腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠（中文图文）

英文全文：腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠（图文演示）
摘要
腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠的描述涵盖了手术治疗输卵管异位妊娠的手术方法的各个环节。
手术室设置，病人和设备的位置，使用的仪器进行了彻底的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进：曝光，勘探，保守治疗，具体的情况下，腹腔镜输卵管切除术，治疗。
因此，这种操作技术被很好地标准化以用于管理这种状况。

1. 引言
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超声检查的发展，以及准确和快速可用的β-人绒毛膜促性腺激素（b-hCG）水平测量，已经修改了异位妊娠（EP）的诊断和管理。 直到最近认为潜在的威胁生命的手术紧急情况，它现在被较早检测到，通常可以腹腔镜治疗。
EP的管理在腹腔镜手术的历史上是独一无二的：它是第一个腹腔镜手术（Bruhat等人，1980），并且Manhès开发了该技术，是Triton的发明者，第一腹腔镜多功能 仪器。
腹腔镜治疗EP可以是激进的或保守的。
同时，EP的医疗已经变得越来越流行。

2. 解剖 • 局部解剖学                                 登录/注册后可看大图                                 登录/注册后可看大图 输卵管是由4部分组成的: 1. 间隙和壁内交界处 2. 峡部 3. 壶腹 4. 漏斗部 • 血管供应                                 登录/注册后可看大图 1. 内侧输卵管动脉 2. 外侧输卵管动脉 3. 子宫动脉 4. 卵巢动脉 5. 输卵管动脉 子宫管的血管供应依赖于两条动脉: 输卵管内动脉 (子宫动脉的末端分支), 和外侧输卵管动脉（卵巢动脉的末端分支）。 这2个动脉在输卵管动脉的水平上吻合。 • 异位妊娠                                 登录/注册后可看大图 异位妊娠(EP) 通常发生 (99% 例) 在输卵管 (Philippe, 1970). 它可以被发现: 1. 壶腹 (64%); 2. 峡部 (25%); 3. 漏斗部 (9%); 4. 壁内交界处 (2%). 其他部位不常见：卵巢 (0.5%); 子宫颈 (0.4%); 腹部 (0.1%); 内韧带 (0.05%).

3. 适应症

                               
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目前，大多数EP病例可以通过腹腔镜手术治疗。

绝对禁忌证
绝对禁忌症腹腔镜处理如下:
- 破裂EP与大量腹腔积液和血流动力学不稳定性;
- 外科医生缺乏腹腔镜检查经验。

相对禁忌
相对禁忌症如下:
- 盆腔区域的多个以前的手术;
- 未破裂的间质EP;
- 病态肥胖。

4. 根治性治疗/其他 • 保守性手术 EP的保守手术（输卵管造口术）最大限度地保护受影响的输卵管随后的生育能力。 然而，它与EP持续性（5％，Pouly，1991）和复发的风险相关。 决定是否保存输卵管取决于几个因素: - 患者的选择：在不想再怀孕的患者中，EP的合理治疗是输卵管切除术联合或不与对侧输卵管结扎术联合; - 病人以前的病史：EP复发的风险在以前的历史同侧输卵管成形术或以前的EP历史; - 同侧和对侧输卵管的情况。在一个高度受损的病例，输卵管切除术是治疗的选择。 • 评分系统                                 登录/注册后可看大图 pouly等人。(1991) 提出了主要基于患者提供的信息的EP的治疗评分系统。 在没有输卵管或不孕手术史和健康对侧输卵管的患者中，保守治疗后和根治性治疗后的生育率是相似的 (Dubuisson et al.,1996).

5. 术前
术前检查包括:
- 全血细胞计数;
- 血型血清学分型包括Rhesus和Kell phenotypes;
- 搜索免疫系统抗体;
- 凝血后处理;
- b-hCG的定量测定。

病人准备
- 禁食，除非紧急;
- 肠灌肠准备，除非紧急;
- 剃除耻骨上的毛发;
- 术前用药：5毫克咪达唑仑肌注术前一小时。

病人信息
应告知患者:
- 腹腔镜模式;
- 其风险和并发症;
- 中转开腹的风险;
- 输卵管切除术的风险。

6. 手术室设置 • 病人                                 登录/注册后可看大图 - 全身麻醉; - 低截石位; - 30° 体位; - 大腿和腿伸展开，臀部在桌子的远端边缘; - 左臂沿着身体; - 在整个手术中需要插导尿管; - 鼻胃管; - 子宫插管。 • 团队                                 登录/注册后可看大图 1. 外科医生站在病人的左边。 2. 第一个助手站在病人的右边。 3. 第二个助手坐在病人的腿之间。 4. 护士站在外科医生的左边。 • 设备                                 登录/注册后可看大图 1. 第一监视器放置在患者的右脚对面。 它由外科医生和第一助手使用。 2. 第二个监视器是由第二个助手和护士使用。它位于病人的右肩的水平上。

7. 套管针放置
• 套管针放置

                               
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三条套管一般就足够了。
A: 将12mm光学套管针放置在脐水平处。
B 和 C: 两个5 mm外侧手术套管被放置在耻骨上位置3个指腹上方在下上腹部的耻骨联合耻骨上。

• 第四个套管针

                               
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在以下情况下，建议另外使用第四根10至12 mm套管针：EP大直径，活动性出血，大量腹腔积液，困难的手术条件（肥胖）。
然后，套管针定位如下:
- 一个12毫米光纤套管针在肚脐水平;
- 两个5 mm套管在右髂窝和左髂骨水平上2个指腹在髂前上棘内;
- 一个12毫米套管针在三指宽耻骨联合上方。

• 气腹

                               
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气腹针可能会引入在脐水平或在Palmer’s点（3厘米以下在左锁骨中线肋缘）。腹腔内充气与二氧化碳的压力不超过 14 mm Hg。

8. 仪器
• 光学

                               
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该程序可以使用0°或30°腹腔镜进行。

• 操作

                               
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• 牵引器

                               
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子宫插管与非对称抓钳

9. 暴露
• 原则

                               
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腹腔镜在妇科腹腔镜手术中的应用。在仰卧位，腔自然充满了部分小肠和乙状结肠。
较小的骨盆的良好暴露可通过:
- 脚的位置,
- 子宫插管。
警告：子宫插管只应在子宫内怀孕被排除后才能进行。

• 脚的位置

                               
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它导致小肠和乙状结肠环向头部移动，从而暴露骨盆。 其角度不应超过30°。

• 子宫操作
• 原理

                               
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子宫前倾以揭露直肠子宫陷凹。它也移向健侧的异位妊娠，暴露需要治疗的附件。

• 仪器

                               
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插管可能使用不同的仪器进行。
1. 使用Cohen套管，可以进行亚甲蓝试验。 它只插入子宫颈管，不允许适当的移动子宫;
2. 钝刮匙放入宫腔后膨胀，再加上2个Pozzi抓取放在前、后的宫颈唇；
3. 一个不对称的抓手。

• 曝露

                               
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第一助手握着腹腔镜，推动小肠环的头部，并使用平有孔的抓钳维持S形。
第二个助手使子宫逆行并将其推到EP的对侧。