹腔镜直线切割缝合器横断左肝静脉的部分分支

虚拟肝切除系统可在虚拟空间里直观提供传统二维成像难以显示的信息，并进行虚拟肝切除操作，具有直观性、可修改、可重复的优点，有助于制定最佳方案，成为推动腹腔镜微创外科发展的重要辅助工具。

在病例 1 中，3DVE 帮助术者确认肿瘤的位置和肝横断面的血管；病例 2 中，3DVE 帮助术者选取施行 Glisson 蒂横断式肝切除术的最佳部位。

目前 3DVE 的缺点是不能代表术中实时情况，实际手术中，肝脏会因术者的操作而改变形状，患者的呼吸运动还可造成肝脏位置的不断变化，这些原因都会导致无法将术前影像资料与手术中实时情况进行精准配对。

此外，作者提出需行随机对照试验以比较使用 3DVE 和未使用的手术结果和花费。2012 年起，日本将肝脏手术中使用图像处理软件作手术评估纳入居民医疗保险范围，费用为 200 美元。

目前的 3DVE 技术只能用于协助完成术前成像及模拟肝切除等步骤，尚不能完成对实时手术的导航。因此应建立术中导航系统，将术前计算机规划的数据用于术中实时操作，从而让肝切除术的开展更加安全和标准。